Uztura intervence anoreksijas nervosa, bulimia nervosa un ēšanas traucējumu, kas nav citur norādīti, ārstēšanā (EDNOS)
Kopsavilkums
Vairāk nekā 5 miljoni amerikāņu cieš no ēšanas traucējumiem. Pieciem procentiem sieviešu un 1% vīriešu ir anorexia nervosa, bulimia nervosa vai iedzeršanas ēšanas traucējumi. Tiek lēsts, ka 85% ēšanas traucējumu rodas pusaudža vecuma periodā. Lai gan ēšanas traucējumi ietilpst psihiatrisko diagnožu kategorijā, pastāv virkne uztura un medicīnisku problēmu un jautājumu, kuriem nepieciešama reģistrēta dietologa zināšanas. Ēšanas traucējumu sarežģīto biopsihosociālo aspektu dēļ šo apstākļu optimāls novērtējums un pastāvīga pārvaldība Šķiet, ka tā ir kopā ar starpdisciplināru komandu, kas sastāv no speciālistiem no medicīnas, aprūpes, uztura un garīgās veselības disciplīnām (1). Ēšanas traucējumu ārstēšanā un pārvaldībā nozīmīga loma ir medicīniskās uztura terapijai, ko nodrošina reģistrēts dietologs, kurš apmācīts ēšanas traucējumu jomā. Reģistrētajam dietologam tomēr ir jāsaprot ēšanas traucējumu sarežģītība, piemēram, blakusslimības, medicīniskas un psiholoģiskas komplikācijas un robežu problēmas. Reģistrētam dietologam jāapzinās īpašās ēšanas traucējumu grupas un īpašie apsvērumi, strādājot ar šīm personām.
NOSTĀJAS PAZIŅOJUMS
Amerikas dietologu asociācijas (ADA) nostāja ir tāda, ka izglītība par uzturu un iejaukšanās, ko veic reģistrēts dietologs, ir būtiska sastāvdaļa komandas ārstēšana pacientiem ar anorexia nervosa, bulimia nervosa un ēšanas traucējumiem, kas nav citādi norādīti (EDNOS), novērtēšanas un ārstēšanas laikā visā aprūpi.
IEVADS
Ēšanas traucējumi tiek uzskatīti par psihiskiem traucējumiem, taču diemžēl tie ir ievērojami ar uzturu un ar medicīnu saistītām problēmām, no kurām dažas var būt bīstamas dzīvībai. Parasti ēšanas traucējumus raksturo neparasti ēšanas paradumi un izziņas traucējumi, kas saistīti ar pārtiku un svaru, kas savukārt nelabvēlīgi ietekmē uztura stāvokli, medicīniskas komplikācijas, kā arī pasliktina veselības stāvokli un funkcijas (2,3,4,5,6).
Daudzi autori (7,8,9) ir atzīmējuši, ka anorexia nervosa ir nosakāms visās sociālajās klasēs, liecina ka augstāks sociālekonomiskais statuss nav galvenais anoreksijas un bulīmijas izplatības faktors nervosa. Ēšanas traucējumu pacientiem novēro plašu demogrāfisko datu klāstu. Ēšanas traucējumu galvenā īpašība ir traucēts ķermeņa tēls, kurā cilvēka ķermenis tiek uztverts kā trekns (pat pie normāla vai neliela svara), intensīvas bailes no svara pieauguma un kļūt taukiem, un nerimstoša apsēstība kļūt plānāka (8).
Diagnostikas kritēriji anorexia nervosa, bulimia nervosa un ēšanas traucējumiem, kas nav precizēti citādāk (EDNOS), ir identificēts garīgo traucējumu diagnostikas un statistikas rokasgrāmatas (DSM-IV-TR) (10) ceturtajā izdevumā (sk. Attēls). Šīs klīniskās diagnozes balstās uz psiholoģiskām, uzvedības un fizioloģiskām īpašībām.
Ir svarīgi atzīmēt, ka pacientiem vienlaikus nevar diagnosticēt gan anorexia nervosa (AN), gan bulimia nervosa (BN). Pacienti ar EDNOS neietilpst AN vai BN diagnostikas kritērijā, bet tie ir apmēram 50% no visiem iedzīvotājiem ar ēšanas traucējumiem. Ja to neārstē un uzvedība turpinās, diagnoze var mainīties uz BN vai AN. Iedzeršanas traucējumi patlaban tiek klasificēti EDNOS grupā.
Dzīves laikā indivīds var izpildīt diagnostikas kritērijus vairāk nekā vienam no šiem stāvokļiem, kas liecina par nesakārtotas ēšanas nepārtrauktību. Attieksme un izturēšanās pret pārtiku un svaru ievērojami pārklājas. Neskatoties uz attieksmes un uzvedības līdzībām, katram no šiem traucējumiem ir identificēti atšķirīgi komorbiditātes un riska faktoru modeļi. Tāpēc uztura un medicīniskās komplikācijas un terapija var ievērojami atšķirties (2,3,11).
Ēšanas traucējumu sarežģīto biopsihosociālo aspektu dēļ šķiet, ka ir optimāli novērtēt un nepārtraukti pārvaldīt šos stāvokļus būt starpnozaru komandas vadībā, kurā ir profesionāļi no medicīnas, aprūpes, uztura un garīgās veselības disciplīnām (1). Ārstnieciskā uztura terapija (MNT), ko nodrošina reģistrēts dietologs, kurš ir apmācīts ēšanas traucējumu jomā, ir ēšanas traucējumu ārstēšanas neatņemama sastāvdaļa.
KOMORBĪDA NEGRĪDĪBA UN IZSLĒGŠANAS ĒDINĀŠANA
Pacienti ar ēšanas traucējumiem var ciest no citiem psihiskiem traucējumiem, kā arī ar ēšanas traucējumiem, kas palielina ārstēšanas sarežģītību. Reģistrētiem dietologiem ir jāsaprot šo psihisko traucējumu raksturojums un šo traucējumu ietekme uz ārstēšanas gaitu. Pieredzējis dietologs zina, ka bieži jākontaktējas ar garīgās veselības komandas locekli, lai iegūtu adekvātu izpratni par pacienta pašreizējo stāvokli. Psihiskie traucējumi, ko bieži novēro ēšanas traucējumu populācijā, ietver garastāvokli un nemieru traucējumi (piemēram, depresija, obsesīvi kompulsīvi traucējumi), personības traucējumi un narkomānijas traucējumi (12).
Dažiem pacientiem ēšanas traucējumi var būt ļaunprātīga izmantošana un traumas (13). Reģistrētam dietologam jākonsultējas ar primāro terapeitu par to, kā vislabāk rīkoties, atsaucoties uz pacienta atsaukšanos uz ļaunprātīgu izmantošanu vai disociatīvām epizodēm, kas var rasties konsultāciju par uzturu laikā.
APSTRĀDES KOMANDAS LOMA
Ēšanas traucējumu pacientu aprūpe ir saistīta ar starpnozaru komandas kompetenci un centību (3,12,14). Tā kā tas nepārprotami ir psihisks traucējums ar lielām medicīniskām komplikācijām, psihiatriskā vadība ir tā ārstēšanas pamatā, un tā jāuzsāk visiem pacientiem kombinācijā ar citu ārstēšanu modalitātes. Ārstam, kurš pārzina ēšanas traucējumus, jāveic rūpīgs fiziskais eksāmens. Tas var ietvert pacienta primārās aprūpes sniedzēju, ārstu, kura specializācija ir ēšanas traucējumi, vai psihiatru, kurš rūpējas par pacientu. Jāveic arī zobārsta eksāmens. Medikamentu vadība un medicīniskā uzraudzība ir komandas (-u) ārsta (-u) pienākumi. Par psihoterapiju ir atbildīgs klīniskais ārsts, kurš nodrošina psihoterapiju. Šo uzdevumu var dot sociālajam darbiniekam, psihiatriskās medicīnas māsas speciālistam (progresīvās prakses māsa), psihologam, psihiatram, licencētam profesionālam konsultantam vai maģistra līmeņa konsultantam. Stacionārā un daļējā hospitalizācijas režīmā medmāsas uzrauga pacienta stāvokli un vienlaikus izvada zāles atpūtas terapeiti un ergoterapeiti palīdz pacientam iegūt veselīgu ikdienas dzīves veidu un atpūtu prasmes. Reģistrētais dietologs novērtē pacienta uztura stāvokli, zināšanu bāzi, motivāciju un pašreizējo ēšanas un uzvedības stāvokli, izveido ārstēšanas plāna uztura sadaļu, ievieš ārstēšanas plānu un palīdz pacientam ārstēšanā izvirzīto mērķu sasniegšanā plāns. Ideālā gadījumā dietologam ir nepārtraukts kontakts ar pacientu visā ārstēšanas laikā vai, ja tas tā nav Ja pacientam ir pāreja no stacionārā uz ambulatoro, pacienta nosūtīšana pie cita dietologa iestatīšana.
