Amerikas Pediatrijas akadēmija: ēšanas traucējumu identificēšana un ārstēšana

Ievads ēšanas traucējumu identificēšanā un ārstēšanā

Anoreksijas un nervijas bulīmijas biežuma un izplatības palielināšanās bērniem un pusaudžiem Aizvien svarīgāk, lai pediatri pārzināt ēšanas agrīnu atklāšanu un atbilstošu pārvaldību traucējumi. Epidemioloģiskie pētījumi dokumentē, ka bērnu un pusaudžu skaits ar ēšanas traucējumiem, sākot ar piecdesmito gadu, ir stabili pieaudzis. Pēdējā desmitgadē bērnu un pusaudžu aptaukošanās ir ievērojami palielinājusies, kopā ar neveselīgu uzsvaru uz diētu un svara zaudēšanu bērniem un pusaudžiem, īpaši piepilsētas iestatījumi; aizvien lielākas bažas par jautājumiem, kas saistīti ar svaru, bērniem arvien jaunākā vecumā; pieaug izpratne par ēšanas traucējumu esamību vīriešiem; ēšanas traucējumu izplatības palielināšanās minoritāšu vidū Amerikas Savienotajās Valstīs; un ēšanas traucējumu identificēšana valstīs, kuras iepriekš nebija saskārušās ar šīm problēmām. Tiek lēsts, ka 0,5% pusaudžu sieviešu Amerikas Savienotajās Valstīs ir anorexia nervosa, no 1% līdz 5% atbilst bulimia nervosa kritērijiem, un ka līdz 5% līdz 10% no visiem ēšanas traucējumu gadījumiem rodas tēviņi. Ir arī liels skaits cilvēku ar maigākiem gadījumiem, kuri neatbilst visiem garīgās diagnostikas un statistikas rokasgrāmatas kritērijiem Traucējumi, ceturtais izdevums (DSM-IV) anoreksijas vai nervijas bulīmijas ārstēšanai, bet kuri tomēr piedzīvo ēšanas fiziskās un psiholoģiskās sekas traucējumi. Ilgstoša šo pacientu uzraudzība var palīdzēt mazināt šo slimību sekas; Veselīgi cilvēki 2010 ietver mērķi, kura mērķis ir samazināt recidīvu līmeni cilvēkiem ar ēšanas traucējumiem, ieskaitot anorexia nervosa un bulimia nervosa.

Pediatra loma ēšanas traucējumu identificēšanā un novērtēšanā

Primārās aprūpes pediatri ir unikālā situācijā, lai noteiktu ēšanas traucējumu rašanos un apturētu to progresēšanu slimības agrīnākajos posmos. Primāro un sekundāro profilaksi var veikt, pārbaudot ēšanas traucējumus kā daļu no ikdienas veselības aprūpes, nodrošinot pastāvīgu svara un auguma uzraudzību, kā arī rūpīgu uzmanību pievēršot pazīmēm un simptomiem, kas raksturīgi esošai ēšanai traucējumi. Agrīna ēšanas traucējumu atklāšana un pārvaldība var novērst nepietiekama uztura fiziskās un psiholoģiskās sekas, kas ļauj pāriet uz vēlāku stadiju.

Ikdienas pusaudžiem un pusaudžiem ikdienas bērnu veselības aprūpes laikā jāuzdod skrīninga jautājumi par ēšanas paradumiem un apmierinātību ar ķermeņa izskatu. Svars un augums regulāri jānosaka (vēlams, slimnīcas halātā, jo priekšmeti var būt paslēpti apģērbā, lai nepatiesi paaugstinātu svaru). Notiekošie svara un augstuma mērījumi jāapzīmē bērnu augšanas tabulās, lai novērtētu samazinājumu abos gadījumos, kas var rasties ierobežota uztura dēļ. Ķermeņa masas indekss (ĶMI), kas salīdzina svaru ar augumu, var būt noderīgs mērījums, lai izsekotu bažām; ĶMI tiek aprēķināts kā:

svars mārciņās x 700 / (augstums collas kvadrātā)
vai
svars kilogramos / (augstums kvadrātmetros).

Jaunās attīstības diagrammas ir pieejamas, lai attēlotu svara, auguma un ĶMI izmaiņas laika gaitā un salīdzinātu individuālos mērījumus ar vecumam atbilstošām populācijas normām. Vajadzīgi visi pierādījumi par nepareizu diētu, pārmērīgu satraukumu par svaru vai svara zaudēšanas modeli papildu uzmanība, tāpat kā nespēja sasniegt atbilstošu svara vai augstuma pieaugumu audzēšanas laikā bērni. Katrā no šīm situācijām rūpīgi izvērtējiet ēšanas traucējumu iespējamību un aizveriet to var būt nepieciešama uzraudzība ar intervālu tik bieži, kā ik pēc 1 līdz 2 nedēļām, līdz izveidojas situācija skaidrs.

