Vairāku personības traucējumu (MPD) ārstēšana
Dr Kluft ir klīniskā profesora psihiatrijas asistents Temple Universitātes Medicīnas skolā un apmeklējošais psihiatrs Pensilvānijas slimnīcas institūtā Filadelfijā.
Ārstēšanas pārskats
Šī ir aizraujoša, bet mulsinoša epizode slimības ārstēšanas vēsturē Vairāki personības traucējumi (MPD). No vienas puses, kā norādīts šīs stundas pirmajā daļā, arvien lielāks skaits Tiek noskaidroti MPD pacienti, un meklē psihiatrisko palīdzību. No otras puses, neskatoties uz literatūras uzplaukumu par viņu ārstēšanu, tā joprojām ir novatoriskā posmā. Pirmie iznākuma pētījumi ir diezgan neseni; kontrolēti pētījumi nav pieejami. Ievērojams skaits rakstu piedāvā vispārīgus ieteikumus no atsevišķiem gadījumiem vai no mazām vai nenoteiktām datu bāzēm. Kopš MPD pacienti ir diezgan dažādi, nav pārsteidzoši, ka var atrast citātus, kas, šķiet, atbalsta gan daudzās terapeitiskās pieejas, gan pret tām. "Vairāki personības traucējumi priecājas par mūsu vispārinājumu pārduršanu, izjūt satricinājumu mūsu drošībai par iecienītākajām metodēm un teorijas un uzmundrina lācītes un miera traucētāja lomu. "Turpretī starp tiem darbiniekiem, kuri ir redzējuši daudzus pacientus ar MPD, no kuriem lielākā daļa mācīja savus paņēmienus darbnīcās, bet nebija publicēti pirms astoņdesmitajiem gadiem, aizraujoša konverģence, kā arī atšķirības tika atzīmēts. Brauns, novērojot videoterapijas terapeitiskās prakses atšķirības pieredzējušu MPD terapeitu starpā, kuri izteicās par atšķirīgu teorētisko pieredzi orientācijas, secināja, ka MPD klīniskā realitāte ietekmēja ārstus no dažādām vidēm uz līdzīgu pieeju un secinājumi. Viņš piedāvāja hipotēzi, ka reālās ārstēšanas apstākļos pieredzējuši darbinieki izturējās daudz līdzīgāk, nekā varētu domāt viņu pašu izteikumi. Daudzas iestādes piekrīt. Aizvien pieaug arī vienošanās par to, ka lielākajai daļai MPD slimnieku prognozes ir diezgan optimistiskas, ja pieredzējušiem klīnicistiem var nodrošināt intensīvu un ilgstošu ārstēšanu. Bieži panākumus kavē loģistika, nevis nepiemērojamība.
Neskatoties uz šiem iepriecinošajiem novērojumiem, daudzi turpina apšaubīt, vai stāvoklis ir jāārstē intensīvi vai jānovērš no labdabīgas nolaidības. Ir paustas bažas, ka naivie un uzticīgie terapeiti var ieteikt vai radīt nosacījumu būtībā histrioniskiem vai šizofrēniskiem indivīdiem vai pat ievadiet folie deux ar viņu pacientiem. Tika piedāvāti pretēji argumenti. Pārdesmit gadu laikā šis autors ir novērojis vairāk nekā 200 MPD gadījumus, kurus diagnosticējuši vairāk nekā 100 atsevišķi klīnicistu konsultācijas un nosūtījuma laikā. Pēc viņa pieredzes, nosūtījumu avoti ir bijuši apdomīgi, nevis dedzīgi savā pieejā MPD, un viņš nevar atbalstīt uzskatu, ka jatrogēni faktori ir galvenie faktori. Lai arī neviens kontrolēts pētījums nesalīdzina MPD pacientu likteņus aktīvajā ārstēšanā, ārstēšanā ar placebo terapiju un nav nevienas ārstēšanas grupas, daži jaunākie dati liecina par šo pretrunu. Autore ir redzējusi vairāk nekā duci MPD pacientu, kuri atteicās no ārstēšanas (apmēram puse no viņiem zina provizoriskas diagnozes un puse to nedarīja) un vairāk nekā divi desmiti, kuri sāka terapiju, kurā viņu MPD nebija uzrunāts. Pārvērtējot pēc diviem līdz astoņiem gadiem, visiem turpināja MPD. Un otrādi, pēc MPD ārstēšanas atkārtoti novērtētie pacienti ir diezgan labi izturējušies.
Ārstēšanas mērķi
MPD nepastāv abstrakti vai kā brīvi stāvošs mērķa simptoms. Tas ir atrodams daudzveidīgā indivīdu grupā ar plašu II ass vai rakstura patoloģiju klāstu, vienlaicīgām I ass diagnozēm un daudziem dažādiem ego stiprumu un dinamikas zvaigznājiem. Tam var būt dažādas formas un izteikt dažādas pamatā esošās struktūras. Vispārinājumi, kas iegūti, rūpīgi izpētot atsevišķus gadījumus, var izrādīties ļoti neprecīzi, ja tos piemēro citiem gadījumiem. Varbūt MPD visdrīzāk saprot kā nepareizu noturību, kā posttraumatisku stresa traucējumi, pēc modeļa, kas izrādījās adaptīvs laikā, kad pacients bija satraukts par bērns.
Kopumā terapijas uzdevumi ir tādi paši kā jebkurā intensīvā, uz izmaiņām orientētā pieejā, taču šajā gadījumā tos veic indivīdā, kuram trūkst vienotas personības. Tas izslēdz pastāvīgu vienotu un pieejamu ego novērošanas iespēju un nozīmē noteiktu parasti autonomu ego spēku un funkciju, piemēram, atmiņas, traucējumus. Personībām var būt atšķirīgs priekšstats, atcerēšanās, problēmas, prioritātes, mērķi un iesaistīšanās pakāpe terapijā un saistība ar to. Tāpēc parasti ir svarīgi šo dalījumu aizstāt ar vienošanos strādāt pie noteiktiem kopīgiem mērķiem un panākt ārstēšanu, lai gūtu panākumus. Darbs pie šādas sadarbības un vairāku personību iespējamās integrācijas atšķir MPD ārstēšanu no citiem ārstēšanas veidiem. Lai gan daži terapeiti apgalvo, ka daudzkārtība no simptoma jāpārveido par prasmi, nevis jāatstāj, lielākā daļa uzskata, ka integrācija ir vēlama. (Es esmu šīs lapas veidotājs un šīs vietnes izveidotājs Debijs vēlas šeit pievienot piezīmi: es kā MPD pacients un tas, kurš runā ar daudziem citiem MPD, es personīgi jūtu, ka tas no simptoma jāpārveido par prasmi, nevis jāatsakās... vairums MPD pacientu, ar kuriem es runāju, neuzskata par integrāciju vēlams. paldies, ka ļājāt man pārtraukt.) Konkrētajā gadījumā ir grūti strīdēties ar Kaula pragmatismu: "Šķiet man, ka pēc ārstēšanas vēlaties funkcionālu vienību, vai tā būtu korporācija, personālsabiedrība vai viens īpašnieks Bizness."