Ārstnieciskā uztura terapija un psihoterapija ir divas ēšanas traucējumu ārstēšanas neatņemamas sastāvdaļas. Dietologam, kurš strādā ar ēšanas traucējumiem, nepieciešama laba izpratne par personiskajām un profesionālajām robežām. Diemžēl tradicionālajās apmācības programmās to bieži nemāca. Robežu izpratne attiecas uz īpašu uzdevumu un tēmu atpazīšanu un novērtēšanu, par kuriem katrs komandas loceklis ir atbildīgs. Proti, reģistrētā dietologa loma ir pievērsties pārtikas un uztura jautājumiem, kā arī ar tiem saistītajai uzvedībai izdod un palīdz medicīniskās grupas loceklim pārraudzīt laboratorijas vērtības, dzīvībai svarīgās pazīmes un ar to saistītos fiziskos simptomus nepietiekams uzturs. Psihoterapeitiskie jautājumi ir psihoterapeita vai garīgās veselības komandas locekļa uzmanības centrā.
Efektīvai uztura terapijai pacientam ar ēšanas traucējumiem ir vajadzīgas zināšanas par motivējošām intervēšanām un kognitīvās uzvedības terapiju (CBT) (15). Reģistrētā dietologa komunikācijas stils - gan verbāls, gan neverbāls - var būtiski ietekmēt pacienta motivāciju mainīties. Motivējoša intervēšana tika izstrādāta, ņemot vērā ideju, ka indivīda motivācija rodas no starppersonu procesa (16). CBT identificē nepareizas izziņas un ietver izziņas pārstrukturēšanu. Kļūdaini uzskati un domāšanas modeļi tiek apstrīdēti ar precīzāku uztveri un interpretācijas attiecībā uz diētas ievērošanu, uzturu un attiecībām starp badu un fizisko simptomi (2,15).
Transteorētiskais pārmaiņu modelis liek domāt, ka indivīds progresē dažādos mainās un izmanto izziņas un uzvedības procesus, mēģinot mainīt ar veselību saistīto uzvedību (17,18). Posmi ietver iepriekšēju apsvēršanu, kontemplāciju, sagatavošanos, darbību un uzturēšanu. Pacienti ar ēšanas traucējumiem bieži progresē šajos posmos ar biežu paslīdēšanu pa ceļam uz ēšanas traucējumu atjaunošanos. Uztura terapeita loma ir palīdzēt pacientiem virzīties pa nepārtrauktu ceļu, līdz viņi sasniedz uzturēšanas stadiju.
MEDICĪNISKĀS Secības un iejaukšanās traucējumu ēšanas laikā
Uztura faktori un diētas ievērošana var ietekmēt ēšanas traucējumu attīstību un gaitu. Anorexia nervosa patoģenēzē diētas ievērošana vai citas mērķtiecīgas izmaiņas ēdiena izvēlē var ievērojami ietekmēt slimības gaitu. bada fizioloģisko un psiholoģisko seku dēļ, kas turpina slimību un kavē progresu uz atveseļošanos (2,3,6,19,20). Augstāki izplatības rādītāji īpašās grupās, piemēram, sportisti un pacienti ar cukura diabētu (21), atbalsta jēdziens, ka paaugstināts risks rodas apstākļos, kad uztura ierobežošana vai ķermeņa svara kontrole ir ļoti pareiza svarīgums. Tomēr tikai nelielai daļai cilvēku, kas ievēro diētu vai ierobežo uzturu, rodas ēšanas traucējumi. Daudzos gadījumos psiholoģiskajam un kultūras spiedienam, kā arī fiziskam, emocionālajam un sociālajam spiedienam, lai indivīdam attīstītos ēšanas traucējumi, ir jābūt.
ANOREXIA NERVOSA
Medicīniskie simptomi AN diagnozei ir svarīgi, ka pacienti sver mazāk nekā 85% no paredzamā svara. Ir vairāki veidi, kā noteikt 20 gadu vecumu) ĶMI <18,5 tiek uzskatīts par nepietiekamu svaru un ĶMI <17,5 ir diagnosticēts AN (6,22). Pēcmenarchal pusaudžiem un pieaugušajiem standarta formula vidējā ķermeņa svara (ABW) noteikšanai Var izmantot arī augstumu (100 lb par 5 pēdu augstumu plus 5 lb par katru collu, kas augstāka par 5 pēdām sievietēm, un 106 Mārciņas. Par 5 pēdu augstumu plus 6 mārciņas par katru papildu collu). 85% no ABW var diagnosticēt AN (5). Bērniem un jauniem pieaugušajiem līdz 20 gadu vecumam vidējā svara procentus # var aprēķināt, izmantojot CDC pieauguma diagrammas vai CDC ķermeņa masas indeksa diagrammas (23). Tā kā bērni joprojām aug, ĶMI palielinās līdz ar bērnu vecumu, un tāpēc ir jāizmanto ĶMI procentīļi, nevis faktiskie skaitļi. Personām, kuru ĶMI ir mazāks par 10. procentili, tiek uzskatīts par nepietiekamu svaru, un ĶMI, kas mazāki par 5. procentīli, ir pakļauti AN (3,5–7) riskam. Visos gadījumos jāņem vērā pacienta ķermeņa uzbūve, svara vēsture un attīstības pakāpe (pusaudžiem).
Fiziskās anoreksijas simptomi var būt dažādi - no matu veidošanās no lanugo līdz dzīvībai bīstamām sirds aritmijām. Fizikālās īpašības ir sejas un ķermeņa stumbra matus, trauslus un nesaturošus matus, roku un kāju cianozes un sausu ādu. Pie kardiovaskulārām izmaiņām pieder bradikardija (HR <60 sitieni / min), hipotensija (sistoliskā <90 mm HG) un ortostatiskā hipotensija (2,5,6). Daudzi pacienti, kā arī daži veselības aprūpes sniedzēji fizisko sagatavotību un fizisko vingrinājumu režīmu attiecina uz zemu sirdsdarbības ātrumu un zemu asinsspiedienu. Tomēr Nudels (24) parādīja šīs zemākās dzīvības pazīmes, kas faktiski mainīja kardiovaskulāro reakciju uz fizisko aktivitāti pacientiem ar AN. Samazināta sirds masa ir saistīta arī ar pazeminātu asinsspiedienu un pulsa ātrumu (25–30). Sirds un asinsvadu sistēmas komplikācijas ir saistītas ar nāvi AN pacientiem.
Anorexia nervosa var arī ievērojami ietekmēt šo personu kuņģa-zarnu trakta un smadzeņu masu. Pašu izraisīta bada var izraisīt aizkavētu kuņģa iztukšošanos, samazinātu zarnu kustīgumu un smagu aizcietējumu. Ir arī pierādījumi par smadzeņu strukturālām patoloģijām (audu zudumu) ar ilgstošu badu, kas parādās slimības procesa sākumā un var būt ievērojamā apjomā. Lai gan ir skaidrs, ka smadzeņu izmaiņu atgriezeniskums notiek ar svara atjaunošanos, nav skaidrs, vai ir iespējama pilnīga atgriezeniskums. Lai mazinātu iespējamās ilgstošās AN fiziskās komplikācijas, jauniešiem, kuriem attīstās šī slimība (31-34 gadi), ir nepieciešama agrīna atpazīšana un agresīva ārstēšana.
Amenoreja ir AN galvenā iezīme. Amenoreja ir saistīta ar hipotalāma disfunkcijas, svara zuduma, ķermeņa tauku samazināšanās, stresa un pārmērīgas fiziskās slodzes kombināciju. Amenoreju, šķiet, izraisa izmaiņas gonadotropīnu atbrīvojošā hormona regulācijā. AN gadījumā gonadotropīni atjaunojas pirmspubertālā līmenī un sekrēcijas modeļos (4,7,35).