Vairāki pētījumi liecina, ka vairums pusaudžu sieviešu pauž bažas par lieko svaru, un daudzas no tām var uzturt nepareizi. Lielākajai daļai šo bērnu un pusaudžu nav ēšanas traucējumu. No otras puses, ir zināms, ka pacienti ar ēšanas traucējumiem var mēģināt slēpt savu slimību, un parasti tie nav specifiski tiek atklātas pazīmes vai simptomi, tāpēc vienkāršs pusaudža noliegums neliedz ēst traucējumi. Tāpēc ir saprātīgi, ja pediatrs ir piesardzīgs, sekojot svara un uztura paradumiem ļoti cieši vai atsaucoties uz speciālistu, kam ir pieredze ēšanas traucējumu ārstēšanā, kad aizdomas. Turklāt anamnēzes ņemšana no vecākiem var palīdzēt noteikt neparastu attieksmi pret ēšanas paradumiem vai uzvedību, kaut arī vecāki dažkārt to arī noliedz. Ja šajā agrīnā stadijā netiek atklāti ēšanas traucējumi, slimības smagums var palielināties, vai nu, vēl vairāk, svara zudums anorexia nervosa vai pastiprināta uzpūšanās un attīrīšanās izturēšanās bulimia nervosa gadījumos, kas pēc tam ēšanas traucējumus var padarīt daudz grūtākus ārstēt. Situācijās, kad pusaudzis tiek nosūtīts pie pediatra, jo vecākiem, draugiem vai skolas personālam ir bažas, ka viņš / viņa ir ja ir pierādījumi par ēšanas traucējumiem, visticamāk, ka pusaudzim ir ēšanas traucējumi, vai nu sākotne, vai pilnībā nodibināta. Tāpēc pediatriem ir ļoti nopietni jāizturas pret šīm situācijām un nedrīkst ļauties nepatiesai drošības sajūtai, ja pusaudzis noliedz visus simptomus. 1. tabula izklāsta jautājumus, kas noder, lai noskaidrotu ēšanas traucējumu vēsturi, un 2. tabula apraksta iespējamos fiziskos atklājumus bērniem un pusaudžiem ar ēšanas traucējumiem.

---

Bērna vai pusaudža ar aizdomām par ēšanas traucējumiem sākotnējā novērtēšana ietver diagnozes noteikšanu; smaguma noteikšana, ieskaitot medicīniskā un uztura stāvokļa novērtēšanu; un sākotnējās psihosociālā novērtējuma veikšana. Katru no šiem sākotnējiem soļiem var veikt bērnu primārās aprūpes iestādē. Amerikas Psihiatriskā asociācija ir noteikusi DSM-IV kritērijus anoreksijas un nervu bulimijas diagnosticēšanai (3. tabula). Šie kritēriji koncentrējas uz svara zaudēšanu, attieksmi un izturēšanos un amenoreju, ko izrāda pacienti ar ēšanas traucējumiem. Jāatzīmē, ka pētījumi liecina, ka vairāk nekā puse bērnu un pusaudžu ar ēšanas traucējumiem var neatbilst visiem DSM-IV anoreksijas vai nervijas bulīmijas kritēriji, vienlaikus izjūtot šīs pašas medicīniskās un psiholoģiskās sekas traucējumi; šie pacienti tiek iekļauti citā DSM-IV diagnozē, ko dēvē par ēšanas traucējumiem, kas nav noteikts citādāk. Pediatram jāzina, ka pacientiem ar ēšanas traucējumiem, kas nav citādi norādīti, nepieciešama tikpat rūpīga uzmanība kā tiem, kuri atbilst anoreksijas vai nervu bulimijas kritērijiem. Pacients, kurš ir strauji zaudējis svaru, bet neatbilst visiem kritērijiem, jo ​​svars vēl nav par 15% mazāks kas sagaidāms attiecībā uz augumu, var būt fiziski un psiholoģiski apdraudētāks nekā zemāka pacienta stāvoklis svars. Arī nepietiekama uztura nopietnību norāda augoši bērni, ja nav panākts atbilstošs svara un auguma pieaugums, ne vienmēr svara zaudēšana pati par sevi. Arī pusaudžiem ir raksturīga ievērojama attīrīšanās uzvedība bez iedzeršanas ēšanas; lai arī šie pacienti neatbilst DSM-IV pilnīgajiem nervu bulīmijas kritērijiem, viņi var kļūt nopietni medicīniski kompromitēti. Šie jautājumi ir apskatīti primārās aprūpes (DSM-PC) bērnu un pusaudžu diagnostikas un statistikas rokasgrāmatā, kurā nodrošina diagnostikas kodus un kritērijus attīrīšanai un iedzeršanai, diētas ievērošanai un ķermeņa attēla problēmām, kas neatbilst DSM-IV kritēriji. Kopumā kopējā svara zuduma un svara stāvokļa noteikšana (aprēķināts procentos zem ideālā ķermeņa svara un / vai kā ĶMI), kā arī tipi attīrīšanās uzvedības biežums (ieskaitot vemšanu un caurejas līdzekļu, diurētisko līdzekļu, ipecac, bezrecepšu vai recepšu diētas tablešu lietošanu) kā arī bada un / vai fiziskas aktivitātes izmantošana kalpo, lai noteiktu sākotnējo smaguma indeksu bērnam vai pusaudžam, kurš ēd traucējumi.

