13. NODAĻA: Pacienta kursa vadīšana pēc ECT

13. Pacienta kursa vadīšana pēc ECT

13.1. Turpināšanas terapiju parasti definē kā somatiskas ārstēšanas nodrošināšanu 6 mēnešu laikā pēc tam, remisijas sākums garīgu slimību indeksā (Nacionālais garīgās veselības institūta konsensa attīstības panelis) 1985; Prien & Kupfer 1986; Fava & Kaji 1994). Tomēr indivīdi, kas novirzīti uz ECT, īpaši ir izturīgi pret medikamentiem un indeksa laikā izrāda psihotiskas idejas “slimības epizode, un recidīvu risks saglabājas augsts (50–95%) visu pirmo gadu pēc ECT kursa pabeigšanas (Spiker et al. 1985; Aronsons et al 1987; Sackeim et al 1990a, b, 1993; Stoudemire et al. 1994; Grunhaus et al. 1995). Šī iemesla dēļ turpināšanas intervālu operatīvi definēsim kā 12 mēnešu periodu pēc veiksmīgas ārstēšanas ar ECT.

Neatkarīgi no tā definīcijas ārstēšanas turpināšana mūsdienu psihiatriskajā praksē ir kļuvusi par normu (Amerikas Psihiatru asociācija 1993, 1994, 1997). Pēc indeksa ECT kursa pabeigšanas, cik drīz vien iespējams, jāuzsāk agresīva turpināšanas terapijas programma. Reizēm izņēmumi ir pacienti, kuri nepanes šādu ārstēšanu, un, iespējams, pacienti ar ļoti ilgu remisijas periodu anamnēzē (lai gan pārliecinošu pierādījumu par šo nav.)

13.2. Farmakoterapijas turpināšana. ECT kursu parasti pabeidz 2–4 nedēļu laikā. Tradicionālā prakse, kas daļēji balstīta uz iepriekšējiem pētījumiem (Seager and Bird 1962; Imlah et visi. 1965; Kay et al. 1970) un daļēji balstoties uz klīnisko pieredzi, ir ierosinājusi turpināt ārstēšanu pacientiem ar unipolāru depresiju ar antidepresantiem (un iespējams, antipsihotiski līdzekļi psihotisku simptomu klātbūtnē), pacienti ar bipolāru depresiju ar antidepresantiem un / vai garastāvokļa stabilizatoru medikamenti; pacienti ar māniju ar garastāvokļa stabilizatoru un, iespējams, antipsihotiskiem līdzekļiem, un pacienti ar šizofrēniju, lietojot antipsihotiskos medikamentus (Sackeim 1994). Tomēr daži jaunākie pierādījumi liecina, ka antidepresantu un garastāvokļa stabilizatora kombinācija farmakoterapija varētu uzlabot turpināšanas terapijas efektivitāti pacientiem ar unipolāru depresiju (Sackeim 1994). Var būt arī izdevīgi pārtraukt antidepresantu terapiju ārstēšanas biežumā pacientiem ar bipolāru depresiju (Sachs 1996). Pacientiem ar smagas depresijas epizodēm klīniski tiek saglabātas zāļu devas ārstēšanas turpināšanas laikā Efektīva devas diapazons akūtai ārstēšanai ar pielāgošanu uz augšu vai uz leju atkarībā no reakcijas (Amerikas Psihiatru asociācija 1993). Pacientiem ar bipolāriem traucējumiem vai šizofrēniju tiek izmantota nedaudz mazāk agresīva pieeja (American Psychiatric Association 1994, 1997). Tomēr joprojām tiek vērtēta turpināšanas terapija ar psihotropiem medikamentiem pēc ECT kursa (Sackeim 1994). Īpaši neapmierinoši augsti recidīvu rādītāji, īpaši pacientiem ar psihotisko depresiju un tiem, kuri indeksa epizodes laikā ir izturīgi pret medikamentiem (Sackeim et al. 1990a: Meyers 1992; Šapira et al. 1995; Flint & Rifat 1998), piespiež pašreizējās prakses pārvērtēšanu un ierosina apsvērt jaunas medikamentu stratēģijas vai turpināt ECT.

