Kā ārsts ārstē ADHD ar kombinēto terapiju

Kad cilvēki man jautā par jaunāko, lielāko ADHD medikamenti, mana atbilde viņus bieži pievilina. “Es nezinu, kuri medikamenti jums ir piemēroti,” es saku, “bet es zinu, kā palīdzēt jums atrast pareizo (-os).”

Es nejauši atklāju “kombinēto terapiju”. Šis termins attiecas uz lietojot stimulējošs un a nestimulējošs lai samazinātu ADHD simptomi. Medicīnas skolā par šo terapiju nebija lekciju un vēl nebija pētījumu par to - 2000. gadā, kad es sāku savu ADHD praksi. Es uzzināju par to no saviem pacientiem, kuri pamanīja, ka tas ir paveicis ļoti efektīvu darbu, palīdzot viņiem pārvaldīt simptomus.

2003. gadā tika izlaists ļoti atšķirīgs ADHD medikaments, ko sauca par nestimulantu. Tas tika nosaukts par atomoksetīnu (Strattera), un tas solījās būt visu laiku labākais medikaments. Tas ir uz papīra. Sākotnējie ziņojumi, šķiet, solīja pozitīvu un konsekventu efektu, nelietojot zāles plkst. 17:00, miega problēmas, augšanas vai apetītes nomākšanas gadījumi, kā arī ikmēneša aicinājumi izrakstīt jaunu recepti.

Manā praksē mēs nevarējām gaidīt, lai to izmēģinātu. Mēs lūdzām 35 vecākus veikt savstarpējās titrēšanas pētījumu. Trīsdesmit pieci bērni divas nedēļas lietoja pusi no stimulējošās devas plus pusi no mērķa atomoksetīna devas, pēc tam viņi sāka lietot tikai atomokseetīnu. Tas tika darīts, atzīstot faktu, ka atomoksetīna iedarbībai ir nepieciešams laiks.

Mēs domājām, ka puse no mūsu pacientu ģimenēm dod priekšroku jaunajiem medikamentiem, taču atkal pacienti mums iemācīja kaut ko tādu, ko pētījumos nebija izdevies paredzēt. Puse no viņiem lūdza mūs turpināt lietot abas zāles. Mēs nolēmām ticēt pacientu ziņojumiem un turpināt šo jauno terapiju, kaut arī tajā laikā nebija pieejami pētījumi, kas atbalstītu šo praksi.

[Pašpārbaude: vai man ir ADHD? PIEVIENOT simptomus pieaugušajiem]

Kombinētās terapijas pacientiem joprojām veicas ļoti labi. Lielākā daļa ievērojami samazināja viņu stimulantu devas. Blakus efekti bija mazāks nekā pacientiem, kuri lietoja tikai stimulantus. Atmošanās bija mazāk mokoša, un skolas gatavošanās process bija vienmērīgāks. Ģimenes dzīve bija labāka, bez sabrukumiem, ko daudzas ģimenes pieņem kā “normālu”, jo stimulanti nolietojas.

2006. gadā es runāju ar Timotijs Vilēns, M.D., kurš veica kombinētās terapijas pētījumu plkst HārvardaNeiro-psihofarmakoloģijas studiju centrs. Viņi izmantoja lielu devu kombinētu terapiju ar atomoksetīnu (Strattera) un OROS-metilfenidātu (Koncerts). Rezultāti bija satriecoši. Pacientiem, kuri pabeidza pētījumu, bija vairāk nekā 90 procentu remisijas līmeņa atbildes (SSR). Dr. Vilena pacienti nebija tikai mazliet labāki; viņu ADHD simptomi bija pazuduši, un viņu uzmanība bija normāla.

Medikamentu devas, kas vajadzīgas šo rezultātu iegūšanai, daudziem pacientiem izraisīja nepanesamas blakusparādības. Šī ir izplatīta problēma devu optimizācijas pētījumos, jo dalībniekiem tiek lūgts paciest blakusparādības, lai izmērītu tehniski iespējamo labāko uzlabojumu.

