Bipolāru vēlīna dzīves veida vadlīnijas un izaicinājumi

Bipolāri traucējumi geriatriskā populācijā un kādi bipolāri medikamenti ir efektīvi senioru ārstēšanai ar bipolāriem.

"Attiecībā uz bipolāriem traucējumiem geriatriskās populācijās mēs faktiski neesam publicējuši vadlīnijas," sāka Martha Sajatovic, MD, savā uzrunā Amerikas Geriatrijas asociācijas 17. gadskārtējā sanāksmē Psihiatrija. Kaut arī pastāv pamatnostādnes bipolāru traucējumu ārstēšanai plašā populācijā, šīs vadlīnijas "noteikti nav pavārgrāmatas ārstiem, bet tiešām mums piedāvā dažus ceļvežus un noderīgus ieteikumus par ļoti sarežģītu stāvokli mūsu pacientiem, "viņa atzina.

Bet ko dara vadlīnijas, piemēram, Amerikas Psihiatru asociācijas, Veterānu publicētās Administrācija (VA) un Lielbritānijas psihofarmakoloģijas asociācija saka par bipolāru vēlīna dzīves veidu ārstēšanu nekārtības? Dr Sajatovic brīdināja, ka šai lielajai pacientu grupai ir unikālas problēmas, jo vecākiem cilvēkiem, kuriem rodas bipolāri traucējumi, slimības forma var būt jauna. "Balstoties uz esošajiem datiem, mēs varam aprēķināt, ka izplatība ir 10% indivīdiem, kas vecāki par 50 gadiem. Un tas pārsteidz daudzus cilvēkus, kuriem ir ideja, ka tas ir rets putns. "

Nav datu, tikai fakti

Lai arī vecāka gadagājuma pacientu ārstēšanā var ievērot tos pašus principus kā citās pacientu grupās, pastāv nopietns datu trūkums par vēlu bipolāri traucējumi, paskaidroja Dr Sajatovic, kurš ir asociētais profesors Psihiatrijas katedrā Case Western Reserve Universitātes Medicīnas skolā, Klīvlenda. "Faktiski, ja jūs skatāties ārstēšanas vadlīnijas, tās patiešām pievēršas tikai vecāka gadagājuma cilvēku ar bipolāriem traucējumiem aprūpei ļoti vispārīgā veidā. Daudz ir spekulāciju. Tas, kas mums nav, ir skaidras un īpaši koncentrētas bipolāru traucējumu ārstēšanas vadlīnijas vēlākā dzīvē. "

Kas notiek, ja nav skaidru, uz pierādījumiem pamatotu pamatnostādņu? Viņa citēja Shulman et al pētījumu, kurā viņa komanda analizēja sabiedrības izrakstīšanas tendences indivīdiem, kas vecāki par 66 gadiem, no Ontario, Kanādā, narkotiku pabalstu programmas laikā no 1993. līdz 2001. gadam. "Ļoti interesanti, ka šajā laika posmā ir parādījies jaunu skaits litijs recepšu skaits samazinājās no 653 līdz 281. Jaunu skaits valproāts lietotāji 2001. gadā palielinājās no 183 līdz vairāk nekā 1000.

"Jauno valproāta lietotāju skaits 1997. gadā pārsniedza jauno litija lietotāju skaitu, tāpēc, kamēr līkne no litija kritās uz leju, valproāta līkne auga uz augšu, un 1997. gadā to šķērsoja. Šī tendence bija vērojama pat tad, ja pacienti ar demenci tika izslēgti no analīzes, tāpēc patiešām tas bija vēlu bipolāriem traucējumiem. Skaidrs, ka klīnicisti un pacienti šeit runā ar kājām. Mums nav datu, kas teiktu, ka tas jums ir jādara, bet tas notiek. "

VA vs kopiena

Dr Sajatovic pārskatīja arī VA psihozes reģistra pētījumu, apskatot bipolāros traucējumus VA sistēmā un ar vecumu saistītos klīniskās aprūpes modifikatorus. Interesanti, ka viņa ziņoja, VA datu bāzē ir vairāk nekā 65 000 cilvēku ar bipolāriem traucējumiem, un vairāk nekā ceturtdaļa ir vecāki par 65 gadiem. "Jums nav jābūt statistiķim, lai izdomātu, kurp mēs dodamies. Ir liels skaits cilvēku, kuri progresē bipolāru traucējumu vēlākas diagnozes noteikšanā. "