Ar ēšanas traucējumiem saistītās medicīniskās komplikācijas ir uzskaitītas 4. tabulā, un sīkāka informācija par šīm komplikācijām ir aprakstīta vairākos pārskatos. Retāk pediatrs sastopas ar lielāko daļu no šīm komplikācijām pacientam ar tikko diagnosticētiem ēšanas traucējumiem. Tomēr ir ieteicams veikt sākotnējo laboratorisko novērtējumu, kas ietver pilnīgu asins šūnu skaits, elektrolītu mērīšana, aknu funkcijas testi, urīna analīze un vairogdziedzeri stimulējošs hormons pārbaude. Var būt nepieciešami papildu testi (urīna grūtniecība, luteinizējošā un folikulus stimulējošā hormona, prolaktīna un estradiola testi) - veic pacientiem ar amenoreju, lai izslēgtu citus amenorejas cēloņus, ieskaitot grūtniecību, olnīcu mazspēju vai prolaktinoma. Citi testi, ieskaitot eritrocītu sedimentācijas ātrumu un radiogrāfiskos pētījumus (piemēram, datortomogrāfija vai magnētiskā rezonanse smadzeņu vai augšējās vai apakšējās kuņģa-zarnu trakta sistēmas attēlveidošana), ja ir neskaidrības par diagnoze. Visiem pacientiem ar bradikardiju vai elektrolītu līmeņa traucējumiem jāveic elektrokardiogramma. Kaulu densitometrija jāapsver pacientiem ar amenoreju vairāk nekā 6 līdz 12 mēnešus. Tomēr jāatzīmē, ka lielākajai daļai pacientu ar ēšanas traucējumiem testa rezultāti būs normāli, un parastie laboratorisko izmeklējumu rezultāti neizslēdz nopietnu slimību vai medicīnisku nestabilitāti šiem pacientiem.

Sākotnējā psihosociālajā novērtējumā jāiekļauj pacienta apsēstības pakāpes ar uzturu un svara novērtējums, izpratne par diagnozi un vēlme saņemt palīdzību; pacienta darbības novērtējums mājās, skolā un ar draugiem; un citu psihisku diagnožu (piemēram, depresijas, trauksmes un obsesīvi kompulsīvu traucējumu) noteikšana, kas var būt saistīta ar ēšanas traucējumiem vai var būt cēlonis vai sekas. Jānovērtē arī pašnāvības domas un fiziskas vai seksuālas vardarbības vai vardarbības vēsture. Jānovērtē vecāku reakcija uz slimību, jo problēmas noliegšana vai vecāku atšķirības attieksmē pret ārstēšanu un atveseļošanos var saasināt pacienta slimību. Tiek mudināts to darīt pediatrs, kurš jūtas kompetents un ērti veikt pilnu sākotnējo novērtējumu. Citiem jāatsaucas uz atbilstošiem medicīnas speciālistiem un garīgās veselības personālu, lai nodrošinātu pilnīgu novērtējumu. Pusaudža diferenciāldiagnoze ar ēšanas traucējumu simptomiem ir atrodama 5. tabulā.

Pēc sākotnējā novērtējuma seko vairāki lēmumi par ārstēšanu, ieskaitot jautājumus par to, kur un kurš pacients tiks ārstēts. Var rasties pacienti, kuriem ir minimālas uztura, medicīniskās un psihosociālās problēmas un kuri ātri izturas pret savu stāvokli jāārstē pediatra kabinetā, parasti kopā ar reģistrētu dietologu un garīgo veselību praktiķis. Pediatri, kuri nejūtas apmierināti ar medicīniskās un psihosociālās vadības jautājumiem, var nodot šos pacientus šajā agrīnajā posmā. Pediatri var izvēlēties palikt iesaistīti pat pēc nosūtīšanas uz speciālistu komandu, jo ģimene bieži novērtē komfortu attiecībās ar viņu ilgtermiņa aprūpes sniedzēju. Pediatri, kas ir apmierināti ar nepārtrauktu aprūpi un sekundāru medicīnisko komplikāciju novēršanu pacientiem ar ēšanas traucējumiem, var izvēlēties paši turpināt aprūpi. Smagākos gadījumos nepieciešams iesaistīt daudznozaru speciālo komandu, kas strādā ambulatorā, stacionārā vai dienas programmas vidē.

Pediatra loma ēšanas traucējumu ārstēšanā ambulatoros apstākļos

Pediatriem ir nozīmīga loma pacientu ar diagnosticētu ēšanas traucējumu ārstēšanā. Šie aprūpes aspekti ietver medicīnisko un uztura vadību un koordināciju ar garīgās veselības personālu aprūpes psihosociālā un psihiatriskā aspekta nodrošināšanā. Lielākajai daļai pacientu pašreizējā ārstēšana tiks veikta ambulatorā stāvoklī. Lai gan daži pediatri primārās aprūpes praksē var veikt šīs lomas dažiem pacientiem ambulatorā stāvoklī, pamatojoties uz viņu interešu un kompetences līmeni, daudzi vispārējie pediatri nejūtas ērti ārstējot pacientus ar ēšanas traucējumiem un dod priekšroku nodot pacientus ar anoreksiju vai bulimia nervosa aprūpei tiem, kam ir īpaša ekspertīze. Vairāki pediatri, kas specializējas pusaudžu medicīnā, ir izstrādājuši šo prasmju kopumu ar arvien vairāk iesaistās ēšanas traucējumu pārvaldībā kā daudznozaru sastāvdaļai komandas. Neatkarīgi no vissmagāk skartajiem pacientiem, lielāko daļu bērnu un pusaudžu ar ēšanas traucējumiem ambulatorā stāvoklī pārvaldīs daudznozaru komanda, kuru koordinē pediatrs vai speciālists ar atbilstošu kompetenci bērnu un pusaudžu aprūpē ar ēšanu traucējumi. Pediatri parasti sadarbojas ar barošanas, uztura un garīgās veselības kolēģiem, nodrošinot šiem pacientiem nepieciešamo medicīnisko, uztura un garīgās veselības aprūpi.