Osteopēnija un osteoporoze, tāpat kā smadzeņu izmaiņas, ir nopietnas un, iespējams, neatgriezeniskas anorexia nervosa medicīniskas komplikācijas. Tas var būt pietiekami nopietns iemesls skriemeļu saspiešanai un stresa lūzumiem (36-37). Pētījuma rezultāti norāda, ka, atjaunojot svaru un atveseļošanās, bet apdraudētais kaulu blīvums ir redzams 11 gadus pēc svara atjaunošanas un atjaunošanas (38,39). Pusaudžiem var būt iespējama lielāka kaulu atjaunošanās. Atšķirībā no citiem apstākļiem, kad zema cirkulējošā estrogēna koncentrācija ir saistīta ar kaulu zudumu (piemēram, perimenopauze), nodrošinot, ka eksogēna estrogēna saglabāšana vai atjaunošana kaulu masā anorexia nervosa pacients (40). Nav novērots, ka tikai kalcija papildināšana (1500 mg / dL) vai kombinācijā ar estrogēnu veicinātu palielinātu kaulu blīvumu (2). Adekvāta kalcija uzņemšana var palīdzēt mazināt kaulu zudumu (6). Ir pierādīts, ka tikai svara atjaunošana palielina kaulu blīvumu.
Pacientiem ar AN laboratoriskās vērtības parasti paliek normālos diapazonos, līdz slimība ir tālu progresējusi, lai gan patiesās laboratoriskās vērtības var maskēt hroniska dehidratācija. Dažas no agrākajām laboratorijas patoloģijām ietver kaulu smadzeņu hipoplāziju, ieskaitot dažādas pakāpes leikopēniju un trombocitopēniju (41–43). Neskatoties uz diētām ar zemu tauku saturu un zemu holesterīna līmeni, pacientiem ar AN bieži ir paaugstināts holesterīna līmenis un patoloģiski lipīdu profili. Iemesli tam ir viegla aknu disfunkcija, samazināta žultsskābes sekrēcija un neparasti ēšanas paradumi (44). Turklāt glikozes līmenim serumā ir tendence būt zema, sekundāra līdz glikoneoģenēzes un glikozes ražošanas prekursoru deficītam (7). Pacientiem ar AN var būt atkārtotas hipoglikēmijas epizodes.
Neskatoties uz uztura neatbilstību, AN reti novēro vitamīnu un minerālvielu trūkumu. Tam par iemeslu ir samazināta vielmaiņas nepieciešamība pēc mikroelementiem kataboliskā stāvoklī. Turklāt daudzi pacienti lieto vitamīnu un minerālvielu piedevas, kas var maskēt patiesos trūkumus. Neskatoties uz zemu dzelzs daudzumu, dzelzs deficīta anēmija ir reti sastopama. Tam par iemeslu var būt samazinātas vajadzības amenorejas dēļ, samazinātas vajadzības kataboliskā stāvoklī un mainīti hidratācijas stāvokļi (20). Ilgstoša nepietiekama uztura dēļ ir zems cinka, B12 vitamīna un folātu līmenis. Jebkurš zems barības vielu līmenis pēc vajadzības jāārstē ar pārtiku un piedevām.
Medicīniskā un uztura vadība
Anorexia nervosa ārstēšana var būt stacionāra vai ambulatoriska atkarībā no traucējumu medicīniskās un uzvedības sastāvdaļu smaguma un hroniskuma. Neviena profesionāla vai profesionāla disciplīna nespēj nodrošināt nepieciešamo plašo medicīnisko, uztura un psihiatrisko aprūpi, kas nepieciešama pacientu atveseļošanai. Šī aprūpe ir jānodrošina profesionāļu komandām, kas regulāri sazinās. Šis komandas darbs ir nepieciešams neatkarīgi no tā, vai persona ārstējas stacionārā vai ambulatorā stāvoklī.
Lai arī svars ir kritisks uzraudzības līdzeklis pacienta progresa noteikšanai, katrai programmai ir jā individualizē savs pacienta svēršanas protokols stacionārā programmā. Protokolā jāiekļauj, kurš svērs, kad svēršana notiks, un tas, vai pacientam ir atļauts zināt viņa svaru. Ambulatorā stāvoklī komandas loceklis, kurš sver pacientu, var atšķirties atkarībā no iestatījuma. Klīnikas modelī medmāsa var nosvērt pacientu kā daļu no viņas pienākumiem, uzņemot dzīvībai svarīgas pazīmes. Pēc tam pacientam ir iespēja apspriest savu reakciju uz svaru, kad to redz reģistrētais dietologs. Sabiedrības ambulatorā modeļa ietvaros uztura sesija ir piemērota vieta pacienta svēršanai, diskusijai par ķermeņa svara reakcijām un skaidrojumiem par svara izmaiņām. Dažos gadījumos, piemēram, pašnāvību izsakot pacientam, svara procedūrai var izmantot alternatīvas. Piemēram, pacients var tikt nosvērts ar muguru līdz skalai un viņam netiek pastāstīts par viņa svaru, garīgo veselības speciālists var veikt svēršanu vai, ja pacients ir medicīniski stabils, var būt šīs vizītes svars izlaists. Šādos gadījumos ir daudz citu instrumentu, kas ļauj uzraudzīt pacienta medicīnisko stāvokli, piemēram, dzīvībai svarīgās pazīmes, emocionālā veselība un laboratoriskie mērījumi.
Ambulatorā
AN ambulatorās ārstēšanas mērķi ir koncentrēties uz uztura rehabilitāciju, svara atjaunošanu, pārtraukšanu svara samazināšanas izturēšanās, ēšanas paradumu uzlabošana un psiholoģisko un emocionālo uzlabošana Valsts. Skaidrs, ka svara atjaunošana vien nenorāda uz atveseļošanos, un svara pieauguma piespiešana bez psiholoģiska atbalsta un konsultācijām ir kontrindicēta. Parasti pacients ir nobijies par svara pieaugumu un, iespējams, cīnās ar badu un mudina to darīt iedzeršana, bet pārtikas produkti, kurus viņš pats atļauj, ir pārāk ierobežoti, lai nodrošinātu pietiekamu enerģijas patēriņu (3,45). Lielākajai daļai pacientu ir noderīgi individuāli norādījumi un ēdienreižu plāns, kas nodrošina ietvaru ēdienreizēm un uzkodām, kā arī ēdiena izvēli (bet ne stingru uzturu). Reģistrēts dietologs nosaka individuālās kaloriju vajadzības un kopā ar pacientu izstrādā uztura plānu, kas ļauj pacientam apmierināt šīs uztura vajadzības. Agrīnā AN ārstēšanā to var izdarīt pakāpeniski, katru dienu palielinot kaloriju daudzumu, lai sasniegtu nepieciešamo kaloriju daudzumu. MNT ir jākoncentrē uz to, lai palīdzētu pacientam izprast uztura vajadzības, kā arī palīdzētu viņiem sākt izdarīt gudru ēdiena izvēli, palielinot uztura daudzveidību un ievērojot atbilstošu uztura paradumus (2). Viens no efektīviem konsultēšanas paņēmieniem ir CBT, kas ietver kļūdainu uzskatu un domāšanas veidu apstrīdēšanu ar precīzāku izpratne un interpretācija attiecībā uz diētu, uzturu un saistību starp badu un fiziskiem simptomiem (15). Daudzos gadījumos ādas kroku uzraudzība var būt noderīga, lai noteiktu svara pieauguma sastāvu, kā arī kas ir noderīgs kā izglītojošs līdzeklis, lai parādītu pacientam jebkura svara pieauguma sastāvu (ķermeņa masas samazināšana pret tauku masa). Ķermeņa tauku procentuālo daudzumu var aprēķināt, ņemot vērā četru ādas kroku mērījumu summu (tricepss, bicepss, subkapsulārā un suprailiacā cista), izmantojot Durnin (46-47) aprēķinus. Šī metode ir apstiprināta pret zemūdens svēršanu pusaudžu meitenēm ar AN (48). Ir pierādīts, ka bioelektriskās pretestības analīze nav uzticama pacientiem ar AN, kas rodas sekundāri pēc izmaiņām intracelulārā un ārpusšūnu šķidruma izmaiņās un hroniskas dehidratācijas (49,50).