13.3. ECT turpinājums. Kaut arī dominējošā prakse ir psihotropā turpināšanas terapija, daži pētījumi dokumentē šādas lietošanas efektivitāti pēc ECT kursa. Daži jaunākie pētījumi norāda uz augstu recidīvu līmeni pat pacientiem, kuri ievēro šādus režīmus (Spiker et al. 1985, Aronson et al. 1987; Sackeim et al. 1990, 1993); Stoudemire et al. 1994). Šie augstie recidīvu rādītāji lika dažiem ārstiem ieteikt turpināt ECT atsevišķiem gadījumiem (Decina et al. 1987; Kramers 1987b; Jaffe et al. 1990b; McCall et al. 1992). Jaunākajos pārskatos ir ziņots par pārsteidzoši zemu recidīvu līmeni šādi ārstētiem pacientiem (Monroe 1991; Escande et al. 1992; Jarvis et al. 1992; Stephens et al. 1993; Favia & Kaji 1994; Sackeim 1994; Lapsa 1996; Abrams 1997a; Rabheru & Persad 1997). Turpinājums ECT ir aprakstīts arī kā reāls risinājums mūsdienu pamatnostādnēs ilgstošas ​​depresijas ārstēšanas pacientiem (American Psychiatric Association 1993), bipolāri traucējumi (American Psychiatric Association 1994) un šizofrēnija (American Psychiatric Association 1997).

Jaunākie dati par turpinātu ECT galvenokārt ir sastādīti retrospektīvās sērijās pacientiem ar smagu depresiju (Decina et al. 1987; Loo et al. 1988; Matzen et al. 1988; Clarke et al. 1989; Ezions et al. 1990; Grunhaus et al. 1990; Kramers 1990; Thienhaus et al. 1990; Thornton et al. 1990; Dubins et al. 1992; Puri et al. 1992; Petrides et al. 1994; Vanelle et al. 1994; Swartz et al. 1995; Beale et al. 1996), mānija (Abrams 1990; Kellner et al. 1990; Jaffe et al. 1991; Husains et al. 1993; Vanelle et al. 1994; Godemann & Hellweg 1997), šizofrēnija (Sajatovik & Neltzer 1993; Lohr et al. 1994; Hoflich et al. 1995; Ucok & Ucok 1996; Chanpattaria 1998) un Parkinsona slimība (Zervas & Fink 1991; Frīdmens un Gordons 1992; Žannu 1993; Hoflich et al. 1995; Ārslande et al. 1997; Wengel et al. 1998). Kaut arī dažos no šiem izmeklējumiem ir iekļautas salīdzināšanas grupas, kuras nesaņem turpmāku ECT vai ir salīdzinājušas garīgo veselības resursi pirms un pēc ECT turpināšanas, kontrolēti pētījumi, kas saistīti ar izlases veida piešķiršanu, nav vet pieejams. Tomēr īpaši daudzsološi ir uzskatāmi pierādījumi tam, ka ECT turpināšana ir rentabla, neskatoties uz vienas ārstēšanas izmaksām (Vanelle et al. 1994; Schwartz et al. 1995; Steffens et al. 1995; Bonds et al. 1998). Turklāt NIMH finansēts, perspektīvs vairāku vietņu pētījums, kurā salīdzināts turpinošais ECT ar turpinājumu Pašlaik notiek farmakoterapija ar nortriptilīna un litija kombināciju (Kellners - personīgais komunikācija).