---

Kā uzskaitīts 4. tabulā, ēšanas traucējumu medicīniskas komplikācijas var rasties visās orgānu sistēmās. Pediatriem jāapzinās vairākas komplikācijas, kas var rasties ambulatorā stāvoklī. Lai gan lielākajai daļai pacientu nav elektrolītu līmeņa novirzes, pediatram jābūt uzmanīgam par hipokaliēmiskās, hipohlorēmiskās alkalozes attīstības iespējamību, ko izraisa attīroša uzvedība (ieskaitot vemšanu un caurejas vai diurētisku līdzekļu lietošanu) un hiponatriēmija vai hipernatremija, kas rodas, dzerot pārāk daudz vai pārāk maz šķidruma svara veidā manipulācijas. Endokrīnās sistēmas patoloģijas, ieskaitot hipotireozi, hiperkortizolismu un hipogonadotropisko hipogonadismu, ir bieži, ar amenoreju, kas noved pie potenciāli ilgstošas ​​osteopēnijas komplikācijām un, visbeidzot, osteoporoze. Kuņģa-zarnu trakta simptomi, ko izraisa zarnu motilitātes novirzes, kas rodas nepareizs uzturs, caurejas traucējumi vai atkārtotas reakcijas ir bieži sastopamas, taču tās reti ir bīstamas un var būt vajadzīgas simptomātiska atvieglošana. Aizcietējumi atkārtotas lietošanas laikā ir bieži sastopami, un tie jāārstē ar manipulācijām ar uzturu un ar mierināšanu; šajā situācijā jāizvairās no caurejas līdzekļu lietošanas.

Uztura rehabilitācijas komponenti, kas nepieciešami pacientu ar ēšanas traucējumiem ambulatorā vadībā, ir aprakstīti vairākos pārskatos. Šajos pārskatos uzsvērts uztura stabilizēšana, kas nepieciešama bulīmijas ārstēšanas laikā nervosa un svara pieauguma režīmi, kas nepieciešami kā anorexia nervosa ārstēšanas pazīme. Ēdienu un uzkodu atkārtota ieviešana vai uzlabošana cilvēkiem ar anorexia nervosa parasti tiek veikta pakāpeniski tā, ka lielākajā daļā gadījumu tiek patērēts 2000 līdz 3000 kcal dienā un svara pieaugums ir no 0,5 līdz 2 mārciņām dienā. nedēļā. Izmaiņas ēdienreizēs tiek veiktas, lai nodrošinātu no 2 līdz 3 porcijām olbaltumvielu dienā (ar 1 porciju, kas vienāda ar 3 unci siera, vistas, gaļas vai citiem olbaltumvielu avotiem). Dienas tauku patēriņš lēnām jāpārvieto uz mērķi no 30 līdz 50 g dienā. Ārstēšanas mērķa svariem jābūt individualizētiem un balstītiem uz vecumu, augumu, pubertātes stadiju, sākotnējo svaru un iepriekšējām augšanas diagrammām. Meitenēm pēcmenstruālā ciklā menstruāciju atjaunošana nodrošina objektīvu bioloģiskās veselības atjaunošanās mēru, un svaru menstruāciju atsākšanā var izmantot, lai noteiktu ārstēšanas mērķa svaru. Svars aptuveni 90% no standarta ķermeņa svara ir vidējais svars, pie kura atjaunojas menstruācijas un ko var izmantot kā sākotnējo ārstēšanas mērķa svaru, jo 86% pacientu, kuri sasniedz šo svaru, atkārto mēnešreizes 6 mēnešos mēneši. Augošam bērnam vai pusaudžam mērķa svars jāpārvērtē ar 3 līdz 6 mēnešu intervālu, pamatojoties uz mainīgo vecumu un augumu. Bieži vien ir nepieciešama uzvedības iejaukšanās, lai mudinātu pacientus, kuri citādi nevēlas (un bieži ir izturīgi) izturēties pret nepieciešamajiem kaloriju daudzumiem un svara pieauguma mērķiem. Lai gan daži pediatrijas speciālisti, bērnu medicīnas māsas vai dietologi varētu tikt galā ar šo aspektu Lai rūpētos tikai par sevi, parasti ir nepieciešama apvienota medicīnas un uztura komanda, it īpaši grūtāk pacientiem.

Tāpat pediatram jāsadarbojas ar garīgās veselības ekspertiem, lai nodrošinātu nepieciešamo psiholoģisko, sociālo un psihiatrisko aprūpi. Daudzu starpnozaru komandu izmantotais modelis, īpaši tādu, kas balstās uz pusaudžu aprūpes pieredzi, ir izveidot darba dalījumu tā, lai medicīnas un uztura klīnikas strādā pie jautājumiem, kas aprakstīti iepriekšējā punktā, un garīgās veselības ārsti nodrošina tādas iespējas kā individuālā, ģimenes un grupas terapija. Ir vispārpieņemts, ka medicīniskā stabilizācija un uztura rehabilitācija ir vissvarīgākie īstermiņa un vidēja termiņa rezultātu noteicošie faktori. Individuālā un ģimenes terapija, kas ir īpaši svarīgi darbā ar jaunākiem bērniem un pusaudžiem, ir izšķirīgi ilgtermiņa prognozes noteicēji. Ir arī atzīts, ka nepietiekama uztura korekcija ir nepieciešama, lai aprūpes garīgās veselības aspekti būtu efektīvi. Ir pierādīts, ka psihotropie medikamenti ir noderīgi nervu bulimijas ārstēšanā un anorexia nervosa recidīvu novēršanā pieaugušajiem. Šīs zāles lieto arī daudziem pusaudžu pacientiem, un atkarībā no lomu deleģēšanas komandā tās var nozīmēt pediatrs vai psihiatrs.