Reģistrētam dietologam vajadzēs ieteikt uztura bagātinātājus, lai apmierinātu uztura vajadzības. Daudzos gadījumos reģistrētais dietologs būs komandas loceklis, kurš ieteiks fizisko aktivitāšu līmeni, pamatojoties uz medicīnisko stāvokli, psiholoģisko stāvokli un uztura daudzumu. Lai sasniegtu svara atjaunošanu, fiziskās aktivitātes var būt jāierobežo vai sākotnēji jālikvidē ar kompulsīvo vingrotāju, kuram ir AN. Konsultāciju laikā galvenā uzmanība jāpievērš ziņai, ka vingrinājumi ir aktivitātes, kas tiek veiktas baudas un fiziskās sagatavotības nodrošināšanai, nevis veids, kā tērēt enerģiju un veicināt svara zaudēšanu. Uzraudzīta, maza svara izturības apmācība mazāk kavē kaulu pieaugumu nekā citi aktivitātes veidi, un tā var būt psiholoģiski noderīga pacientiem (7). Uztura terapijai jābūt nepārtrauktai, lai pacients varētu izprast savas uztura vajadzības kā kā arī pielāgot un pielāgot uztura plānu, lai tas atbilstu pacienta medicīniskajam un uztura stāvoklim prasības.
Recepcijas fāzē (īpaši agrīnā atkārtošanas procesā) pacients rūpīgi jānovēro, vai nerodas atkārtojoša sindroma pazīmes (51). Barošanas sindromu raksturo pēkšņa un dažreiz smaga hipofosfatemija, pēkšņi kālija un magnija pilieni, glikozes nepanesamība, hipokaliēmija, kuņģa-zarnu trakta disfunkcija un sirds aritmijas (pagarināts QT intervāls ir ritma traucējumu veicinošs iemesls) (27,52,53). Jāparedz ūdens aizture atkārtošanas laikā un jāapspriež ar pacientu. Jāiesniedz arī norādes par ēdienu izvēli, lai veicinātu normālu zarnu darbību (2,45). Ieteicamais svara pieaugums ir 1 līdz 2 mārciņas nedēļā ambulatoriem un 2 līdz 3 mārciņas stacionāriem. Terapijas sākumā reģistrētam dietologam pacientam būs jāapmeklē bieži. Ja pacients reaģē uz medicīnisko, uztura un psihiatrisko terapiju, uztura apmeklējumi var būt retāki. Barošanas sindromu var novērot gan ambulatorā, gan stacionārā stāvoklī, un pacients ir rūpīgi jānovēro agrīnā atkārtošanas procesa laikā. Tā kā stacionārajās nodaļās tiek sākta agresīvāka un ātra atkārtošanās, šajās nodaļās biežāk tiek novērots atkārtojošais sindroms. (2,45).
Nepacietīgs
Lai gan daudzi pacienti var reaģēt uz ambulatoro terapiju, citi to nedara. Neliels uzturs ir tikai viens indekss; svaru nekad nevajadzētu izmantot kā vienīgo kritēriju uzņemšanai slimnīcā. Lielākā daļa pacientu ar AN ir pietiekami zinoši, lai falsificētu svaru, izmantojot tādas stratēģijas kā pārmērīga ūdens / šķidruma uzņemšana. Ja hospitalizācijas kritērijiem izmanto tikai ķermeņa svaru, uzvedība var izraisīt akūtu hiponatriēmiju vai bīstamu neatzīta svara zuduma pakāpi (5). Jāņem vērā visi uzņemšanas kritēriji. Stacionārā uzņemšanas kritēriji ietver (5,7,53):
Smags nepietiekams uzturs (paredzamais svars <75% no svara / auguma) dehidratācija Elektrolītu traucējumi Sirds ritma traucējumi (ieskaitot ilgstošu QT) Fizioloģiskā nestabilitāte
smaga bradikardija (45 / min) hipotensijas hipotermija (36 ° C) ortostatiskas izmaiņas (pulss un asinsspiediens)
Apturēta izaugsme un attīstība Ambulatorās ārstēšanas neveiksme Akūts ēdiena atteikums Nekontrolējama iedzeršana un attīrīšanās Akūta medicīniska komplikācija nepietiekams uzturs (piemēram, ģībonis, krampji, sirds mazspēja, pankreatīts utt.) Akūtas psihiskas ārkārtas situācijas (piemēram, domas par pašnāvību, akūtas psihozes) Komorbi diagnoze, kas traucē ēšanas traucējumu ārstēšanu (piemēram, smaga depresija, obsesīvi kompulsīvi traucējumi, smaga ģimene disfunkcija).
Stacionārās terapijas mērķi ir tādi paši kā ambulatorajai vadībai; palielinās tikai intensitāte. Ja to atzīst par medicīnisku nestabilitāti, medicīniskais un uztura stabilizācija ir pirmais un vissvarīgākais stacionārās ārstēšanas mērķis. Tas bieži ir nepieciešams, pirms psiholoģiskā terapija var būt optimāli efektīva. Bieži vien stacionārā ārstēšanas pirmais posms tiek veikts medicīnas nodaļā, lai medicīniski stabilizētu pacientu. Pēc medicīniskās stabilizācijas pacientu var pārvietot uz stacionāro psihiatrisko stāvu vai izrakstīt mājās, lai pacients varētu izmēģināt ambulatoro ārstēšanu. Ja pacients ir uzņemts psihiskas nestabilitātes dēļ, bet ir medicīniski stabils, pacients jāuzņem tieši psihiatriskajā telpā vai iestādē (7,54,55).
Reģistrētam dietologam jāvadās pēc uztura plāna. Uztura plānam pēc iespējas ātrāk jāpalīdz pacientam ievērot uzturu, kas ir pietiekams enerģijas patēriņš un uzturvērtība ir sabalansēta. Reģistrētam dietologam jāuzrauga enerģijas patēriņš, kā arī ķermeņa sastāvs, lai nodrošinātu, ka tiek sasniegts atbilstošs svara pieaugums. Tāpat kā ambulatorās terapijas gadījumā, arī MNT jātiecas palīdzēt pacientam izprast uztura vajadzības, kā arī palīdzēt pacientam sākt gudri izvēlēties ēdienu, palielinot uztura daudzveidību un praktizējot atbilstošu uzvedību pārtikā (2). Ļoti retos gadījumos var būt nepieciešama enterāla vai parenterāla barošana. Tomēr šiem pacientiem ir būtisks risks, kas saistīts ar agresīvu uztura atbalstu, ieskaitot hipofosfatemiju, edēmu, sirds mazspēju, krampjus, enterālās formulas aspirāciju un nāvi (2,55). Paļaušanās uz pārtiku (nevis uz enterālo vai parenterālo uzturu) kā galvenā svara atjaunošanas metode ievērojami veicina veiksmīgu ilgtermiņa atveseļošanos. Kopējais mērķis ir palīdzēt pacientam normalizēt ēšanas paradumus un uzzināt, ka uzvedības izmaiņām jāietver plānošana un praktizēšana ar īstu ēdienu.
Daļējas hospitalizācijas
Daļējas hospitalizācijas (dienas ārstēšana) arvien vairāk tiek izmantotas, mēģinot samazināt dažu stacionāru hospitalizāciju ilgumu, kā arī vieglākiem AN gadījumiem hospitalizācijas vietā. Pacienti parasti apmeklē 7 līdz 10 stundas dienā, un viņiem tiek pasniegtas divas ēdienreizes un no 1 līdz 2 uzkodām. Dienas laikā viņi piedalās medicīniskajā un uztura uzraudzībā, konsultācijās par uzturu un psihoterapijā, #both grupā un individuāli. Par vienu ēdienu un visām ieteicamajām uzkodām mājās atbild pats pacients. Personai, kas piedalās daļējā hospitalizācijā, jābūt motivētai piedalīties un spēt patērē mājās pietiekamu uzturvērtību, kā arī ievēro ieteikumus par fiziskām aktivitātēm (11).
Atgūšana
Atgūšana no AN prasa laiku. Pat pēc tam, kad pacients ir medicīniski atveseļojies, viņiem var būt nepieciešams pastāvīgs psiholoģiskais atbalsts, lai noturētu pārmaiņas. Pacientiem ar AN viena no viņu lielākajām bailēm ir sasniegt mazu veselīgu svaru un nespēt pārtraukt svara pieaugumu. Ilgstošā uzraudzībā reģistrētā dietologa loma ir palīdzēt pacientam sasniegt pieņemamu veselīgu svaru un palīdzēt pacientam šo svaru saglabāt laika gaitā. Reģistrētās dietologa konsultācijās galvenā uzmanība jāpievērš tam, lai palīdzētu pacientam ievērot piemērotu, daudzveidīgu uzturu, lai saglabātu svaru un piemērotu ķermeņa sastāvu.