Tā kā ECT turpināšana, šķiet, ir dzīvotspējīgs turpināšanas ārstēšanas veids pacientiem Pēc sekmīga ECT kursa pabeigšanas iestādēm vajadzētu piedāvāt šo ārstēšanas veidu opcija. Pacientiem, kas novirzīti uz turpmāku ECT, jāatbilst šādām indikācijām: 1) slimības vēsture, kas reaģē uz ECT; 2) vai nu pretestība vai neiecietība tikai pret farmakoterapiju, vai arī pacientam ir priekšroka turpināt ECT; 3) pacienta spēja un vēlme saņemt turpmāku ECT, sniegt informāciju piekrišanu un ievēro vispārējo ārstēšanas plānu, ieskaitot iespējamos uzvedības ierobežojumus nepieciešams.

---

Kopš ārstēšanas turpināšanas ECT tiek nozīmēts pacientiem, kuriem ir klīniskā remisija, un tāpēc, ka ilgi tiek izmantoti intervālu intervāli, parasti to ievada ambulatori (skatīt 4.2. sadaļu) 11.1). Īpašais ECT ārstēšanas turpināšanas laiks ir bijis nopietnu diskusiju objekts (Kramer 1987b; Finks 1990; Monroe 1991; Skots et al. 1991; Sackeim 1994; Petrides & Fink 1994: Fink et al. 1996; Abrams 1997; Rabheru & Persad 1997; Petrides 1998), taču trūkst pierādījumu, kas pamatotu jebkuru režīmu. Daudzos gadījumos ārstēšanu sāk katru nedēļu ar intervālu starp ārstēšanu pakāpeniski pagarina līdz mēnesim, atkarībā no pacienta reakcijas. Šāds plāns ir izstrādāts, lai neitralizētu iepriekš atzīto augsto agrīnā recidīva varbūtību. Kopumā, jo lielāka ir agrīna recidīva iespējamība, jo intensīvākam režīmam jābūt. Psihotropo līdzekļu lietošana atkārtotas ECT sērijas laikā joprojām nav atrisināts jautājums (Jarvis et al. 1990; Thornton et al. 1990; Fink et al. 1996; Petrides 1998). Ņemot vērā daudzu šādu gadījumu izturību, daži praktizētāji papildina ECT turpināšanu ar šādiem medikamentus atsevišķos gadījumos, īpaši tajos, kuriem ir ierobežots labums no turpināšanas ECT vienatnē. Turklāt daži praktiķi uzskata, ka gaidāma recidīva simptomu parādīšanās pacientiem, kuri reaģē uz ECT tikai farmakoterapija var būt indikācija īsai ECT terapijas sērijai terapeitisko un profilaktisko mērķu apvienošanai (Grunhaus et al. 1990), lai gan kontrolēti pētījumi vēl nav pieejami, lai pamatotu šo praksi.

Pirms katras ECT ārstēšanas turpināšanas ārstējošajam ārstam 1) jānovērtē klīniskais stāvoklis un pašreizējais stāvoklis zāles) 2) izlemj, vai ārstēšana ir indicēta, un izlemj par nākamās terapijas laiku ārstēšana. Mēneša novērtējumu var izmantot, ja ārstēšanas turpināšana notiek vismaz divreiz mēnesī un pacients ir bijis klīniski stabils vismaz 1 mēnesi. Jebkurā gadījumā kopējais ārstēšanas plāns, ieskaitot ECT lomu, būtu jāatjaunina vismaz reizi ceturksnī. Apzināta piekrišana būtu jāatjauno ne retāk kā reizi sešos mēnešos (sk. 8. nodaļu). Sniegt pastāvīgu riska faktoru novērtējumu, intervālu medicīnisko vēsturi, koncentrējoties uz īpašām sistēmām risks pirms ECT, un dzīvībai svarīgas pazīmes jāveic pirms katras ārstēšanas, turpmāku novērtējumu veicot klīniski norādīts. Daudzos gadījumos šo īso novērtējumu ārstēšanas dienā veic ECT psihiatrs vai anesteziologs. Pilns anestēzijas pirmsoperācijas eksāmens (sk. 6. sadaļu) jāatkārto vismaz ik pēc 6 mēnešiem un laboratorijas testi vismaz reizi gadā. Kaut arī kognitīvā iedarbība, šķiet, ir mazāk smaga, turpinot ECT, nekā ar biežāku ārstēšanu, ko ievada ECT kursa laikā (Ezion et al. 1990; Grunhaus et al. 1990; Theinhaus et al. 1990; Thornton et al. 1990; Barnes et al. 1997), kognitīvās funkcijas uzraudzība jāveic vismaz ik pēc 3 ārstēšanas metodēm. Kā apskatīts 12. nodaļā, tas var ietvert vienkāršu atmiņas funkcijas novērtēšanu pie gultas.