Pediatra loma slimnīcas un dienas programmas iestatījumos

Bērnu un pusaudžu ar ēšanas traucējumiem hospitalizācijas ēšanas traucējumu kritērijus ir noteikusi Pusaudžu medicīnas biedrība (6. tabula). Šie kritēriji ir saskaņā ar Amerikas Psihiatru asociācijas publicētajiem kritērijiem. atzīt, ka hospitalizācija var būt nepieciešama medicīnisku vai psihisku vajadzību dēļ vai tāpēc, ka: ja ambulatorā ārstēšana nav izdevusies nepieciešamajā medicīniskajā, uztura vai psihiatriskajā ārstēšanā progresu. Diemžēl daudzas apdrošināšanas kompānijas neizmanto līdzīgus kritērijus, tādējādi dažiem bērniem un pusaudžiem ar ēšanas traucējumiem ir grūti saņemt atbilstoša līmeņa aprūpi. Bērniem un pusaudžiem vislabākā prognoze ir tad, ja viņu slimību ārstē ātri un agresīvi (pieeja, kas var nebūt tik efektīva pieaugušajiem ar ilgstošāku, ieilgušu kursu). Hospitalizācija, kas papildus medicīniskajai stabilizācijai un atbilstoša un veselīga ēšanas paraduma izveidošanai ļauj sasniegt arī pietiekamu svara pieaugumu, uzlabo bērnu un pusaudžu prognozi.

Hospitalizēto pacientu ārstēšanā iesaistītajam pediatram jābūt sagatavotam, lai nodrošinātu uzturu caur nazogastrālo caurulīti vai ik pa laikam intravenozi, ja nepieciešams. Dažas programmas šo pieeju izmanto bieži, bet citas to izmanto taupīgāk. Turklāt, tā kā šie pacienti parasti ir sliktāk baroti nekā tie, kas tiek ārstēti kā ambulatori, var būt nepieciešams ārstēt smagākas komplikācijas. Tie ietver iespējamās metabolisma, sirds un neiroloģiskās komplikācijas, kas uzskaitītas 2. tabula. Īpašas bažas rada atkārtojošais sindroms, kas var rasties pacientiem ar smagu nepietiekamu uzturu, kuri uztura papildināšanu saņem pārāk ātri. Atkārtotais sindroms sastāv no kardiovaskulārām, neiroloģiskām un hematoloģiskām komplikācijām, kas rodas sakarā ar pārmaiņām fosfāts no ārpusšūnu līdz intracelulārai telpai indivīdiem, kuriem kopējā ķermeņa fosfora deficīts ir nepietiekams uzturs. Jaunākie pētījumi liecina, ka šo sindromu var izraisīt perorāls, parenterāls vai enterāls uzturs. Lai nepieļautu atkārtota sindroma attīstību bērniem un pusaudžiem ar nepietiekamu uzturu, nepieciešama lēna terapija ar iespējamu fosfora papildināšanu.

Dienas ārstēšanas (daļēja hospitalizācija) programmas ir izstrādātas, lai nodrošinātu vidēja līmeņa aprūpi pacientiem ar ēšanas traucējumiem, kuriem nepieciešama vairāk nekā ambulatorā aprūpe, bet mazāk nekā 24 stundas hospitalizācija. Dažos gadījumos šīs programmas tika izmantotas, mēģinot novērst vajadzību pēc hospitalizācijas; biežāk tos izmanto kā pāreju no stacionārā uz ambulatoro aprūpi. Dienas ārstēšanas programmas parasti nodrošina aprūpi (ieskaitot ēdienreizes, terapiju, grupas un citas aktivitātes) no 4 līdz 5 dienām nedēļā no pulksten 8 līdz 9 līdz 17:00. Šiem pacientiem ir izstrādāts arī papildu aprūpes līmenis, ko dēvē par "intensīvas ambulatorās programmas", un tas parasti nodrošina aprūpi 2 līdz 4 pēcpusdienās vai vakaros nedēļā. Ieteicams veikt intensīvas ambulatorās un dienas programmas, kurās piedalās bērni un pusaudži jāiekļauj bērnu aprūpe viņu attīstības un medicīnisko vajadzību pārvaldībā pacientiem. Pediatri var aktīvi piedalīties objektīvu, uz pierādījumiem pamatotu kritēriju izstrādē pārejai no viena aprūpes līmeņa uz nākamo. Papildu pētījumi var arī palīdzēt noskaidrot citus jautājumus, piemēram, par enterālās un parenterālās barošanas izmantošanu atkārtošanās laikā, lai kalpotu par pamatu uz pierādījumiem balstītām vadlīnijām.

---

Pediatra loma profilaksē un aizstāvībā

Ēšanas traucējumu novēršanu var veikt praksē un sabiedrībā. Primārās aprūpes pediatri var palīdzēt ģimenēm un bērniem iemācīties piemērot pareizas uztura un fizisko aktivitāšu principus un izvairīties no neveselīga uzsvara svara un diētas ievērošanas. Turklāt pediatri var ieviest skrīninga stratēģijas (kā aprakstīts iepriekš), lai noteiktu agrīnu ēšanas traucējumu rašanos un būtu uzmanīgs, lai izvairītos no šķietami nekaitīgi paziņojumi (piemēram, "tu esi nedaudz virs vidējā svara"), kas dažreiz var kalpot kā nogulsnes ēšanas sākumam traucējumi. Sabiedrības līmenī pastāv vispārēja vienošanās, ka mainās kultūras pieeja svara un lai samazinātu pieaugošo bērnu un pusaudžu skaitu, kas ēd traucējumi. Lai mēģinātu sasniegt šos mērķus, ir izstrādātas skolu mācību programmas. Sākotnējie šo mācību programmu novērtējumi parāda zināmus panākumus attieksmes un izturēšanās mainīšanā, taču rodas jautājumi par to efektivitāte saglabājas, un vienas epizodes programmas (piemēram, 1 klases apmeklējums) acīmredzami nav efektīvas un var nodarīt lielāku ļaunumu nekā laba. Tiek izstrādātas papildu mācību programmas, un šajā jomā notiek papildu vērtēšana. Daži darbi ir veikti arī ar plašsaziņas līdzekļiem, cenšoties mainīt veidus, kā svara un diētas problēmas tiek attēlotas žurnālos, televīzijas šovos un filmās. Pediatri var strādāt savās vietējās kopienās, reģionālā un nacionālā līmenī, lai atbalstītu centienus, kas mēģina mainīt kultūras normas, kuras izjūt bērni un pusaudži.