Šajā nodarbībā termini "apvienošana", "integrācija" un "saplūšana" tiek lietoti sinonīmi un saprotami atsaukties uz spontānu vai atvieglotu personību apvienošanās pēc adekvātas terapijas ir palīdzējusi pacientam ieraudzīt, pārkāpt un strādāt, izskatot iemeslus, kāpēc viņi ir atsevišķi mainīt. Rezultātā terapija kalpo šķēršļu novēršanai starp izmaiņām un ļauj savstarpēji pieņemt, empātiju un identificēties. Tas nenorāda uz viena mainītāja dominanci, jauna “veselīga” mainītāja izveidošanu vai priekšlaicīgu izmaiņu saspiešanu vai nomākšanu izšķirtspējas parādīšanā. Operatīvi.
"Saplūšana tika definēta, pamatojoties uz trīs stabiliem mēnešiem: 1) mūsdienu atmiņas nepārtrauktība, 2) acīmredzamu uzvedības daudzkārtības pazīmju neesamība, 3) subjektīva vienotības izjūta, 4) nemainīgu personību neesamība hipnotiskā atkārtotā izpētē (tikai hipnoterapijas gadījumos); 5) pārnešanas parādību modifikācija, kas sasaucas ar personības un 6) klīniskie pierādījumi, ka vienota pacienta pašreprezentācija ietvēra attieksmes un izpratnes atzīšanu, kas iepriekš tika nodalīta atsevišķā personības ".
Šāda stabilitāte parasti seko vienas vai vairāku īslaicīgu "šķietamo saplūšanu" sabrukumam. un turpmākais turpmākais darbs ārstēšanā. Pēcsintēzes terapija ir būtiska.
Ārstēšanas kārtība
Daudzi MPD pionieri izstrādāja savus paņēmienus relatīvi izolēti un viņiem bija grūti publicēt savus atklājumus. Piemēram, Kornēlija B. Vilbrai bija liela pieredze ar MPD, un viņas darbs tika popularizēts Sybilā, publicēts 1973. gadā, tomēr viņas pirmais zinātniskais raksts par ārstēšanu parādījās tikai 1984. gadā. Izstrādāja divus "literatūras veidus", kas pārklājās tikai dažkārt. Publicētā zinātniskā literatūra lēnām ieguva virkni (parasti) vienu gadījumu īpašas pieejas, savukārt mutiska tradīcija tiek attīstīta darbnīcās, kursos un individuāli uzraudzība. Pēdējā no šiem viedokļiem dalījās klīnicisti, kuri bija strādājuši ar daudziem gadījumiem. Šī "mutiskā literatūra" palika gandrīz nepublicēta līdz vairākiem speciāliem žurnālu izdevumiem 1983.-1984.
Psihoanalītiskās pieejas MPD ir apspriedušas Ries, Lasky, Marmer un Lample-de-Groot. Šķiet skaidrs, ka daži pacienti ar MPD, kuriem ir ego stiprās puses veikt analīzes, kuri nav Alpoplastiski, kuru personības ir kooperatīvas un kuras ir pilnīgi pieejamas bez hipnozes, var ārstēt ar analīzi. Tomēr tie veido nelielu MPD pacientu mazākumu. Ir aizdomas par kādu diagnozi; citiem arī nediagnozējot, viņu analīzes ir pārtraukušas regresīvas parādības, kas nav atzītas par MPD stāvokļa izpausmēm. Kaut arī darbā ar MPD bieži tiek uzskatīta par vēlamu psihoanalītisko izpratni, formālā psihoanalīze būtu jārezervē tikai nedaudziem gadījumiem. Plaši ieteicama psihoanalītiskā psihoterapija ar vai bez hipnozes atvieglojumiem. Bowers et al. Piedāvājot vairākus noderīgus priekšrakstus, Wilbur aprakstīja savu pieeju, un Marmer pārrunāja darbu ar sapņiem nodalīt pacientus. Kluftas raksti par ārstēšanu aprakstīja darba aspektus psihoanalītiskajā psihoterapijā, ko atvieglo hipnoze, bet viņu uzsvars tika likts uz hipnozes un krīzes vadības aspektiem, nevis uz psihodinamikas pielietošanu priekšraksti. Klufts aprakstīja problēmas un ego funkciju traucējumus, ar kuriem saskaras MPD pacienti viņu dēļ sadalījums un parādīja, kā viņi izmanto tīri interpretējošu psihoanalītisko paradigmu problemātiska.
Uzvedības procedūras ir aprakstījušas Kohlenbergs, Price and Hess, bet vis elegantāk - Klonoff un Janata. Nav šaubu, ka uzvedības režīmi var dramatiski īslaicīgi ietekmēt MPD manifestu patoloģija, bet pagaidām nav ziņojuma par uzvedības režīma veiksmīgu iznākumu ilgstoša izārstēšana. Klonoffs un Janata secināja, ka, ja pamata problēmas nav atrisinātas, notiek recidīvs. Daudzi darbinieki domā, ka uzvedības pieeja netīši atkārto bērnības traumas, kurās pacienta sāpes nebija reaģētas vai bija ierobežotas vai saistošas, nevis ļāva dot brīvību. Patiesībā daudzi pacienti tos izjūt kā sodus. Klonoffs un Janata šobrīd strādā, lai uzlabotu savu uzvedības režīmu, lai pielāgotos šīm problēmām. Pašlaik MPD uzvedības terapija pati par sevi jāuzskata par eksperimentālu.