Tiklīdz tika identificēta bipolāru traucējumu grupa, doktors Sajatovičs koncentrējās uz viņu narkotiku ārstēšanas modeļiem, kas bija pretstatā Šulmaņa et al atklājumiem. Indivīdi tika stratificēti trīs vecuma grupās: 30 un jaunāki, no 31 līdz 59 gadiem un 60 un vecāki. Viņa atklāja, ka 70% pacientu, kuriem bija noteikts garastāvokļa stabilizators, saņēma litiju. "VA sistēmā litijs bija izvēlētās garastāvokļa stabilizators ar tālsitienu. Ļoti atšķiras no tā, kas notiek sabiedrībā, "viņa atzīmēja. Dr Sajatovic atzina, ka nav skaidrs, vai šie pacienti jau tiek ārstēti ar litiju, vai arī atradumi bija VA iedzīvotāju atspoguļojums, kam seko ilgāk nekā sadrumstalota kopiena paraugs.

Valproāta lietošana tika novērota 14% līdz 20% VA iedzīvotāju, kas ir diezgan nedaudz zemāk nekā litija lietošana; karbamazepīns lietošana bija līdzīga valproātam. "Bija neliels skaits cilvēku, kas strādāja pie diviem vai vairākiem aģentiem - atkal tie, kas atšķiras no kopienas parauga, kur redzat daudz vairāk polifarmāciju," viņa novēroja.

Tas ir arī interesants stāsts par antipsihotisko zāļu lietošanu, jo Dr. Sajatovic ziņoja, ka 40% pacientu tika parakstīti perorālie antipsihotiskie līdzekļi. Olanzapīns bija visizplatītākais antipsihotiskais līdzeklis VA sistēmā visās vecuma grupās, kam sekoja risperidons, kaut arī risperidons vēl nebija FDA indikācijas bipolāriem traucējumiem.

Litija plusi un mīnusi

Litijs ir visplašāk izpētītais medikaments bipolāru traucējumu ārstēšanai gados vecākiem cilvēkiem. Tas ir efektīvs garastāvokļa stabilizators vecākiem pieaugušajiem, un dažiem pacientiem tas ir antidepresants, sacīja Dr Sajatovic. Tiek ziņots, ka geriatriskiem pacientiem ar litiju akūtas toksicitātes biežums ir no 11% līdz 23%, un medicīniski slimiem pacientiem tas var sasniegt 75%.

Balstoties uz savu pieredzi, Dr. Sajatovic sniedza šādus ieteikumus ārstiem: Kad izrakstot litiju vecāka gadagājuma cilvēkiem, samaziniet devu par trešdaļu līdz pusei no devas, kas paredzēta gados jaunākiem cilvēkiem pacienti; deva nedrīkst pārsniegt 900 mg / dienā. Būtu jāveic sākotnējā nieru funkcijas, elektrolītu un glikozes līmeņa asinīs pārbaude, kā arī EKG. "Par mērķa koncentrāciju serumā ir zināmas domstarpības. Tas, ko mēs zinām no geriatriskiem datiem, ir tāds, ka pacientiem ar augstāku koncentrāciju asinīs ir labāka bipolāru traucējumu simptomu kontrole, bet tie, visticamāk, kļūst toksiski. Tāpēc viņi, visticamāk, panes zemāku koncentrāciju asinīs un viņiem jāuztur ārstēšana ar zemāku koncentrāciju asinīs. "Litijs var būt problēma, it īpaši paaugstināta asinīs," viņa sacīja.

---

Citi aģenti - Valproāts un Karbamazepīns

Valproāts daudzi klīnicisti arvien biežāk izmanto bipolāriem traucējumiem kā pirmās izvēles līdzekli, "bet atkal mums nav kontrolētu datu. Nav publicēti randomizēti kontrolēti bipolāru traucējumu pētījumi. "Lai arī nav kontrolētu datu par valproāta lietošanu sekundārajā mānija, Dr Sajatovic ieteica - pēc EKG un aknu enzīmu un trombocītu pārbaudi - parasto sākuma devu no 125 līdz 250 mg / dienā ar pakāpenisku devu. titrēšana. Pacientiem ar bipolāriem traucējumiem parastajam devu diapazonam jābūt no 500 līdz 1000 mg / dienā; pacientiem ar demenci var būt nepieciešamas mazākas devas.