Pediatri var arī palīdzēt atbalstīt aizstāvības centienus, kas cenšas nodrošināt, lai bērni un pusaudži ar ēšanas traucējumiem varētu saņemt nepieciešamo aprūpi. Iemesls ir uzturēšanās ilgums, garīgās veselības pakalpojumu pietiekamība un atbilstošs aprūpes līmenis strīdi starp tiem, kas regulāri ārstē ēšanas traucējumus, un apdrošināšanas nozari.

Tiek strādāts ar apdrošināšanas kompānijām, kā arī likumdošanas un tiesu līmenī, lai nodrošinātu atbilstošu pārklājumu garīgās veselības stāvokļu, ieskaitot ēšanas traucējumus, ārstēšanai. Vecāku grupas, kā arī dažas garīgās veselības profesijas, ir vadījušas šo cīņu. Lai palīdzētu šiem centieniem, ir vajadzīgs pediatru atbalsts kopumā un jo īpaši pediatru atbalsts.

Ieteikumi

1. Pediatriem jābūt informētiem par nesakārtotas ēšanas un citas ar to saistītas uzvedības agrīnajām pazīmēm un simptomiem.
2. Pediatriem jāapzinās rūpīgais līdzsvars, kas jāievieš, lai mazinātu pieaugošo ēšanas traucējumu izplatību bērniem un pusaudžiem. Konsultējot bērnus par aptaukošanās un veselīgas ēšanas risku, ir jārūpējas par to, lai neveicinātu pārmērīga diētas ievērošana un lai palīdzētu bērniem un pusaudžiem veidot pašnovērtējumu, vienlaikus risinot svaru bažas.
3. Pediatriem jāzina skrīninga un konsultāciju vadlīnijas nesakārtotas ēšanas un citas ar to saistītas izturēšanās gadījumā.
4. Pediatriem jāzina, kad un kā vislabāk uzraudzīt un / vai novirzīt pacientus ar ēšanas traucējumiem pievērsties viņu medicīniskajām un uztura vajadzībām, kalpojot par daudznozaru neatņemamu sastāvdaļu komanda.
5. Pediatri būtu jāmudina aprēķināt un noformēt svaru, augumu un ĶMI, izmantojot ikgadējos pediatru apmeklējumos vecumam un dzimumam atbilstošus grafikus.
6. Pediatri var piedalīties primārajā profilaksē, apmeklējot birojus un iejaucoties kopienās vai skolās, koncentrējoties uz skrīningu, izglītību un aizstāvību.
7. Pediatri var strādāt vietējā, nacionālā un starptautiskā mērogā, lai palīdzētu mainīt kultūras normas, kas veicina ēšanas traucējumus, un proaktīvi mainīt mediju ziņojumus.
8. Pediatriem jāzina par resursiem viņu kopienās, lai viņi varētu koordinēt dažādu aprūpi ārstē profesionāļus, palīdzot izveidot vienotu sistēmu starp stacionāro un ambulatoro vadību viņu vidē kopienas.
9. Pediatriem vajadzētu palīdzēt aizstāvēt garīgās veselības ieguvumus, lai nodrošinātu nepārtrauktu aprūpi pacientiem ar ēšanas traucējumiem.
10. Pediatriem ir nepieciešams atbalstīt tiesību aktus un noteikumus, kas nodrošina atbilstošu medicīnisko, uztura un garīgo aprūpi - veselības aprūpe slimības smagumam atbilstošā vidē (stacionārā, dienas stacionārā, intensīvā ambulatorā un ambulatori).
11. Pediatri tiek mudināti piedalīties objektīvu kritēriju izstrādē, lai optimāli ārstētu ēšanas traucējumi, ieskaitot īpašu ārstēšanas veidu izmantošanu un pāreju no viena aprūpes līmeņa uz cits.

ADOLESCENCES KOMITEJA, 2002. – 2003
Deivids W. Kaplans, MD, MPH, priekšsēdētājs
Margaret Blythe, MD
Andžela Diaza, MD
Ronalds A. Feinšteins, MD
Martins M. Fišers, MD
Džonatans D. Kleins, MD, MPH
W. Samuels Jansijs, MD

KONSULTANTS
Ellen S. Roma, MD, MPH

SAISTĪBAS
S. Paige Hertweck, MD
Amerikas dzemdību speciālistu koledža un
Ginekologi
Miriam Kaufman, RN, MD
Kanādas Pediatru biedrība
Glens Pīrsons, MD
Amerikas bērnu un pusaudžu akadēmija
Psihiatrija