BULIMIA NERVOSA
Bulimia Nervosa (BN) sastopama aptuveni 2–5% iedzīvotāju. Lielākajai daļai pacientu ar BN parasti ir normāls svars vai mēreni liekais svars, un tāpēc tos bieži nevar noteikt tikai pēc izskata. Vidējais BN sākums notiek starp pusaudža vidus un 20. gadu beigas ar ļoti atšķirīgu sociālekonomisko stāvokli. Pirmajā dzīves desmitgadē pilns BN sindroms ir reti sastopams. Biopsihosociāls modelis, šķiet, vislabāk izskaidro BN etioloģiju (55). Indivīdam, kam ir traucējumu risks, var būt bioloģiska neaizsargātība pret depresiju, ko pastiprina haotiskas un konfliktējošas ģimenes un sociālās lomas cerības. Sabiedrības uzsvars uz plānumu bieži palīdz personai noteikt svara zaudēšanu kā risinājumu. Diētas ievērošana noved pie bingēšanas un sākas cikliski traucējumi (56,57). Pastāv šo pacientu apakšgrupa, kurā bingēšana notiek pēc diētas ievērošanas. Šīs grupas ķermeņa masa parasti ir lielāka (58). Pacientam ar BN ēšanas paradumi parasti ir haotiski, kaut arī noteikumi par to, ko vajadzētu ēst, cik daudz un kas ir labs un slikts ēdiens, domāšanas process aizņem lielāko daļu pacienta dienā. Kaut arī patērētā pārtikas daudzums, kas tiek apzīmēts ar iedzeršanu, ir subjektīvs, bulimijas kritēriji nervosa ir nepieciešami citi pasākumi, piemēram, pārāk nekontrolējama izturēšanās sajūta iedzeršanas laikā (sk Attēls).
Kaut arī šo traucējumu diagnostikas kritēriji ir vērsti uz iedzeršanu / attīrīšanos, lielākoties cilvēks ar BN ierobežo savu uzturu. Uztura ierobežojums var būt fizioloģisks vai psiholoģisks izraisītājs turpmākai iedzeršanai. Arī noteikumu pārkāpšanas trauma, ēdot kaut ko citu, nevis to, kas bija paredzēts, vai vairāk, nekā bija paredzēts, var izraisīt pašsagraujošu iedzeršanas ēšanas izturēšanos. Jebkura subjektīva vai objektīva kuņģa pilnuma sajūta var izraisīt cilvēka šķīstīšanos. Parastās attīrīšanas metodes sastāv no pašinducētas vemšanas ar ipecac sīrupa lietošanu vai nelietošanu, caurejas līdzekļu lietošanu, diurētisku līdzekļu lietošanu un pārmērīgu fizisko slodzi. Pēc attīrīšanas pacients var sajust sākotnēju atvieglojumu; tomēr tam bieži seko vaina un kauns. Normālas ēšanas atsākšana parasti izraisa kuņģa un zarnu trakta sūdzības, piemēram, vēdera uzpūšanos, aizcietējumus un vēdera uzpūšanos. Šis fiziskais diskomforts, kā arī vaina no bingēšanas bieži izraisa ciklisku modeli, kad pacients mēģina atgriezties uz ceļa, atkal ierobežojot. Lai arī galvenā uzmanība tiek pievērsta pārtikai, iedzeršana / attīrīšanās uzvedība bieži ir līdzeklis, lai cilvēks regulētu un pārvaldītu emocijas un ārstētu psiholoģiskas sāpes (59).
Medicīniskie simptomi
Sākotnējā novērtējumā ir svarīgi novērtēt un novērtēt medicīniskos stāvokļus, kuriem var būt loma attīrīšanās uzvedībā. Tādi apstākļi kā barības vada refluksa slimība (GERD) un helicobacter pylori var pastiprināt sāpes un nepieciešamību pacientam vemt. Iejaukšanās šiem stāvokļiem var palīdzēt samazināt vemšanu un ļaut koncentrēties uz BN ārstēšanu. Uztura anomālijas pacientiem ar BN ir atkarīgas no ierobežojuma daudzuma epizožu laikā, kas nav iedzeršana. Ir svarīgi atzīmēt, ka attīrīšanās uzvedība pilnībā neliedz patērēt kalorijas no iedzeršanas; vidējā 1200 kaloriju aizture notiek no dažāda lieluma un satura bugiem (60,61).
Muskuļu vājumu, nogurumu, sirds aritmijas, dehidratāciju un elektrolītu līdzsvara traucējumus var izraisīt attīrīšanās, īpaši sevis izraisīta vemšana un caurejas līdzeklis caurejas dēļ. Bieži tiek novērota hipokaliēmija un hipohlorēmiska alkaloze, kā arī kuņģa un zarnu trakta problēmas, kas saistītas ar kuņģi un barības vadu. Zobu erozija no paša izraisītas vemšanas var būt diezgan nopietna. Lai arī caurejas līdzekļus lieto kaloriju attīrīšanai, tie ir diezgan neefektīvi. Ir pierādīts, ka hroniska ipecac lietošana izraisa skeleta miopātiju, elektrokardiogrāfiskas izmaiņas un kardiomiopātiju ar sekojošu sastrēguma sirds mazspēju, aritmiju un pēkšņu nāvi (2).
Bulimia Nervosa medicīniskā un uztura pārvaldība Tāpat kā AN, aprūpei ir būtiska starpnozaru komandas vadība. Lielākā daļa pacientu ar BN tiek ārstēti ambulatorā vai daļējā stacionārā. Indikācijas stacionārai hospitalizācijai ietver smagus invaliditātes simptomus, kas nereaģē uz ambulatoro ārstēšanu, vai papildu medicīniskas problēmas, piemēram, nekontrolēta vemšana, izteikta caurejas līdzekļu lietošana abstinences laikā, vielmaiņas traucējumi vai dzīvībai svarīgu pazīmju izmaiņas, domas par pašnāvību vai smaga, vienlaicīga narkotiku lietošana (12).
Reģistrētā dietologa galvenā loma ir palīdzēt izstrādāt ēšanas plānu, lai palīdzētu normalizēt ēšanu pacientam ar BN. Reģistrēts dietologs palīdz pacientu medicīniskajā vadībā, kontrolējot elektrolītu, dzīvībai svarīgo pazīmju, svaru un uzrauga uzņemšanu un uzvedību, kas dažreiz ļauj veikt profilaktiskas iejaukšanās pirms bioķīmiskā indeksa mainīt. Lielākajai daļai pacientu ar BN ārstēšanas sākumā ir vēlama svara zaudēšana. Nav neparasti dzirdēt pacientus sakām, ka viņi vēlas sveikt, bet viņi arī vēlas zaudēt mārciņu skaitu, kas, viņuprāt, pārsniedz to, kas viņiem jāsver. Ir svarīgi paziņot pacientam, ka tas nav saderīgs ar uzturu un vienlaikus atgūties no ēšanas traucējumiem. Viņiem jāsaprot, ka intervences galvenais mērķis ir ēšanas paradumu normalizēšana. Jebkurš svara samazinājums, kas tiek panākts, rodas normalizēta ēšanas plāna un bingēšanas novēršanas rezultātā. Lai palīdzētu pacientiem apkarot mītus par pārtiku, bieži ir vajadzīgas īpašas zināšanas par uzturu. Reģistrētais dietologs ir unikāli kvalificēts, lai sniegtu zinātnisku izglītību par uzturu (62). Ņemot vērā to, ka ir tik daudz iedomu diētu un kļūdainu uztura, nav neparasti, ka citus ārstniecības grupas dalībniekus sajauc nepareizi uztura jautājumi. Kad vien iespējams, ārstēšanas grupai tiek ieteikts sniegt oficiālas vai neformālas pamata izglītības apmācības par uzturu.
307,1 anoreksija nervosa
Diagnostikas kritēriji 307.1 Anorexia Nervosa
A. Atteikums uzturēt ķermeņa svaru vismaz līdz normālam svaram atbilstoši vecumam un augumam (piemēram, svara zudums, kura dēļ ķermeņa svars tiek uzturēts mazāks par 85% no paredzētā; vai neveiksmes gaidāmajā svara pieaugumā augšanas periodā, kā rezultātā ķermeņa svars ir mazāks par 85% no paredzamā).
B. Intensīvas bailes no svara vai svara zaudēšanas, kaut arī ir mazsvarīgas.
C. Traucējumi ķermeņa svara vai formas izpausmēs, ķermeņa svara vai formas nepamatota ietekme uz pašnovērtējumu vai pašreizējā mazā ķermeņa svara nopietnības noliegšana.