Dr Wilens savā pētījumā lietoja lielas abu zāļu devas, bet mani kombinētie pacienti lietoja daudz mazākas devas, un mēs neredzējām blakusparādību palielināšanos. Elias Sarkis, M. D., un es publicējām datus par mūsu praksi 2015. gada pētījums, kas parādīja to, ko parādīja vairums turpmāko pētījumu - blakusparādību biežums kombinētajā un monoterapijas terapijā bija vienāds.

[Galvenais ADHD medikamentu ceļvedis]

Lielākajai daļai pieaugušo pacientu manā praksē, kuri lieto ilgstošās darbības stimulantus, ir vajadzīgas vidējas vai lielas devas, lai panāktu optimālu simptomu mazināšanu. Parasti viņi ziņo par zāļu ieguvumiem astoņās līdz desmit stundās, un vairumam gadījumu ir nepieciešami īslaicīgas darbības papildinājumi, lai ārstētu vakara simptomus. Turpretī vairums pacientu, kuri saņem kombinēto terapiju, lieto mazas vai vidējas pakāpes stimulantu devas un ziņo, ka ieguvumu ilgums pārsniedz 12 stundas.

Labāka ADHD simptomu kontrole, izmantojot kombinēto terapiju

Agrāk, kad stimulējoši medikamenti deva tikai daļēju labumu no standarta, FDA apstiprinātām devām, bija ierasts turpināt titrēšanu lielākiem devu diapazoniem. Pēc ilggadīgas kombinētās terapijas pieredzes es reti lietoju šīs devas. Ja stimulants nerisina simptomus standarta devās, parasti ir saprātīgāk atlikušos simptomus ārstēt ar otru medikamentu. Šeit ir piemēri, kā kombinētā terapija darbojās diviem maniem pacientiem:

Heidija ir 28 gadus veca strādājoša māte ar ADHD-C. Es viņu ārstēju ar 72 mg / dienā MPH-ER (Concerta). Viņas organizācija un uzmanība uzlabojās, bet darba dienas laikā viņai joprojām bija traucējoši simptomi - grūtības pabeigt darbu un slikta vilšanās pārvaldība. Viņas ADHD-RS (vērtējuma skala) simptomu rādītājs bija 32, un simptomu skaita samazinājums (SSR) bija 25 procenti. Medikamentu iedarbība samazinājās līdz plkst. 18:00. Mājās ģimenes dzīve bija grūta, un viņa bija neapmierināta ar vecākiem. Viņiem nekas cits neatlika kā bērniem. Tāpēc mēs mainījām viņas ārstēšanas plānu: es samazināju MPH-ER Concerta līdz 54 mg / dienā un pievienoju atomoksetīnu (Strattera) 40 mg / dienā.

Heidi viena mēneša apmeklējuma laikā viņas simptomu rādītājs samazinājās līdz 14, un viņas SSR palielinājās līdz 65 procentiem. Viņai bija daudz labāka simptomu kontrole vakarā ģimenes laikā. Viņa jutās mazāk satraukta. Mēs runājām par viņas stimulējošās devas turpmāku samazināšanu. Es samazināju Concerta līdz 27 mg / dienā un palielināju atomoksetīna līmeni līdz 60 mg / dienā.

Nākamajā Heidi sešu mēnešu vizītē viņa ziņoja, ka vakarā viņas simptomu mazināšanās bija ļoti laba. Stimulējošie efekti samazinājās daudz pakāpeniskāk, un viņa nevarēja precīzi noteikt, kad tie valkā. Viņas ADHD-RS rādītājs bija 10, bet viņas SSR - 80 procenti. Viņas vadītājs bija pamanījis vairākus uzlabojumus savā jaunākajā darbības pārskatā darbā. Ģimenes dzīve bija labāka, kad viņa pārnāca mājās no darba, lai arī tas joprojām ir izaicinājums. Heidi ir izmantojis šo kombināciju vairākus gadus, nezaudējot efektivitāti.

Labāks blakusparādību profils ar ADHD kombinēto terapiju

Blakusparādības ir visbiežākais iemesls, kāpēc cilvēki ar ADHD izlaiž vai pārtrauc stimulējošo medikamentu lietošanu. “Nedēļas laikā efekti ir lieliski, taču nedēļas nogalēs man ir jāatslābjas un jāpaciešas no miega,” saka mans pacients Jevgeņijs. “Dažas dienas es vienkārši nevēlos zāles, kas man liek justies kā kaut ko darītu katru minūti.”