Par ģimenes iejaukšanos ir ziņojuši Deiviss un Ošersons, Bīls, Levensons un Berijs, kā arī Klufts, Brauns un Sahs. Rezumējot, kaut arī MPD pārāk bieži ir ģimenes patoloģijas sekas, ģimenes terapija ir diezgan veiksmīga kā primārā ārstēšanas metode. Tas bieži var būt vērtīgs papildinājums. Empīriski pieauguša MPD pacienta ar traumējošu izcelsmes ģimeni ārstēšana bieži vien ir tikai retraumatizācija. Tomēr ģimenes iejaukšanās var būt nepieciešama, lai ārstētu vai stabilizētu bērnu vai agrīnu pusaudžu ar MPD. Ģimenes darbs ar MPD pacientu, laulāto un / vai bērniem var ļaut saglabāt un stiprināt attiecības, un pasargājiet bērnus no iesaistes vai piesaistīšanas dažiem MPD vecāku aspektiem psihopatoloģija. Kopumā citiem MPD slimnieku ģimenes locekļiem var būt nepieciešama ievērojama izglītība un atbalsts. Viņiem jāsedz sarežģīti un krīzes pārpildīti gadījumi, viņu atbalsts kolēģa sadarbībai vai ar viņa sadarbību var būt kritisks ārstēšanas rezultātam.
MPD pacienta grupas ārstēšana var izrādīties sarežģīta. Kauls ir apkopojis grūtības, ar kādām pacienti saskaras, un uzliek tām šo ģenētisko grupu stāvokli. Īsumā, neintegrēti MPD pacienti var būt nožēlojami, aizvainoti, neticēti, baidīti, atdarināti un daudzos gadījumos Dažādos veidos ir nepieciešama tik liela uzmanība maiņas vai krīzes laikā, ka tie var padarīt grupu nespējīgu produktivitāte. Materiāli un pieredze, ar kuru viņi dalās, grupas locekļus var apbēdināt. MPD pacienti bieži ir ārkārtīgi jutīgi un aizrāvušies ar citiem jautājumiem. Viņiem ir tendence norobežoties un / vai aizbēgt no sesijām. Tik daudz terapeitu ir ziņojuši par tik daudzām MPD pacientu neviendabīgām grupām neviendabīgās grupās, ka viņu iekļaušanu šādā veidā nevar regulāri ieteikt. Viņi veiksmīgāk strādā grupās, kas orientētas uz uzdevumiem vai projektiem, tādās kā ergoterapija, mūzikas terapija, kustību terapija un mākslas terapija. Daži anekdotiski apraksta veiksmīgu iekļaušanos grupās ar kopīgu pieredzi, piemēram, tie, kas bijuši iesaistīti incesējošās attiecībās, izvarošanas upuri vai alkoholiķi. Kauls ir ierosinājis modeli iekšējās grupas terapijas veikšanai starp mainīgajiem.
Vairāki darbinieki ir aprakstījuši ārstēšanas atvieglošanu ar intervijām ar amobarbitālu un / vai ar videoierakstu. Hall, Le Canns un Schoolar apraksta pacienta ārstēšanu, izgūstot materiālu ārstniecības amitālajā stāvoklī. Kauls ir aprakstījis hipnotiski atvieglotas sesijas un piedāvājis piesardzību par šādu sesiju atskaņošanas laiku pacientam. Lai gan ir daži pacienti, kuru personības panes video konfrontāciju ar pierādījumiem un pārmaiņas, no kurām viņi bija dziļi nošķirti, daudzi ir satriecoši ar šādiem datiem vai atkārtotām represijām tā. Šādas pieejas vislabāk apsver katrā atsevišķā gadījumā, un tās nevar uzskatīt par vienādi ieteiktām vai efektīvām. Kauls to atzīst un, šķiet, atbalsta versiju tam, ko hipnoterapeiti dēvē par “pieļaujamu amnēziju”, t.i., pacients var redzēt lente, kad viņš ir gatavs to redzēt (analoģija ieteikumam, kuru pacients atcerēsies traumatisku pat tad, kad viņš / viņa ir gatavs to darīt tā).
Hipnoterapeitiskām intervencēm ir noteikta loma MPD ārstēšanā mūsdienās, neskatoties uz strīdiem, kas apņem to lietošanu. No vienas puses, liels skaits klīnicistu ir palīdzējuši daudziem MPD pacientiem, izmantojot šādu iejaukšanos. No otras puses, daudzi pamanāmi un daiļrunīgi indivīdi ir pauduši bažas, ka hipnoze var konkretizēt, saasināt vai pat radīt MPD (kā norādīts šīs stundas pirmajā daļā). Bieži vien debates kļūst aizdomīgas tiem, kas nav pazīstami ar hipnozes literatūru un speciālām bažām par tiesu medicīnas hipnozi, kurā darbinieki cīņa pret piesardzīgu vai nepatiesu atmiņu ierosināšanu, kuras tiek uztvertas kā konkrēta realitāte un, ja par tām tiek ziņots, var kavēt tiesas process. Klīniskās literatūras pamatā ir tas, ka saprātīgas hipnoterapeitiskās iejaukšanās ir pārdomāti integrētas labi plānotā psihoterapijā, individualizētas konkrēts pacients un orientēts uz integrāciju, var būt ārkārtīgi produktīvs un izpalīdzīgs, un nepārdomāts hipnotisks darbs, tāpat kā citi neatbilstoši pasākumi, var arī būt labs aborts. Hipnozes izmantošana izpētē, piekļuvei personībām terapeitisko šķēršļu novēršanai, pārmaiņu komunikācijas veicināšanai un pārmaiņu mudināšanai komunikācija un dokumentēti Allison, Bowers et al., Braun, Caul, Erickson and Kubie, Gruenewald, Horevitz, Howland, Kluft, Ludwig and Brandsma, and Spiegel, starp citiem.
Vairāki klīnicisti iestājas par ļoti taustāmu koriģējošu emocionālu pārdzīvojumu sniegšanu zem atslāņošanās. Viņi apņemas ārstēšanas laikā radīt pieredzi, kas piedāvā pacienta barošanu pozitīvāku dažādu attīstības jautājumu kopsavilkumu un sniegt pozitīvāku starpsaucieni. Nevienā publicētā rakstā nav apskatīta šī pieeja. Autores pieredze liecina, ka veiksmīgai ārstēšanai nav nepieciešami šādi pasākumi.