D. Sievietēm pēcmenopauzes periodā amenoreja, t.i., vismaz trīs secīgu menstruālo ciklu neesamība. (Sievietei tiek uzskatīta amenoreja, ja viņas mēnešreizes rodas tikai pēc hormonu, piemēram, estrogēna, ievadīšanas.)
Norādiet veidu:
Ierobežojošais tips: pašreizējās Anorexia Nervosa epizodes laikā persona nav regulāri iesaistījusies iedzeršanā vai attīrīšanā (t.i., nav izraisījusi paša izraisītu vemšanu vai caurejas līdzekļu, diurētisko līdzekļu vai ienaidnieku nepareizu lietošanu)
Iedzeršanas / attīrīšanas veids: pašreizējās Anorexia Nervosa epizodes laikā persona regulāri ir iesaistījusies iedzeršanā vai attīrīšanā (t.i., ir izraisījusi paša izraisītu vemšanu vai caurejas līdzekļu, diurētisko līdzekļu vai ienaidnieku nepareizu lietošanu)
307.51 Bulīmija Nervosa
Diagnostikas kritēriji 307,51 Bulimia Nervosa A. Atkārtotas iedzeršanas ēšanas epizodes. Pārmērīgas ēšanas epizodi raksturo abas šīs pazīmes:
1. ēdot noteiktu pārtikas daudzumu noteiktā laika posmā (piemēram, 2 stundu laikā) noteikti lielāks nekā vairums cilvēku ēdtu līdzīgā laika posmā un līdzīgā laikā apstākļi
2. sajūta, ka epizodes laikā netiek kontrolēta ēšana (piemēram, sajūta, ka nevar pārtraukt ēst vai kontrolēt, ko un cik daudz ēd)
B. Atkārtota neatbilstoša kompensējoša rīcība, lai novērstu svara pieaugumu, piemēram, paša izraisīta vemšana; caurejas līdzekļu, diurētisko līdzekļu, pretapaugļošanās līdzekļu vai citu medikamentu nepareiza lietošana; badošanās; vai pārmērīga fiziskā slodze.
C. Gan iedzeršana, gan neatbilstoša kompensējoša izturēšanās notiek vidēji vismaz divas reizes nedēļā trīs mēnešus.
D. Pašnovērtējumu nepamatoti ietekmē ķermeņa forma un svars.
E. Traucējumu deva rodas ne tikai Anorexia Nervosa epizožu laikā.
Norādiet veidu:
Attīrīšanas tips: pašreizējās Bulimia Nervosa epizodes laikā persona regulāri ir iesaistījusies paša izraisītā vemšanā vai caurejas līdzekļu, diurētisko līdzekļu vai pretapaugļošanās līdzekļu nepareizā lietošanā.
Nepietiekams tips: pašreizējās Bulimia Nervosa epizodes laikā persona ir izmantojusi citu neatbilstošu kompensējošu izturēšanos, piemēram, badošanos vai pārmērīga fiziskā slodze, bet tā nav regulāri iesaistījusies paša izraisītā vemšanā vai caurejas līdzekļu, diurētisko līdzekļu vai pretapaugļošanās līdzekļu nepareizā lietošanā.
307.50 Ēšanas traucējumi, kas nav citur norādīti
Ēšanas traucējumu kategorija, kas nav noteikta citādāk, ir paredzēta ēšanas traucējumiem, kas neatbilst kritērijiem, kas noteikti kādam konkrētam ēšanas traucējumam. Piemēri:
1. Sievietēm ir izpildīti visi Anorexia Nervosa kritēriji, izņemot to, ka indivīdam ir regulāras menstruācijas.
2. Visi Anorexia Nervosa kritēriji ir izpildīti, izņemot to, ka, neskatoties uz ievērojamu svara zudumu, indivīda pašreizējais svars ir normālā diapazonā.
3. Ir izpildīti visi Bulimia Nervosa kritēriji, izņemot to, ka iedzeršana nav piemērota kompensējošie mehānismi notiek retāk nekā divas reizes nedēļā vai ilgāk par 30% 3 mēneši.
4. Regulāra neatbilstošas kompensējošas izturēšanās lietošana normāla ķermeņa svara indivīdam pēc neliela pārtikas daudzuma ēšanas (piemēram, sevis izraisīta vemšana pēc divu sīkdatņu lietošanas).
5. Atkārtoti sakošļājot un izspļaujot, bet ne norijot lielu daudzumu pārtikas.
6. Iedzeršanas traucējumi; atkārtotas pārmērīgas ēšanas epizodes, ja Bulimia Nervosa raksturīgā neatbilstošā kompensējošā uzvedība netiek regulāri lietota (sk. 785 par ieteiktajiem pētījumu kritērijiem).
Iedzeršanas traucējumi
Pētījuma kritēriji iedzeršanas ēšanas traucējumu A noteikšanai Atkārtotas iedzeršanas ēšanas epizodes. Pārmērīgas ēšanas epizodi raksturo abas šīs pazīmes:
1. ēšanas noteiktā laika posmā1 (piemēram, divu stundu laikā), pārtikas daudzums, kas noteikti ir lielāks nekā vairums cilvēku apēdtu līdzīgā laika posmā līdzīgos apstākļos
2. sajūta, ka epizodes laikā netiek kontrolēta ēšana (piemēram, sajūta, ka nevar pārtraukt ēst vai kontrolēt, ko un cik daudz ēd)
B. Pārmērīgas ēšanas epizodes ir saistītas ar trim (vai vairāk) šādiem gadījumiem:
1. ēdot daudz ātrāk nekā parasti
2. ēdot, līdz jūtaties neērti
3. ēdot lielu daudzumu pārtikas, kad nejūtas fiziski izsalcis
4. ēdot vien tāpēc, ka ir samulsis par to, cik daudz cilvēks ēd
5. pēc pārēšanās sajūta riebums pret sevi, nomākts vai ļoti vainīgs
C. Ir izteiktas ciešanas, kas saistītas ar iedzeršanu.
D. Iedzeršana notiek vidēji vismaz 2 dienas, 1 nedēļu 6 mēnešus.
E. Pārmērīga ēšana nav saistīta ar regulāru neatbilstošas kompensējošas izturēšanās izmantošanu (piemēram, attīrīšanos, badošanās, pārmērīga fiziskā slodze) un nenotiek tikai Anorexia Nervosa vai Bulimia laikā Nervosa.
Normalizēts ēšanas plāns un iedzeršanas pārtraukšana. Lai palīdzētu pacientiem apkarot mītus par pārtiku, bieži ir vajadzīgas īpašas zināšanas par uzturu. Reģistrētais dietologs ir unikāli kvalificēts, lai sniegtu zinātnisku izglītību par uzturu (62). Ņemot vērā to, ka ir tik daudz iedomu diētu un kļūdainu uztura, nav neparasti, ka citus ārstniecības grupas dalībniekus sajauc nepareizi uztura jautājumi. Kad vien iespējams, ārstēšanas grupai tiek ieteikts sniegt oficiālas vai neformālas pamata izglītības apmācības par uzturu.
Kognitīvi-uzvedības terapija tagad ir vispāratzīta BN ārstēšanas metode (15,63). Galvenā CBT procesa sastāvdaļa ir izglītošana par uzturu un norādījumi par uzturu. Ēdienu plānošana, palīdzība ar regulāru ēšanas modeli, kā arī diētas pamatojums un atturēšana no tiem ir iekļauti CBT. Uztura izglītība sastāv no mācībām par ķermeņa svara regulēšanu, enerģijas līdzsvaru, ķermeņa iedarbību bada, nepareizi priekšstati par diētu un svara kontroli, kā arī attīrīšanās fiziskās sekas izturēšanās. Ēdienreizes plānošana sastāv no trim ēdienreizēm dienā ar vienu līdz trim uzkodām dienā, kas noteiktas a strukturēta mode, kas palīdz izjaukt haotisko ēšanas paradumu, kas turpina bingēšanas un šķīstīšanās. Kaloriju uzņemšanai sākotnēji vajadzētu būt balstītai uz svara uzturēšanu, lai palīdzētu novērst izsalkumu, jo ir pierādīts, ka izsalkums ievērojami palielina uzņēmību pret rūdīšanu. Viens no grūtākajiem izaicinājumiem, lai normalizētu ēšanas paradumus cilvēkam ar BN, ir paplašināt uzturu, iekļaujot pacienta pašu noteiktos "aizliegtos" vai "nobaidītos" ēdienus. CBT nodrošina struktūru, lai plānotu un pakļautu pacientus šiem ēdieniem no vismazākās, no kuriem visvairāk baidījās, visbaidītākajiem, atrodoties drošā, strukturētā un atbalstošā vidē. Šis solis ir kritisks, lai izjauktu visu uzvedību vai tās vispār, kas notiek kopā ar atņemšanas periodu.