PERSONĀLS
Tammy Piazza Hurley

---

1. TABULA. Īpaši skrīninga jautājumi, lai identificētu bērnu, pusaudžu vai jaunu pieaugušo ar ēšanas traucējumiem

Kas ir vissvarīgākais, ko jūs jebkad esat svēris? Cik garš tu toreiz biji? Kad tas bija? Kāds ir vismazākais, ko jūs pēdējā laikā esat svēris? Cik garš tu toreiz biji? Kad tas bija? Ko jūs domājat, ka jums vajadzētu nosvērt? Vingrinājums: cik daudz, cik bieži, intensitātes līmenis? Cik stresa gadījumā jūs nokavējat treniņu? Pašreizējā ēšanas prakse: vaicājiet specifiku - daudzumu, pārtikas grupas, šķidrumus, ierobežojumus? 24 stundu diētas vēsture? Kaloriju skaitīšana, tauku gramu skaitīšana? Tabu ēdieni (pārtikas produkti, no kuriem jūs izvairāties)? Jebkura iedzeršana? Biežums, daudzums, sprūdi? Notīrot vēsturi? Diurētisko līdzekļu, caurejas līdzekļu, diētas tablešu, ipecac lietošana? Jautājiet par eliminācijas modeli, aizcietējumiem, caureju. Jebkura vemšana? Biežums, cik ilgi pēc ēšanas? Kāda iepriekšēja terapija? Kāda veida un cik ilgi? Kas bija un kas nebija noderīgs? Ģimenes vēsture: aptaukošanās, ēšanas traucējumi, depresija, citas garīgas slimības, vecāku vai citu ģimenes locekļu ļaunprātīga lietošana? Menstruālā vēsture: vecums menarche laikā? Ciklu regularitāte? Pēdējais menstruālais periods? Cigarešu, narkotiku, alkohola lietošana? Seksuālā vēsture? Fiziskas vai seksuālas vardarbības vēsture? Simptomu pārskats: Reibonis, ģībonis, vājums, nogurums? Palorijs, viegli zilumi vai asiņošana? Aukstā neiecietība? Matu izkrišana, lanugo, sausa āda? Vemšana, caureja, aizcietējumi? Pilnība, vēdera uzpūšanās, sāpes vēderā, dedzināšana epigastrā? Muskuļu krampji, locītavu krāsas, sirdsklauves, sāpes krūtīs? Menstruālā cikla pārkāpumi? Hipertireozes, diabēta, ļaundabīgu audzēju, infekcijas, zarnu iekaisuma simptomu simptomi?

2. TABULA. Iespējamie atklājumi par fizisko apskati bērniem un pusaudžiem ar ēšanas traucējumiem

Anorexia Nervosa Bradikardija Ortostatiska ar pulsa vai asinsspiediena palīdzību Hipotermija Sirds murmi (viena trešdaļa ar mitrālā vārstuļa prolapsi) Blāvi, plāni galvas ādas mati Iegrimuši vaigi, maiga āda Lanugo Atrofiskas krūtis (pēcpubertālas) Atrofisks vaginīts (pēcpubertāls) Ekstremitāšu pirkstu tūska Izteiksmīgs, var valkāt pārāk lielas drēbes Dzīvoklis ietekmē Aukstās ekstremitātes, akrocianoze

Bulimia Nervosa Sinusa bradikardija Ortostatiska ar pulsa vai asinsspiediena palīdzību Hipotermija Sirds murmi (mitrālā vārstuļa prolapss) Mati bez spīduma Sausa āda Parotitis Rasela zīme (samirkšķina uz pašgaitas vemšanas) Čūlas mutē Palatal skrambas Zobu emaljas erozijas Var izskatīties pilnīgi normāli Citas sirds aritmijas

---

3. TABULA. Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa un ēšanas traucējumu diagnostika no DSM-IV

Anorexia Nervosa Intensīvas bailes kļūt resniem vai iegūt svaru, kaut arī ir mazsvarīgs. Atteikums uzturēt ķermeņa svaru vismaz līdz normālam svaram atbilstoši vecumam un augumam (ti, svara zudums, kas izraisa ķermeņa saglabāšanu) svars <85% no paredzamā svara vai neveiksmes gaidāmajā svara pieaugumā augšanas periodā, kā rezultātā ķermeņa svars ir <85% no tā gaidāms). Traucēts ķermeņa attēls, nepamatota formas vai svara ietekme uz pašnovērtējumu vai pašreizējā mazā ķermeņa svara nopietnības noliegšana. Amenoreja vai vismaz 3 secīgu menstruālo ciklu neesamība (tie, kuriem periodi ir tikai inducējami pēc estrogēna terapijas, tiek uzskatīti par amenorejiem). Veidi: Ierobežošana - nav regulāras iedzeršanas vai attīrīšanas (paša izraisīta vemšana vai caurejas un diurētisko līdzekļu lietošana). Iedzeršana / attīrīšana - regulāra iedzeršana un attīrīšanās pacientam, kurš arī atbilst iepriekšminētajiem anorexia nervosa kritērijiem.

Bulimia Nervosa Atkārtotas pārmērīgas ēšanas epizodes, kuras raksturo: a. Ēdot ievērojami lielāku pārtikas daudzumu atsevišķā laika posmā (ti, 2 stundās) nekā to varētu ēst lielākā daļa cilvēku līdzīgos apstākļos tajā pašā laika posmā. b. Izjūta, ka iedzeršanas laikā nav iespējams kontrolēt ēšanu. Atkārtota neatbilstoša kompensējoša rīcība, lai novērstu svara pieaugumu; ti, paša izraisīta vemšana, caurejas līdzekļu, diurētisko līdzekļu lietošana, tukšā dūšā vai pastiprināta vingrošana. Binges vai neatbilstoša kompensējoša uzvedība, kas notiek vidēji vismaz divas reizes nedēļā vismaz 3 mēnešus. Pašnovērtējums, ko nepamatoti ietekmē ķermeņa forma vai svars. Traucējumi rodas ne tikai anorexia nervosa epizožu laikā Veidi: Attīrīšanās - regulāri nodarbojas ar paša izraisītu vemšanu vai caurejas līdzekļu vai diurētisko līdzekļu lietošanu. Neattīrīšanās - izmanto citu neatbilstošu kompensējošu izturēšanos; ti, tukšā dūšā vai pārmērīga vingrošana, regulāri nelietojot vemšanu vai zāles attīrīšanai.