Tāpat literatūrā nav pieejami dokumenti par veiksmīgu pieeju, kurā iesaistīti terapeitu komandas koordinēti centieni, kas vienlaikus izmanto vairākas metodes. Šo pieeju aizsāka B. G. Brauns un R. G. Sačs no Čikāgas.
Noderīgi principi un brīdinājumi
Saskaņā ar empīriski atvasinātu modeli pacientam, kuram attīstās MPD, bija (1) spēja izdalīties, kas tiek iesaistīts kā aizsardzības līdzeklis. saskaroties ar (2) dzīves pieredzi (parasti ar smagu vardarbību), kas traumatiski nomāc bērna nonsissociative adaptīvās spējas ego. Vairums (3) veidojošo ietekmju, substrātu un attīstības faktoru nosaka disociācijas spēju formu (t.i., personības veidošanos). Tiem, kas paliek disociēti, tiek dotas (4) nepietiekamas stimulēšanas barjeras, nomierinoša un atjaunojoša pieredze, kā arī tiek pakļauti spiedienam un turpmākai traumēšanai, kas pastiprina disociācijas nepieciešamību un formu aizsargspējas. Etioloģijas četrfaktoru teorijas elementiem ir noteikta ietekme uz ārstēšanu. Neatkarīgi no tā, vai klīnicists izvēlas lietot hipnozi, viņam jāzina par tās parādībām un to, cik disociējoša izpausmes var izpausties klīniskajā vidē, īpaši kā psihosomatiskas un kvazi-psihotiskas prezentācijas. Pacients terapijā ienes savas disociācijas spējas. Jābūt "maigam, pakāpeniskam un jāizvairās no pacienta uzspiešanas ar milzīgu pieredzi, kas vienlaikus nav neizbēgama rīcība ar sāpīgiem materiāliem. Atgūstamais materiāls rada pārliecību par atkārtotām ciešanām un izskaidro šo pacientu biežo izvairīšanos, ilgstošo pretestību un neuzticēšanos terapeita motīviem. Pacients ir empātiski jāsaprot visās personībās un visās personībās; terapeitam ir jātiek galā ar visiem ar “izteiktu maigu cieņu, bet jāpalīdz pacientam pasargāt sevi no sevis. Svarīgi ir savstarpēji strādāt kopā un atzīt veicamā darba grūto raksturu. Šīs procedūras "nogremdē vai peld uz terapeitiskās alianses, kas nodibināta ar personībām, kvalitāti".
Daži Bowers et al. Atbalstītie principi. izturējuši laika pārbaudi. Rezumējot, terapeitam jāpaliek savas kompetences robežās un nav jāsteidzas piemērot nepilnīgi izprastus un daļēji apgūtus principus un paņēmienus. Terapeitam jāpiešķir integrācijas prioritāte nekā aizraujošu parādību un atšķirību izpēte. Viņam jāpalīdz visiem mainītājiem saprast sevi kā vairāk vai mazāk nošķirtas totālas personas puses. Personību vārdi tiek pieņemti kā etiķetes, nevis kā garantijas vai individuālas tiesības uz bezatbildīgu autonomiju. Visi mainītāji ir jāuzklausa ar vienādu empātiju un bažām. Bieži vien viens vai vairāki būs īpaši noderīgi, konsultējot terapeitu par gatavību turpināt sāpīgas vietas. "Mudiniet katru personību pieņemt, izprast un sajust otru personību, saprast, ka katra ir nepilnīga, kamēr tā ir atdalīta no pārējās individuāli un apvienoties ar citiem kopīgu interešu labā. "Cieniet pacienta ciešanas, kas rodas, saskaroties ar sāpīgajiem materiāliem, un mainiet pārmetumus integrācija. Terapijai jābūt maigai. ECT ir kontrindicēts. Psihodinamiskā psihoterapija ir izvēles ārstēšana. Saistībā ar to hipnoze var būt vērtīga, lai risinātu nopietnus konfliktus starp paaudzēm un, ja to izmanto sintētiski, palīdzētu indivīdam "atpazīt, apsvērt un izmantot savu dažādu pagātnes un pašreizējo pieredzi, impulsus un mērķus labākai pašizpratnei un paaugstinātai pašvirzībai. "Terapeitiski iejaucieties attiecībās ar citiem, kad nepieciešams. Nelietojiet dramatizēt amnēziju; aplieciniet pacientam, ka viņš atgūs savu pagātni, kad būs spējīgs. Bowers et al. piesardzīgi pret hipnozes bezatbildīgu ļaunprātīgu izmantošanu, lai netiktu pasliktināta šķelšanās, tomēr viņu klasiskajā rakstā nebija uzskaitīti "pieņemami paņēmieni", jo trūka vietas. Bowers un divi līdzautori Ņūtons un Votkins personīgajos sakaros nesenā avotā hipnozes konstruktīvas izmantošanas rubrikā.
Vispārējs ārstēšanas izklāsts
Praktiski katrs ārstēšanas aspekts ir atkarīgs no terapeitiskās alianses stipruma, kas jāattīsta visā pasaulē un ar katru individuālo mainītāju. Saskaroties ar smagu psihopatoloģiju, sāpīgiem materiāliem, krīzēm, sarežģītām pārejām un iespējamību, ka vismaz ārstēšanas sākumā pacienti var izjust izteikti atšķirīgi psihiatra priekšstati un stingra pārbaude, pacienta saistības ar terapijas uzdevumu un kopīga sadarbība ir kritisks. Šis uzsvars ir netieši izteikts Brauna ieskicētajā vispārējā ārstēšanas plānā, kuram ir pietiekama universālitāte, lai to varētu piemērot lielākajā daļā terapijas formātu. Brauns uzskaita 12 soļus, no kuriem daudzi pārklājas vai notiek, nevis notiek secīgi.
1. solis ietver uzticības veidošanos, un līdz terapijas beigām tas reti ir pabeigts. Operatīvi tas nozīmē "pietiekamu uzticēšanos, lai turpinātu sarežģītās terapijas darbu".