13.4. Turpināšanas psihoterapija. Dažiem pacientiem individuāla vai grupas psihoterapija var būt noderīga, risinot pamatā esošos psihodinamiskos jautājumus, atvieglojot labākus veidus, kā tikt galā ar stresoriem, kuri citādi var izraisīt klīnisku recidīvu, palīdzot pacientam pārkārtot savas sociālās un profesionālās aktivitātes un mudinot atgriezties normālā stāvoklī dzīvi.

Uzturošā terapija. Uzturošā terapija šeit ir empīriski definēta kā psihotropo līdzekļu vai ECT profilaktiska lietošana ilgāk nekā 12 mēnešus pēc remisijas sākuma indeksa epizodē. Uzturošā terapija ir indicēta, ja mēģinājumi pārtraukt terapijas turpināšanu ir saistīti ar simptomu atkārtošanos, kad turpināšanas terapija ir bijusi tikai daļēji veiksmīga vai ja ir spēcīga atkārtotas slimības vēsture (Loo et al. 1990; Thienhaus et al. 1990; Thornton et al. 1990; Vanelle et al. 1994; Stiebel 1995). Specifiskie uzturošās ECT kritēriji atšķirībā no uzturošās psihotropās terapijas ir tie paši, kas aprakstīti iepriekš, lai turpinātu ECT. Uzturēšanas ECT ārstēšanas biežums jāsamazina līdz minimumam, kas ir saderīgs ar ilgstošu remisiju, atkārtoti izvērtējot nepieciešamību pēc ārstēšanas sērijas pagarināšana un atkārtotas informētas piekrišanas procedūras piemērošana, kas tiek turpināta ar iepriekšminētajiem intervāliem ECT.

IETEIKUMI

13.1. Vispārīgi apsvērumi

a) turpināšanas terapija, kas parasti sastāv no psihotropiem medikamentiem vai ECT, ir indicēta praktiski visiem pacientiem. Būtu jādokumentē pamatojums lēmumiem neieteikt terapijas turpināšanu.

b) Turpinošā terapija jāsāk pēc iespējas ātrāk pēc ECT kursa beigām, izņemot gadījumus, kad ECT nelabvēlīgas ietekmes klātbūtne, piemēram, delīrijs, prasa kavēšanos.

c) Ja vien nav vērsta pret nelabvēlīgu iedarbību, terapijas turpināšana jāuztur vismaz 12 mēnešus. Pacientiem ar paaugstinātu atkārtošanās risku vai atlikušo simptomatoloģiju parasti būs nepieciešama ilgstošāka uzturošā terapija.

d) Uzturēšanas terapijas mērķis ir novērst jaunu indeksa traucējumu epizožu atkārtošanos. Parasti to definē kā ārstēšanu, kas ilgst vairāk nekā 12 mēnešus pēc pēdējā ECT kursa pabeigšanas. Uzturošā terapija ir indicēta, ja terapeitiskā atbilde nav bijusi pilnīga, ja ir atkārtojušies klīniskie simptomi vai pazīmes vai ja ir bijuši agrīni recidīvi.

13.2. Farmakoterapijas turpināšana / uzturēšana

Aģenta izvēle būtu jānosaka pēc pamata slimības veida, nelabvēlīgās ietekmes apsvēruma un reakcijas vēstures. Šajā sakarā, kad tas ir klīniski iespējams, praktiķiem jāapsver farmakoloģisko līdzekļu klase, kurai akūtas epizodes ārstēšanas laikā pacients neizrādīja pretestību.