Eugene ir 20 gadus vecs koledžas students, kurš ir ieguvis pienācīgas atzīmes kopš ārstēšanas uzsākšanas viņa pirmkursnieka gada laikā. Viņš lietoja 40 mg Adderall XR, un tas viņam palīdzēja koncentrēties klasē. Viņam vakarā vajadzēja 10 mg “revakcinācijas devu” amfetamīna, lai palīdzētu viņam veikt mājas darbus. Viņa tipiskā diena sākās pulksten 10:00 un beidzās trijos vai četros nākamajā rītā. Ārstējot ar ADHD, viņa reitingu skalas simptomu rādītājs uzlabojās no 46 līdz 20, un viņa GPA uzlabojās no 1,5 pirmajā semestrī līdz 2,8 viņa studenta gadā. Koučings bija uzlabojis viņa mācību ieradumus, taču vēl aizvien bija kavēšanās un semestra beigu noslāpēšana. Viņam nepatika “zāļu sajūta”.

Es mainīju viņa ārstēšanas plānu, pievienojot 40 mg atomoksetīna un samazinot Adderall līdz 30 mg. Es to izdarīju visu vasaru, jo viņš uztraucās, ka viņa atzīmes kritīs jaunajā ārstēšanas plānā.

Mēneša vizītes laikā viņa reitinga skalas simptomu rādītājs samazinājās līdz 15, un simptomu rādītāja samazinājums pieauga līdz 67 procentiem. Viņš nejuta nepieciešamību izlaist medikamentus brīvdienās un lietoja to katru dienu, “ja vien es pārāk gulēju”.

Es nomainīju Eugene uz 50 mg lisdexamfetamīna (Vyvanse) un turpināja 40 mg atomoksetīna. (Šajā Vyvanse devā ir tikai 20 mg amfetamīna, tāpēc tas nozīmē divas trešdaļas viņa stimulantu devas samazinājumu.)

Kad es redzēju Jevgeņiju viņa nākamajā sešu mēnešu vizītē, viņa vērtējuma skalas simptomu rādītājs bija samazinājies līdz 12 (SSR 74), un viņa GPA rudens semestrī pieauga līdz 3,2. Turklāt Jevgeņijs pirms laika bija pabeidzis dažus dokumentus (pirmo reizi mūžā), un viņam nevajadzēja visu nakti palikt pie sava fināla pieblīvēšanas. Viņš varēja lietot zāles katru dienu. "Es jūtos kā tagad, nevis kā zāles mani dzen."

ADHD kombinētās terapijas jautājumi vai problēmas

Ne visi uzlabojas tikpat labi kā Heidija un Jevgeņijs. Kombinētā terapija bieži ir dārgāka nekā viena medikamenta lietošana, lai gan stimulējošās devas samazināšana dažreiz līdzsvaro otrā medikamenta lietošanas izmaksas. Turklāt izmēģinājumi, lai izvēlētos un precīzi pielāgotu otro medikamentu, pakalpojumu sniedzējiem var būt izaicinājums. Es lietoju atomoksetīnu, bet citi praktizētāji stimulantam pievieno guanfacīnu, bupropionu un antidepresantus - tas viss var būt efektīvs.

Daži ārsti var nezināt par kombinēto terapiju, un citi par to var būt nepatīkami, kā es sākotnēji biju. Ir svarīgi veikt izmēģinājumu, ja domājat, ka tas varētu palīdzēt. Kombinētās terapijas izmēģinājums nav lēmums ārstēt. Tas ir tikai izmēģinājums, lai noskaidrotu, vai ir iespējams labāk.

Orens Masons, M. D., ir ārsts plkst Uzmanību MD Grand Rapidsā, Mičiganā. Viņš runā par ADHD profesionālajai un vietējai auditorijai, ir konsultants medikamentu drošības jautājumos un pētnieks.

[Bezmaksas ceļvedis: Kas jums jāzina par ADHD medikamentiem]

Atjaunināts 2019. gada 13. augustā