2. solis ietver diagnozes noteikšanu un dalīšanos tajā ar klātesošajiem un citām personībām. Tas jādara saudzīgi, drīz pēc tam, kad pacientam ir ērti terapijā un terapeitam pietiek datus un / vai ir izdarījis pietiekami daudz novērojumu, lai pacientam šo jautājumu nodotu faktiskā un apdomīgā situācijā veids. Tikai pēc tam, kad pacients ir novērtējis savas situācijas raksturu, var sākties MPD patiesā terapija.
3. solis ietver saziņas nodibināšanu ar pieejamiem mainītājiem. Daudziem pacientiem, kuru izmaiņas terapijā reti rodas spontāni un kuri brīvprātīgi nevar pārslēgties, var būt noderīga hipnoze vai hipnozes paņēmiens bez hipnozes.
Pēc piekļuves mainītājiem, 4. solis attiecas uz līgumu slēgšanu ar viņiem par ārstēšanos un vienošanos nekaitēt sev, citiem vai ķermenim, ar kuru viņi dalās. Dažas palīgu personības šajos jautājumos ātri kļūst par sabiedrotajiem, taču terapeita pienākums ir saglabāt šādus līgumus spēkā.
Vēstures apkopošana ar katru mainīgo ir 5. solis un ietver to izcelsmes, funkciju, problēmu un attiecību ar citiem pārveidojumiem apgūšanu.
Iekšā 6. solis tiek darīts darbs, lai atrisinātu mainītāju problēmas. Šādu centienu laikā galvenās bažas paliek saskarsmē, pieturēšanās ar sāpīgiem priekšmetiem un robežu noteikšana, jo ir grūti laiki.
7. solis ietver personības sistēmas struktūras kartēšanu un izpratni.
Ar iepriekšējiem septiņiem soļiem kā fona terapija pāriet uz 8. solis kas nozīmē starppersonu komunikāciju uzlabošanu. Terapeits vai palīga personība to var atvieglot. Ir aprakstītas hipnotiskas iejaukšanās, lai to sasniegtu, tāpat kā iekšējās grupas terapijas pieeja.
9. solis ietver izšķiršanos uz vienotību un sajaukšanas atvieglošanu, nevis uz cīņu par varu. Ir aprakstīta gan hipnotiskā, gan nehipnotiskā pieeja. Šķiet, ka dažiem pacientiem ir nepieciešama pēdējā pieeja.
Iekšā 10. solis integrētiem pacientiem jāizstrādā jauni intrapsihiskie aizsargmehānismi un pārvarēšanas mehānismi, kā arī jāapgūst adaptīvie veidi, kā rīkoties starppersoniski.
11. solis pauž bažas par ievērojamu darba un atbalsta apjomu, kas vajadzīgs ieguvumu nostiprināšanai.
12. solis pēcpārbaude, ir būtiska.
Ārstēšanas gaita un raksturojums
Ir grūti iedomāties prasīgāku un sāpīgāku ārstēšanu, un tiem, kuriem tā jāveic, ir daudz raksturīgu ievainojamību. Disociācija un dalīšana apgrūtina ieskatu. Ja nav nepārtrauktas atmiņas un mainās, reaģējot gan uz iekšējo, gan ārējo spiedienu un stresoru, tiek apdraudēta sevis novērošana un mācīšanās no pieredzes. Pacientu pārmaiņas var atsvešināt atbalsta sistēmas, jo viņu traucējošā un nekonsekventā izturēšanās un viņu atmiņas problēmas labākajā gadījumā var likties neuzticamas. Traumētas ģimenes var atklāti noraidīt pacientu un / vai noraidīt visu, ko pacients ir apgalvojis.
Mainītāju maiņa un cīņas par dominanti var radīt acīmredzami nebeidzamas krīžu sērijas. Mainītāji, kas identificējas ar agresoriem vai traumētājiem, var mēģināt apspiest tos, kuri vēlas sadarboties ar terapiju un dalīties atmiņās, vai sodīt tos, kas viņiem nepatīk, nodarot miesai traumu. Cīņas starp alteriem var izraisīt halucinācijas un kvazipsihotiskus simptomus. Dažas izmaiņas var pēkšņi pārtraukt pacientu no terapijas.
Sāpīgas atmiņas var parādīties kā halucinācijas, murgi vai pasīvas ietekmes pieredze. Lai pabeigtu terapiju, ilgstošās represijas ir jāatsauc, un jāatsakās no disociatīvās aizsardzības un maiņas. Alteriem arī jāatsakās no narcistiskām investīcijām savrupībā, pilnībā jāatsakās no centieniem kontrolēt un "empātijēties, kompromitēt, identificēt un galu galā samierināties ar personībām, kuras viņiem bija sen izvairījās. iebilda un noraidīja. "
Ņemot vērā nepieciešamo izmaiņu lielumu un izstrādājamo materiālu sarežģītību, terapija var būt sarežģīta gan pacientam, gan terapeitam. Ideālā gadījumā būtu vēlams vismaz divas sesijas nedēļā ar iespēju ilgstošām sesijām strādāt pie satraucošiem materiāliem un izpratnes par krīzes intervences sesijām vajadzīgs. Ir vēlama tālruņa pieejamība, taču stingra, nesodīta robežu noteikšana ir ļoti pareiza. Terapijas temps ir jāmaina, lai pacients varētu atpūsties no nepārtrauktas traumatisku materiālu iedarbības. terapeitam jāpatur prātā, ka daži pacienti, tiklīdz viņu amnētiskās barjeras tiks iznīcinātas, ilgstoši atradīsies "hroniskas krīzes" stāvoklī.