Ārstēšanas uzmanības centrā ir attīrīšanās pārtraukšana un ēšanas paradumu normalizēšana. Kad tas ir paveikts, pacients saskaras ar šķidruma aizturi un viņam ir nepieciešama liela izglītība un izpratne par šo īslaicīgo, tomēr satraucošo parādību. Izglītība sastāv no informācijas par laika periodu, kurā sagaidāma šķidruma aizture, un informācijas par kaloriju pārvēršanu ķermeņa masā, lai iegūtu pierādījumus tam, ka svara pieaugums neizraisa ķermeņa masu iegūt. Dažos gadījumos, nosakot ķermeņa sastāva izmaiņas, var būt noderīgi ādas krokas mērījumi, lai noteiktu ķermeņa tauku procentuālo daudzumu. Pacientam arī jāmāca, ka pastāvīga attīrīšana vai citas dehidratācijas metodes, piemēram, nātrija ierobežošana vai diurētisko līdzekļu vai caurejas līdzekļu lietošana, pagarina šķidruma aizturi.
Ja pacients ir atkarīgs no caurejas līdzekļiem, ir svarīgi saprast caurejas līdzekļa izņemšanas protokolu, lai novērstu zarnu aizsprostojumu. Reģistrētam dietologam ir galvenā loma, palīdzot pacientam ēst uzturu ar augstu šķiedrvielu saturu ar pietiekamu daudzumu šķidrumi, kamēr #fiziķis uzrauga caureju lēno izņemšanu un izraksta izkārnījumus mīkstinātājs.
Pārtikas uzskaite var būt noderīgs līdzeklis, kas palīdz normalizēt pacienta uzņemšanu. Balstoties uz pacienta medicīnisko, psiholoģisko un izziņas stāvokli, pārtikas uzskaiti var individualizēt ar kolonnām, kurās apskatīts pacienta domas un reakcija uz ēšanu / ne ēšanu, lai iegūtu vairāk informācijas un izglītotu pacientu par viņa / viņa priekštečiem izturēšanās. Reģistrētais dietologs ir eksperts, kurš izskaidro pacientam, kā veikt pārtikas uzskaiti, pārskata pārtikas uzskaiti un izprot un izskaidro svara izmaiņas. Citi komandas locekļi, iespējams, nav tik jutīgi pret bailēm no pārtikas ierakstīšanas vai tikpat labi pārzina ierakstu pārskata stratēģiju kā reģistrētais dietologs. Reģistrēts dietologs var noteikt, vai svara izmaiņas ir saistītas ar šķidruma maiņu vai ķermeņa masas izmaiņām.
Medikamentu pārvaldība ir efektīvāka BN ārstēšanā nekā AN, un īpaši pacientiem ar komorbiskiem traucējumiem (11,62). Pašreizējie pierādījumi norāda, ka kombinētā medikamentu pārvaldība un CBT ir visefektīvākie BN ārstēšanā (64). lai gan pētījumos turpina aplūkot citu metožu un metožu kombināciju efektivitāti ārstēšana.
ĒDAMU traucējumu ēšana, kas nav minēti citur (EDNOS)
Lielajā pacientu grupā, kurai ir EDNOS, ir subakūti AN vai BN gadījumi. Medicīnisko un uztura problēmu raksturs un intensitāte, kā arī visefektīvākā ārstēšanas metode būs atkarīga no traucējumu smaguma un simptomiem. Iespējams, ka šie pacienti ir izpildījuši visus anoreksijas kritērijus, izņemot to, ka viņi nav nokavējuši trīs secīgas menstruācijas. Vai arī tie var būt normāla svara un iztīrīti bez piepūšanas. Lai arī pacientam var nebūt medicīnisku komplikāciju, tas bieži rada medicīniskas bažas.
EDNOS ietilpst arī iedzeršanas ēšanas traucējumi (BED), kas ir atsevišķi uzskaitīti DSM pielikuma sadaļā IV (skat. Attēlu), kurā pacientam ir bingējoša uzvedība bez bulimijas novērotās kompensējošās iztīrīšanas Nervosa. Tiek lēsts, ka šo traucējumu izplatība ir 1–2% iedzīvotāju. Iedvesmošanās epizodēm jānotiek vismaz divas reizes nedēļā un vismaz 6 mēnešus. Lielākajai daļai pacientu, kuriem diagnosticēta BED, ir liekais svars, un viņi cieš no tām pašām medicīniskajām problēmām, ar kurām saskaras nenogurdinošie aptaukošanās pacienti piemēram, diabēts, paaugstināts asinsspiediens, augsts holesterīna līmenis asinīs, žultspūšļa slimības, sirds slimības un daži to veidi vēzis.
Pacientam ar ēšanas traucējumiem bieži rodas bažas par svara samazināšanu, nevis bažām par ēšanas traucējumiem. Lai gan pētnieki joprojām cenšas atrast ārstēšanu, kas ir visnoderīgākā, lai kontrolētu iedzeršanu ēšanas traucējumu gadījumā ir daudz ārstēšanas rokasgrāmatu, kurās izmantots CBT modelis, kas izrādījies efektīvs Bulimia Nervosa. Vai svara zaudēšana notiek vienlaikus ar CBT vai pēc stabilāka, konsekventāka ēšanas perioda, joprojām tiek pētīts (65,66,67)
Primārās aprūpes iestādēs reģistrētais dietologs bieži atzīst ēšanas traucējumus pirms citiem komandas locekļiem, kuri var pretoties uzmanības maiņai, ja pacienta kopējais mērķis ir svars zaudējums. Tad reģistrētajam dietologam jāpārliecina primārās aprūpes komanda un pacients mainīt ārstēšanas plānu, iekļaujot ēšanas traucējumu ārstēšanu.
ADOLESCENTS PACENTS
Ēšanas traucējumi ir trešā biežākā hroniskā saslimšana pusaudžām sievietēm ar sastopamību līdz 5%. Pēdējo trīs gadu desmitu laikā izplatība ir dramatiski palielinājusies (5,7). Liels skaits pusaudžu, kuriem ir traucēta ēšana, neatbilst stingrajiem DSM-IV-TR kritērijiem AN vai BN, bet tos var klasificēt kā EDNOS. Vienā pētījumā (68) vairāk nekā pusei pusaudžu, kuriem tika novērtēti ēšanas traucējumi, bija subklīnika slimība, bet cieta līdzīgas pakāpes psiholoģiskas ciešanas kā tie, kas atbilda stingrai diagnostikai kritēriji. Ēšanas traucējumu, piemēram, DSMIV-TR, diagnostikas kritēriji pusaudžiem var nebūt pilnībā piemērojami. Plašas atšķirības gan auguma, gan svara pieauguma ātrumā, laikā un apjomā normālā pubertātes laikā, menstruāciju neesamība agrīnā pubertātes periodā līdz ar #menses neprognozējamību drīz pēc menarche un abstraktu koncepciju trūkuma ierobežo diagnostikas kritēriju piemērošanu pusaudžiem (5,69,70).
Sakarā ar ēšanas traucējumu potenciāli neatgriezenisko ietekmi uz fizisko un emocionālo izaugsmi un attīstībā #adolescents, intervences sākumam un intensitātei pusaudžiem jābūt mazākam par pieaugušajiem. Medicīniskās komplikācijas pusaudžiem, kas ir potenciāli neatgriezeniskas, ir šādas: augšanas aizkavēšanās, ja traucējumi rodas pirms epifīzes slēgšanas, pubertāles aizkavēšanās vai apstāšanās, kā arī traucēta kaulu masas palielināšanās otrajā dzīves desmitgadē, palielinot osteoporozes risku pieaugušā vecumā (7,69).
Pusaudžiem ar ēšanas traucējumiem nepieciešama novērtēšana un ārstēšana, koncentrējoties uz šo sarežģīto, hronisko veselības stāvokļu bioloģiskajām, psiholoģiskajām, ģimenes un sociālajām iezīmēm. Ārstēšanas grupas locekļu, kas īpaši strādā ar pusaudžiem un viņu ģimenēm, kompetence un centība ir svarīgāka nekā konkrētā ārstēšanas vide. Faktiski tradicionālie apstākļi, piemēram, vispārējā psihiatriskā nodaļa, var būt mazāk piemēroti nekā pusaudžu medicīnas nodaļa. Gludu pāreju no stacionārā uz ambulatoro aprūpi var atvieglot starpnozaru komanda, kas nodrošina aprūpes nepārtrauktību visaptverošā, koordinētā, uz attīstību orientētā veidā. Pusaudžu veselības aprūpes speciālistiem jāzina ne tikai darbs ar pacientu, bet arī ģimene, skola, treneri un citas aģentūras vai indivīdi, kas ietekmē veselīgu pusaudžu attīstība (1,7).