---

13.3. Turpinājums / apkope ECT

13.3.1. Vispārīgi

a) Programmām, kas administrē ECT, vajadzētu būt pieejamai ECT turpināšanai / uzturēšanai.

b) Turpināt / uzturēt ECT var ievadīt gan stacionārā, gan ambulatorā veidā. Pēdējā gadījumā piemēro 11.1. Iedaļā sniegtos ieteikumus.

13.3.2. Indikācijas ECT turpināšanai

a) atkārtotas epizodiskas slimības anamnēzē, kas reaģējusi uz ECT; un

b) vai nu 1) tikai farmakoterapija nav izrādījusies efektīva recidīva novēršanā, vai arī to nevar droši lietot šādam mērķim; vai 2) pacienta izvēle; un

c) pacientam ir patīkami saņemt turpmāku ECT un viņš ar citu palīdzību spēj ievērot ārstēšanas plānu.

13.3.3. Procedūru piegāde

a) Pastāv dažādi formāti turpināšanas ECT nodrošināšanai. Ārstēšanas ilgums katram pacientam ir jāpielāgo individuāli un pēc vajadzības jāpielāgo, ņemot vērā gan labvēlīgo, gan nelabvēlīgo iedarbību.

b) EKL turpināšanas ilgums jāvadās no faktoriem, kas aprakstīti 13.1. Punkta b) un c) apakšpunkts.

13.3.4. Uzturēšanas ECT

a) Uzturēšanas ECT ir norādīts, ja nepieciešama uzturošā terapija (13.1. Iedaļas d) punkts) pastāv pacientiem, kuri jau saņem turpmāku ECT (13.3.2. sadaļa).

b) Uzturošā ECT terapija jāveic ar minimālo biežumu, kas saderīgs ar ilgstošu remisiju.

c) Nepārtrauktā ECT uzturēšanas nepieciešamība jāpārvērtē vismaz reizi trijos mēnešos. Šajā novērtējumā jāietver gan labvēlīgās, gan nelabvēlīgās ietekmes apsvērumi.

13.3.5. Pirms ECT novērtējums turpināšanai / uzturēšanai ECT

Katram objektam, kas izmanto turpināšanas / uzturēšanas ECT, šādos gadījumos būtu jāizstrādā procedūras pirms ECT novērtēšanai. Tiek ieteikti šādi ieteikumi, saprotot, ka ikreiz, kad tas ir klīniski norādīts, jāiekļauj novērtējošo procedūru papildinājumi vai biežums.

a) pirms katras apstrādes:

1) psihiatrijas intervāls (šo novērtējumu var veikt katru mēnesi, ja ārstēšana notiek ar intervālu 2 nedēļas vai mazāk, UN pacients ir bijis klīniski stabils vismaz 1 mēnesi)

2) intervāla slimības vēsture un dzīvībai svarīgās pazīmes (šo izmeklējumu ārstēšanas sesijas laikā var veikt ECT psihiatrs vai anesteziologs), veicot papildu pārbaudi, ja tas ir klīniski norādīts

b) Vispārējā klīniskās ārstēšanas plāna atjaunināšana vismaz reizi trijos mēnešos.

c) Kognitīvās funkcijas novērtējums vismaz ik pēc trim ārstēšanas metodēm.

d) Vismaz reizi sešos mēnešos:

1) piekrišana ECT

anestēzijas pirmsoperācijas pārbaude

e) laboratorijas testi vismaz gadu.

13.4. Turpināšanas / uzturēšanas psihoterapija

Psihoterapija individuāli, grupai vai ģimenei ir noderīga klīniskās vadības plāna sastāvdaļa dažiem pacientiem pēc indeksa ECT kursa.

Nākamais:2. nodaļa: 2.1. - indikācijas ECT lietošanai
~ visi šokēti! ECT raksti
~ depresijas bibliotēkas raksti
~ visi raksti par depresiju