Valproāts nav bez tā briesmām, viņa brīdināja, īpaši augstāka līmeņa serumā gadījumā. Literatūrā ir ieteikts terapeitiskais diapazons no 65 līdz 90 mg / dienā. Karbamazepīns lieto ar mērenu frekvenci; lai arī tā blakusparādības var būt problemātiskākas nekā valproāta blakusparādības, sekundārajās mānijās to var dot priekšroku litijam, viņa paskaidroja. Skrīnings ir diezgan līdzīgs valproāta skrīningam, un atbilstošā deva ir 100 mg vienu vai divas reizes dienā, un to var palielināt līdz 400 līdz 800 mg / dienā. "Nedaudz par karbamazepīnu ir tas, ka autoindukcija var notikt pirmo trīs līdz sešu nedēļu laikā, un šajā laikā jums var būt nepieciešama palielināta deva. Pirms to izdarīt, pārbaudiet seruma līmeni, "ieteica ārsts Sajatovičs.

Kā ir ar netipiskiem antipsihotiskiem līdzekļiem?

VA datu bāze norāda, ka 40% vecāku pacientu tiek ārstēti ar antipsihotiskiem līdzekļiem; diemžēl vairums ziņojumu ir atklāti un retrospektīvi, sacīja Dr. Sajatovičs. Klozapīns, risperidons, olanzapīns, un kvetiapīns ir ziņots, ka tie visi ir noderīgi gados vecākiem pacientiem ar bipolāriem traucējumiem. Viņai uzsvēra, ka visiem, izņemot klozapīnu, ir FDA apstiprinājums bipolāru traucējumu ārstēšanai. Klozapīnu lieto ugunsizturīgu slimību ārstēšanai, galvenokārt ar māniju. "Mēs faktiski nepietiekami izmantojam klozapīnu ugunsizturīgās mānijas gadījumā. Un tas noteikti ir taisnība VA, "viņa izvēlējās.

Pielietojums lamotrigīns Dr Sajatovic uzsvēra, ka tas arvien vairāk kļūst par problēmu, un atkal nav datu par lamotrigīnu. Saskaņā ar datiem, kurus viņa iesniedza Amerikas Psihiatru asociācijas 2004. gada sanāksmē, šķiet, ka gados vecāki pieaugušie lamotrigīnu var panest labāk nekā litijs, kas, ņemot vērā esošos datus par toksicitāti, nebija negaidīts atradums. "Lamotrigīna negatīvie ir tas, ka jūs to nevarēsit ātri titrēt. Jums nepieciešams mēnesis, lai cilvēki saņemtu terapeitiskās devas. "Attiecīgi viņa to neiesaka kā pirmās izvēles līdzekli mānijas ārstēšanai, un pētījumi neatbalsta šo lietošanu. "Bet īpaši cilvēkiem ar atkārtotu bipolāru depresiju tas varētu būt ļoti jauks savienojums," viņa atļāva un ir publicēti gadījumu pētījumi, kas atbalsta tā lietošanu gados vecākiem cilvēkiem.

Vai klīnicistiem vajadzētu mainīt pacienta medikamentus, pamatojoties uz bažām par blakusparādībām? "Lielbritānijas vadlīniju partiju līnija ir saistīta ar litiju, ja vien nav iemesla to nedarīt, piemēram, blakusparādības. Šķiet, ka ASV psihiatrija ir nedaudz atvērtāka citiem aģentiem, īpaši netipiskiem, kaut arī daži no tā varētu būt saistīti ar mārketinga spēkiem. Tas, ka nav garantijas, ka pacients reaģēs uz netipisku, ir spēkā. "

Avots: Neiropsihiatrijas pārskati, 3. sēj. 5, Nr. 4, 2004. gada jūnijs

Nākamais: Mānijas pārvaldīšana gados vecākiem cilvēkiem
~ bipolāru traucējumu bibliotēka
~ visi raksti par bipolāriem traucējumiem