Reģistrētam dietologam, kas strādā ar pusaudžiem, ir ne tikai prasmes un zināšanas ēšanas traucējumu jomā, bet arī prasmes un zināšanas attiecīgajās jomās. par pusaudžu augšanu un attīstību, pusaudžu intervēšanu, pusaudžu īpašajām uztura vajadzībām, pusaudžu kognitīvo attīstību un ģimenes dinamiku (71). Tā kā daudziem pacientiem ar ēšanas traucējumiem ir bailes no ēšanas citu priekšā, pacientam var būt grūti panākt pietiekamu uzturu no ēdienreizēm skolā. Tā kā skola ir svarīgs elements pusaudžu dzīvē, dietologiem jāspēj palīdzēt pusaudžiem un viņu ģimenēm strādāt sistēmā, lai sasniegtu veselīgu un daudzveidīgu uzturu. Reģistrētam dietologam jāspēj sniegt MNT pusaudzim kā indivīdam, kā arī strādāt kopā ar ģimeni, saglabājot pusaudža konfidencialitāti. Strādājot ar pusaudža ģimeni, ir svarīgi atcerēties, ka pusaudzis ir pacients un visa terapija jāplāno individuāli. Vecākus var iekļaut vispārējā uztura izglītībā kopā ar klātesošo pusaudzi. Bieži vien ir noderīgi, ja RD tiekas ar pusaudžu pacientiem un viņu vecākiem, lai sniegtu izglītību par uzturu un precizētu un atbildētu uz jautājumiem. Vecāki bieži ir nobijušies un vēlas ātru labošanu. Var būt noderīga vecāku izglītošana par uztura plāna posmiem, kā arī skaidrošana par hospitalizācijas kritērijiem.
Pusaudžu ar ēšanas traucējumiem ilgtermiņa iznākumā nav daudz pētījumu. Prognozes rādītāji, lai prognozētu iznākumu, šķiet ierobežoti (3,5,72). Parasti ir ziņots par sliktu prognozi, kad pusaudžus gandrīz tikai ārstēja garīgās veselības aprūpes speciālisti (3,5). Dati no pusaudžu medicīnā balstītām ārstēšanas programmām parāda labvēlīgākus rezultātus. Kriepe un kolēģu (3, 5, 73) atsauksmes parādīja apmierinošu rezultātu no 71 līdz 86%, ārstējot pusaudžiem paredzētās programmās. Strobers un kolēģi (72) veica ilgstošu un smagu AN slimnīcā uzņemto pacientu pēcpārbaudi. Pēcpārbaudes rezultāti parādīja, ka gandrīz 76% kohortas atbilst pilnīgas atveseļošanās kritērijiem. Šajā pētījumā aptuveni 30% pacientu pēc slimības izrakstīšanas bija recidīvi. Autori arī atzīmēja, ka laiks līdz atveseļošanai bija no 57 līdz 79 mēnešiem.
IEDZĪVOTĀJI AR AUGSTU RISKU
Īpašas iedzīvotāju grupas, kas koncentrējas uz pārtiku vai plānumu, piemēram, sportisti, modeļi, kulinārijas profesionāļi un jaunieši cilvēkiem, kuriem slimības stāvokļa dēļ var būt nepieciešams ierobežot ēdienu daudzumu, pastāv ēšanas traucējumu attīstības risks (21). Turklāt ēšanas traucējumu rašanās risku var izraisīt predisponējoši faktori, piemēram, garastāvoklis ģimenes anamnēzē, trauksme vai narkotiku lietošanas traucējumi. Ēšanas traucējumu vai aptaukošanās ģimenes anamnēzē un tādus faktorus kā dinamika ģimenes locekļu savstarpējā mijiedarbība un nelielais sabiedrības spiediens ir papildu riska faktori (74,75).
Formāli diagnosticējamu AN un BN izplatība vīriešiem ir atzīta no 5 līdz 10% no visiem pacientiem ar ēšanas traucējumiem (76,77). Jauni vīrieši, kuriem attīstās AN, parasti ir apakšgrupu dalībnieki (piemēram, sportisti, dejotāji, modeļi / izpildītāji), kas uzsver svara zaudēšanu. Vīriešu anoreksikiem, visticamāk, bija aptaukošanās pirms simptomu parādīšanās. Diētas ievērošana, iespējams, bija reakcija uz pagātnes ķircināšanu vai kritiku par viņa svaru. Turklāt vīriešiem spēcīgāka ir saikne starp diētu un sporta aktivitātēm. Gan uztura, gan aktivitātes vēsture jāņem vērā, īpašu uzsvaru liekot uz vīrieša ķermeņa tēlu, sniegumu un sportu. Šie paši jaunie vīrieši jāpārbauda androgēno steroīdu lietošanai. DSM-IVTR diagnostikas kritērijs AN <85 procentiem no ideālā ķermeņa svara ir mazāk noderīgs vīriešiem. Koncentrēšanās uz ĶMI, ķermeņa masu bez ķermeņa masas (ķermeņa tauku procentos) un auguma un svara attiecību ir daudz noderīgāka, novērtējot vīriešus ar ēšanas traucējumiem. Pusaudžu vīriešiem, kas ir zemāki par 25. ĶMI, augšdelma apkārtmēru un subkapsulārajiem un tricepsa ādas krokas biezumiem, jābūt neveselīgā, nepietiekama uztura stāvoklī (69).
SĀKTĀKĀS / SABIEDRĪBAS KUDAS PĀRVALDĪBĀ UZ ĒDAMĀJIEM
Šķiet, ka parādoties nesamērīgai pieejai nesakārtotas ēšanas un aptaukošanās ārstēšanai ka bada / sāta norāžu lietošana ēšanas traucējumu pārvaldībā var palīdzēt atsākt normālu ēšanu modeļiem. Šajā brīdī pētījumi liecina, ka pacientiem ar ēšanas traucējumiem galvenokārt ir izsalkuma un pilnības "abnorma" raksti, kas norāda uz šo jēdzienu sajaukšanu. Vēl nav jānosaka, vai pēc svara un ēšanas paradumu normalizēšanas atsākas normāli izsalkuma un sāta pazīmes (79–81).
SECINĀJUMS
Ēšanas traucējumi ir sarežģītas slimības. Lai efektīvi ārstētu cilvēkus, kuri cieš no šīm slimībām, ir nepieciešama ekspertu mijiedarbība starp profesionāļiem daudzās disciplīnās. Reģistrētais dietologs ir neatņemams ārstniecības komandas loceklis un ir unikāli kvalificēts, lai sniegtu medicīnisku uztura terapiju pacientiem ar ēšanas traucējumiem. Reģistrētam dietologam, kas strādā ar šiem iedzīvotājiem, ir jāsaprot sarežģītība un ilgtermiņa saistības. Sākuma līmeņa diētika nodrošina vērtēšanas un konsultēšanas par uzturu pamatus, taču, strādājot ar šo iedzīvotāju grupu, nepieciešama augstākā līmeņa apmācība, kas, iespējams, nāk no pašmācības, tālākizglītības programmu un cita pieredzējuša reģistrēta dietologa un / vai ēšanas traucējumu uzraudzības terapeits. Zināšanas un prakse, izmantojot motivējošas intervijas un kognitīvi-uzvedības terapiju, uzlabos šo iedzīvotāju konsultēšanas efektivitāti. Amerikas Dietologu asociācijas prakses grupas, piemēram, sports, sirds un asinsvadu, sporta uzturs (SCAN) un pediatri Uztura prakses grupa (PNPG), kā arī citas ēšanas traucējumu organizācijas, piemēram, Ēšanas traucējumu akadēmija un Starptautiskā ēšanas traucējumu profesionāļu asociācija nodrošina seminārus, biļetenus un konferences, kas ir noderīgi reģistrēts dietologs.
Nākamais: Jautājumi, kas jāuzdod, apsverot ēšanas traucējumu ārstēšanu
~ ēšanas traucējumu bibliotēka
~ visi raksti par ēšanas traucējumiem