Terapeita reakcijas
Darbs MPD izārstēšanai var būt grūts un prasīgs. Lielākā daļa terapeitu jūtas diezgan mainīti pēc pieredzes un uzskata, ka viņu vispārējās prasmes ir uzlabojušās, saskaroties ar izaicinājumu strādāt ar šo sarežģīto psihopatoloģiju. Mazāks skaits jūtas traumēti. Noteiktas sākotnējās reakcijas ir normatīvas: uztraukums, valdzinājums, pārmērīgas investīcijas un interese dokumentēt patoloģijas kopumu. Šīm reakcijām bieži seko apjukums, satraukums un sajūta, ka viņi tiek iztukšoti. Daudzi jūtas satriekti par sāpīgajiem materiāliem, biežajām krīzēm un nepieciešamību uzņemties daudzveidību klīnisko prasmju ātri pēctecības un / vai jaunu kombināciju gadījumā, kā arī parasti atbalstošās skepse Kolēģi. Daudziem psihiatriem, kuri ir jutīgi pret savu pacientu izolāciju un terapijas ciešanām, ir grūti būt pieejamiem un saglabāt spēju noteikt saprātīgus un nesodāmus ierobežojumus. Viņi atklāj, ka pacienti patērē ievērojamu daļu sava profesionālā un personīgā laika. Bieži vien terapeits ir noraizējies, ka viņa izvēlētie paņēmieni ir neefektīvi, un viņa lolotās teorijas nav apstiprinātas. Tā rezultātā terapeits var satraukties par dažu izmaiņu nespēju sadarboties ar vai novērtē terapijas mērķus un / vai viņu nepārtrauktu uzticamības pārbaudi un laba griba.
Psihiatra empātiskās tieksmes ir ļoti apliktas ar nodokļiem. Ir grūti justies kopā ar atsevišķām personībām un uzturēt kontaktu ar sesijas “sarkano pavedienu” pāri disociējošajām aizsargspējām un personības maiņām. Turklāt terapijas materiāls bieži ir sāpīgs un empātiskā līmenī grūti pieņemams. Izplatīti ir četri reakcijas veidi. Pirmajā gadījumā psihiatrs no sāpīgas ietekmes un materiāla atkāpjas kognitīvā pozīcijā un veic intelektualizētu terapiju, kurā spēlē detektīvu, kļūstot par Aizsardzības skeptiķis vai obsesīvs uzvedējs pār "to, kas ir īsts". Otrajā gadījumā viņš vai viņa atsakās no ierastās nostājas un apņemas nodrošināt aktīvi kopjošu korektīvu emocionāla pieredze, faktiski ierosinot "iemīlēt pacientu veselībā". Trešajā - terapeits pārsniedz empātiju uz pretidentifikāciju, bieži ar pārmērīgu aizstāvība. Ceturtajā - psihiatrs pacienta vārdā virzās uz mazohistisku pašapdraudēšanu un / vai uzupurēšanos. Šīs nostādnes, lai arī tās ir racionalizētas, var kalpot terapeita nepieciešamajām pretpārnešanas vajadzībām, nevis ārstēšanas mērķiem.
Terapeiti, kuri vienmērīgi strādā ar MPD pacientiem, nosaka stingras, bet nenoraidošas robežas un saprātīgas, bet nesodāmas robežas. Viņi aizsargā savu praksi un privāto dzīvi. Viņi zina, ka terapija var būt ilgstoša, tāpēc viņi izvairās no nepamatota spiediena uz sevi, pacientiem vai ārstēšanu. Viņi baidās pieņemt MPD pacientu, kuru viņi neuzskata par patikamu, jo viņi apzinās, ka viņu attiecības ar pacientu var kļūt diezgan intensīvas un sarežģītas un turpināties daudzus gadus. Kā grupa veiksmīgi MPD terapeiti ir elastīgi un gatavi mācīties no saviem pacientiem un kolēģiem. Viņi ir ērti, meklējot, nevis ļaujot saasināties sarežģītām situācijām. Viņi nebauda un nebaidās no krīzēm un saprot, ka tās ir raksturīgas darbam ar MPD pacientiem. Viņi dažkārt vēlas būt advokāti.
Ārstēšana slimnīcā
MPD pacientam var būt nepieciešama hospitalizācija, ja notiek pašiznīcinošas epizodes, smaga disforija, figuras vai mainās neatbilstoša uzvedība. Dažreiz sarežģītās ārstēšanas fāzēs ir ieteicama strukturēta vide; neregulāram pacientam jāmeklē ārstēšana tālu no mājām. Šādi pacienti var būt diezgan izaicinoši, taču, ja slimnīcas personāls piekrīt diagnozei un atbalsta ārstēšanu, lielāko daļu var pienācīgi vadīt. Neizpildot šos nosacījumus, MPD pacienta uzņemšana var būt traumējoša gan pacientam, gan slimnīcai. MPD pacients reti sadala personālu, sadalot sevi, ļaujot individuāliem atšķirīgiem uzskatiem par šo pretrunīgi vērtēto stāvokli ietekmēt profesionālo izturēšanos. Diemžēl var rasties polarizācija. MPD pacienti, kuri pieredzējuši tik milzīgi, ka apdraud konkrētās vides kompetences izjūtu. Personāla bezpalīdzības sajūta attiecībā pret pacientu var izraisīt gan pacienta, gan uzņemošā psihiatra aizvainojumu. Psihiatram ir optimāli palīdzēt personālam atrisināt problēmas ar faktiem, izskaidrot viņa terapeitisko pieeju un būt pieejamam pa tālruni.
No klīniskās pieredzes izriet šādas vadlīnijas:
- Privāta istaba piedāvā pacientam patvēruma vietu un mazina krīzes.
- Izturas pret visiem pārmaiņām ar vienlīdzīgu cieņu un vērsieties pie pacienta tā, kā viņš vēlas. Uzstāšana uz vārda vai personības klātbūtnes vienveidību uz vārda vai personības klātbūtnes vienveidību provocē krīzes vai nomāc nepieciešamos datus.
- Skaidri norādiet, ka nav sagaidāms, ka darbinieki atpazīs katru izmaiņu. Alters jāidentificē ar darbiniekiem, ja viņiem šāda atzīšana šķiet svarīga.
- Paredziet iespējamās krīzes ar darbiniekiem; uzsvērt savu pieejamību.
- Personīgi izskaidrojiet palātas noteikumus, uzaicinot visus mainītājus uzklausīt, un uzstājiet uz saprātīgu ievērošanu. Ja rodas problēmas, piedāvājiet siltu un stingru reakciju, izvairieties no soda pasākumiem.
- Tā kā šādiem pacientiem bieži ir problēmas ar verbālo grupu terapiju, iedrošiniet mākslas, kustību vai ergoterapijas grupas, jo viņiem ir tendence labi rīkoties šajās jomās.