Ēšanas traucējumi, kas nav citur norādīti (tie, kas neatbilst anorexia nervosa vai bulimia nervosa kritērijiem, atbilstoši DSM-IV Visi anorexia nervosa kritēriji, izņemot regulāras menstruācijas. Visi anorexia nervosa kritēriji, izņemot svaru, kas joprojām ir normālā diapazonā. Visi bulimia nervosa kritēriji, izņemot binges <3 reizes mēnesī. Pacients ar normālu ķermeņa masu, kurš pēc neliela pārtikas daudzuma ēšanas regulāri iesaistās neatbilstošā kompensējošā uzvedībā (ti, paša izraisīta vemšana pēc 2 cepumu ēšanas). Pacients, kurš atkārtoti sakošļā un izspļauj lielu daudzumu pārtikas, bez norīšanas. Iedzeršanas traucējumi: atkārtotas saites, bet neiesaistās bulimia nervosa neatbilstošā kompensējošajā uzvedībā.

---

4. TABULA. Medicīniskas komplikācijas, kas rodas no ēšanas traucējumiem

Medicīniskas komplikācijas, kas rodas tīrīšanas rezultātā Šķidrumu un elektrolītu līdzsvara traucējumi; hipokaliēmija; hiponatriēmija; hipohlorēmiskā alkaloze. Ipecac lietošana: neatgriezeniski miokarda bojājumi un difūzs miozīts. Hroniska vemšana: ezofagīts; zobu erozijas; Mallory-Weiss asaras; reti barības vada vai kuņģa plīsumi; reta aspirācijas pneimonija. Caurejas līdzekļu lietošana: kālija bikarbonāta izsīkums, kas izraisa metabolisku acidozi; paaugstināta urīnvielas slāpekļa koncentrācija asinīs un nosliece uz nieru akmeņiem dehidratācijas dēļ; hiperurikēmija; hipokalciēmija; hipomagnesēmija; hroniska dehidratācija. Ar caurejas līdzekļa izņemšanu var rasties šķidruma aizture (24 stundās var palielināties līdz 10 mārciņām). Amenoreja (var novērot normālus cilvēkus ar lieko svaru ar nervu bulīmiju), menstruāciju pārkāpumus, osteopēniju.

Medicīniskas komplikācijas no kaloriju ierobežojuma Sirds un asinsvadu elektrokardiogrāfiskās novirzes: zems spriegums; sinusa bradikardija (no nepietiekama uztura); T viļņu inversijas; ST segmenta nomākums (no elektrolītu nelīdzsvarotības). Ilgstoši koriģēts QT intervāls ir retāk sastopams, bet tas var izraisīt pacienta pēkšņu nāvi. Disritmijas ietver supraventrikulāru sitienu un ventrikulāru tahikardiju ar vingrinājumu vai bez tā. Perikarda izsvīdumi var rasties tiem, kam ir nopietna nepietiekama uztura. Visas sirds patoloģijas, izņemot tās, kas saistītas ar emetīna (ipecac) toksicitāti, ir pilnībā atgriezeniskas ar svara pieaugumu. Kuņģa-zarnu trakta sistēma: aizkavēta kuņģa iztukšošanās; palēnināta kuņģa-zarnu trakta motorika; aizcietējums; vēdera uzpūšanās; pilnība; hiperholesterinēmija (no patoloģiskas lipoproteīnu metabolisma); patoloģiski aknu funkcijas testa rezultāti (iespējams, no aknu taukainas infiltrācijas). Visi atgriezeniski ar svara pieaugumu. Nieres: paaugstināta urīnvielas slāpekļa koncentrācija asinīs (no dehidratācijas, samazināta glomerulārās filtrācijas ātruma) ar paaugstinātu nieru akmeņu risku; poliurija (no patoloģiskas vazopresīna sekrēcijas, reti daļēja diabēta insipidus). Bada izraisītais kopējais ķermeņa nātrija un kālija deficīts; ar atkārtotu atsaukšanos 25% var iegūt perifēro edēmu, kas saistīta ar paaugstinātu nieru jutību pret aldosteronu un palielinātu insulīna sekrēciju (ietekmē nieru kanāliņus). Hematoloģiski: leikopēnija; anēmija; dzelzs deficīts; trombocitopēnija. Endokrīnā sistēma: eitiroīdā slimības sindroms; amenoreja; osteopēnija. Neiroloģiski: garozas atrofija; krampji.

5. TABULA. Ēšanas traucējumu diferenciāldiagnoze

Ļaundabīgais audzējs, centrālās nervu sistēmas audzējs Kuņģa-zarnu trakta sistēma: zarnu iekaisuma slimība, malabsorbcija, celiakija Endokrīnās sistēmas: cukura diabēts, hipertireoze, hipopituitarisms, Adisona slimība Depresija, obsesīvi-kompulsīvi traucējumi, psihiatriskā diagnoze Citas hroniskas slimības vai hroniskas infekcijas Augstāks mezenteres artērijas sindroms (var būt arī ēšanas traucējumu sekas)