- Neraugoties uz darbinieku domstarpībām par MPD, veiciniet sadarbības terapeitisko virzienu; uzsvērt nepieciešamību uzturēt kompetentu terapeitisko vidi pacientam.
- Palīdziet pacientam koncentrēties uz uzņemšanas mērķiem, nevis padoties uztraukumam ar nelielām kļūmēm un problēmām nodaļā.
- Noskaidrojiet katra personāla locekļa lomu pacientam un uzsveriet, ka visi locekļi nedarbosies vienādi. Piemēram, tas nav nekas neparasts pacientiem, kuru terapeiti izsauc un intensīvi strādā ar dažādiem medikamentiem nepareizi uztver darbiniekus kā neuzmanīgus, ja viņi neseko paraugam, kaut arī parasti tas nebūtu pareizi tā arī izdarīja.
Zāles
Ir vispārpieņemts, ka medikamenti neietekmē MPD galveno psihopatoloģiju, bet var mazināt simptomātisku distress vai ietekmi uz līdzāspastāvētu reaģēšanas uz narkotikām stāvokli vai mērķi simptoms. Daudzi MPD pacienti tiek veiksmīgi ārstēti bez medikamentiem. Klufts atzīmēja sešus pacientus ar MPD un smagu depresiju un secināja, ka jebkura no šiem traucējumiem kā primāro nevar ietekmēt otru. Tomēr Coryell ziņoja par vienu gadījumu, kurā MPD koncepcija tika definēta kā depresijas epifenomens. Kaut arī lielākajai daļai MPD pacientu ir depresija, trauksme, panikas lēkmes un fobijas, un dažiem ir īslaicīgas (histēriskas) psihozes, zāles Šādu simptomu ārstēšana var izraisīt tik ātru, pārejošu, atšķirīgu pārmaiņu nekonsekventu un / vai ilgstošu reakciju, neskatoties uz zāļu pārtraukšana, ka klīnicists nevar būt drošs par aktīvu zāļu iejaukšanos, nevis par placebo līdzīgu reakciju notika. Ir zināms, ka viena pacienta izmaiņas var parādīt atšķirīgu reakciju uz vienu medikamentu.
Miega traucējumu gadījumos bieži tiek parakstītas hipnotiskas un sedatīvas zāles. Daudzi pacienti sākotnēji vai pēc īslaicīgiem panākumiem nereaģē un mēģina aizbēgt no disforijas ar slepenu pārdozēšanu. Lielākā daļa MPD pacientu cieš no miega traucējumiem, kad ir konflikti un / vai parādās sāpīgi materiāli, t.i., problēma var saglabāties visas ārstēšanas laikā. Bieži vien ir jāpieņem kompromisa režīms, kas nodrošina "nelielu atvieglojumu un minimālo summu" risks. "Nelieli trankvilizatori ir noderīgi, taču var gaidīt toleranci, un ir gadījuma rakstura ļaunprātīga izmantošana radušās. Bieži vien lielas devas kļūst par nepieciešamu pārejošu kompromisu, ja trauksme kļūst neorganizējoša vai rīcībnespējīga. Ja vienlaicīgi nepastāv mānija vai uzbudinājums afektīvu traucējumu gadījumā vai īslaicīgai lietošanai ar smagām galvassāpēm, galvenie trankvilizatori jālieto piesardzīgi, un no tiem vispār jāizvairās. Liela daļa anekdotisku ziņojumu apraksta nopietnu negatīvu ietekmi; nav publicēti dokumentāri pierādījumi par to labvēlīgo ietekmi. To galvenā lietošana MPD ir paredzēta sedācijai, kad nelieli trankvilizatori neizdodas vai ļaunprātīga izmantošana / tolerance ir kļuvusi problemātiska. Daudziem MPD pacientiem ir depresijas simptomi, un var būt nepieciešams izmēģināt tricikliskos medikamentus. Gadījumos, kad nav klasiskās depresijas, rezultāti bieži ir viennozīmīgi. Izrakstīšanai jābūt apdomīgai, jo daudzi pacienti var norīt parakstītās zāles pašnāvības mēģinājumu laikā. Monoamīnoksidāzes inhibitoru (MAOI) zāles pacientam dod iespēju sevi iznīcināt, taču uzticamiem pacientiem var palīdzēt netipiskas depresijas gadījumos. Pacientiem ar vienlaikus bipolāriem traucējumiem un MPD var būt bijušie traucējumi, kurus atvieglo litijs. Divos nesenos rakstos tika ierosināta saistība starp MPD un krampju traucējumiem. Neskatoties uz apgalvojumu, ka minētajiem pacientiem kopumā bija viennozīmīga reakcija uz pretkrampju līdzekļiem, daudzi klīnicisti ir ieviesuši šādus režīmus. Tagad autore ir redzējusi divus desmitus klasisko MPD pacientu, kurus citi bija uzlikuši pretkrampju līdzekļiem, nenovērojot viennozīmīgu atbildes reakciju.
Pēcfūzijas terapija
Pacienti, kuri pamet ārstēšanu pēc acīmredzamas vienotības sasniegšanas, parasti atkārtojas divu līdz divdesmit četru mēnešu laikā. Turpmākā terapija ir paredzēta, lai strādātu pie jautājumiem, novērstu traumatisko atmiņu apspiešanu un atvieglotu nedisociātu pārvarēšanas stratēģiju un aizsardzības iespēju attīstību. Pacienti bieži vēlas, un citi cilvēki viņus mudina "visu to atstāt aiz sevis", piedot un aizmirst, kā arī atlīdzināt savu kompromisa vai rīcībnespējas laiku. Patiesībā tikko integrēts MPD pacients ir neaizsargāts jaundzimušais, kurš tikko ir sasniedzis vienotību, ar kuru lielākā daļa pacientu sāk ārstēties. Ir noderīga moratorija attiecībā uz galvenajiem dzīves lēmumiem, tāpat kā iepriekšēja socializācija potenciāli problemātiskās situācijās. Reālistiska mērķa izvirzīšanas parādīšanās, precīza citu uztvere, paaugstināta trauksmes tolerance un iepriecinošas sublimācijas, tāpat kā vēlme strādāt, izmantojot sāpīgus jautājumus, ir ļoti veiksmīgas pārnešana. Izvairīšanās no stilu un aizsardzības pārvarēšanas prasa konfrontāciju. Tā kā ir iespējami gan daļējs recidīvs, gan citu izmaiņu atklāšana, integrācija pati par sevi nav jāuzskata par svētu. Integrācijas neveiksme ir tikai norāde, ka tā notiek priekšlaicīgi, t.i. iespējams, tas bija lidojums uz veselību vai to motivēja spiediens, lai izvairītos no turpmāka sāpīga darba ārstēšana.
Daudzi pacienti turpina ārstēties gandrīz tik ilgi pēc integrācijas, cik vajadzīgi saplūšanas panākšanai.
Pēcfūzijas terapija
Pacienti, kuri pamet ārstēšanu pēc acīmredzamas vienotības sasniegšanas, parasti atkārtojas divu līdz divdesmit četru mēnešu laikā. Turpmākā terapija ir paredzēta, lai strādātu pie jautājumiem, novērstu traumatisko atmiņu apspiešanu un atvieglotu nedisociātu pārvarēšanas stratēģiju un aizsardzības iespēju attīstību. Pacienti bieži vēlas, un citi cilvēki viņus mudina "visu to atstāt aiz sevis", piedot un aizmirst, kā arī atlīdzināt savu kompromisa vai rīcībnespējas laiku. Patiesībā tikko integrēts MPD pacients ir neaizsargāts jaundzimušais, kurš tikko ir sasniedzis vienotību, ar kuru lielākā daļa pacientu sāk ārstēties. Ir noderīga moratorija attiecībā uz galvenajiem dzīves lēmumiem, tāpat kā iepriekšēja socializācija potenciāli problemātiskās situācijās. Reālistiska mērķa izvirzīšanas parādīšanās, precīza citu uztvere, paaugstināta trauksmes tolerance un iepriecinošas sublimācijas, tāpat kā vēlme strādāt, izmantojot sāpīgus jautājumus, ir ļoti veiksmīgas pārnešana. Izvairīšanās no stilu un aizsardzības pārvarēšanas prasa konfrontāciju. Tā kā ir iespējami gan daļējs recidīvs, gan citu izmaiņu atklāšana, integrācija pati par sevi nav jāuzskata par svētu. Integrācijas neveiksme ir tikai norāde, ka tā notiek priekšlaicīgi, t.i. iespējams, tas bija lidojums uz veselību vai to motivēja spiediens, lai izvairītos no turpmāka sāpīga darba ārstēšana.
Daudzi pacienti turpina ārstēties gandrīz tik ilgi pēc integrācijas, cik vajadzīgi saplūšanas panākšanai.
Pēcpārbaudes
Gadījumu ziņojumi un nesens MPD dabiskās vēstures pētījums liecina, ka neārstētiem MPD pacientiem MPD anamnēzē var secināt, ka neārstētiem MPD pacientiem nav spontānas baudas remisija, bet tā vietā daudzi (70–80%), šķiet, pāriet uz mainīgu dominējošo režīmu ar relatīvi retu vai slēptu citu cilvēku iejaukšanos vidējā vecumā un senescence. Lielākajā daļā gadījumu ziņojumu nav aprakstīta pilnīga vai veiksmīga terapija. Daudziem no tiem, kas šķiet veiksmīgi, nav stingru apvienošanās kritēriju, neskaidru turpmāko darbību un piedāvājuma mulsinošas konceptualizācijas, piemēram, “integrāciju” aprakstīšana, kurās joprojām ir citi pārveidojumi laiku pa laikam atzīmēja. Izmantojot iepriekš definētos operatīvās saplūšanas kritērijus, Kluft ir sekojis intensīvi ārstētu MPD pacientu grupai un periodiski izpētījis viņu apvienošanās stabilitāti. 33 pacienti bija vidēji 13,9 personības (bija no 2 personībām līdz pat 86) un 21,6 mēneši no diagnozes noteikšanas līdz acīmredzamai integrācijai. Pārvērtēts vismaz pēc 27 mēnešiem pēc acīmredzamās saplūšanas (divus gadus pēc saplūšanas kritēriju izpildes) (94%) nebija atkārtotas uzvedības MPD un 25 (75,8%) neuzrādīja ne atlikušo, ne atkārtoto disociatīvo parādības. Netika novērots nekāds patiess pilns recidīvs. No diviem ar MPD viens bija izteicies par integrāciju, bet otrs īslaicīgi atkārtoti aktivizēja vienu no 32 iepriekš integrētajiem pārveidojumiem, kad viņas dzīvesbiedrs tika atzīts par galēji slimu. Sešiem bija pārmaiņas, kuras nebija uzņēmušās izpildvaras kontroli un tika klasificētas kā intrapsihiskas. No tiem diviem bija jaunas būtnes: viena izveidojās pēc mīļotāja nāves, otra - pēc pacienta atgriešanās augstskolā. Trīs pacienti parādīja slāņošanas parādības - iepriekš pastāvošo alteru grupas, kuras jau sen bija apspiestas, bet sāka parādīties, jo citi alters bija cieši integrējušies. Pārējie recidīvu gadījumi bija iepriekšēju izmaiņu daļēji recidīvi stresa apstākļos, bet šie pārmaiņas palika intrapsihiski. Objekta pazušana, noraidīšana vai šīs pieredzes draudi izraisīja 75% recidīvu notikumu. Četri no šiem astoņiem pacientiem tika reintegrēti un bija stabili pēc vēl 27 mēnešus ilgas novērošanas. Trīs tiek ārstēti jaunatklātie mainīgo slāņi, un visi tuvojas integrācijai. Viens indivīds strādāja gadus, lai autohipnotiski sāktu recidīvu, un tikai nesen atgriezās ārstēties. Rezumējot, prognoze ir lieliska tiem MPD pacientiem, kuriem tiek piedāvāta intensīva ārstēšana un kuri ir motivēti to pieņemt.
Kopsavilkums
Šķiet, ka MPD diezgan reaģē uz intensīvu psihoterapeitisko iejaukšanos. Lai arī tā ārstēšana var izrādīties smaga un ilgstoša, rezultāti bieži vien ir iepriecinoši un stabili. Vissvarīgākie ārstēšanas aspekti ir atvērts pragmatisms un spēcīga terapeitiskā alianse.
Nākamais:Hipnozes lietojumi ar vairākām personībām
