Kāpēc kontrolēta alkohola lietošana mainās pēc izmeklētāja, pēc valsts un laikmeta?

February 06, 2020 19:49 | Literārs Mistrojums

Narkotiku un alkohola atkarība, 20:173-201, 1987

Recidīvu un remisiju kultūras koncepcijas alkoholismā

Morristown, Ņūdžersija

Kopsavilkums

Bijušās alkoholiķu ziņotās kontrolētās alkohola lietošanas rādītāju atšķirības ir ievērojamas, dažreiz pat satriecošas. Ziņojumi par šādiem rezultātiem (kas dažos gadījumos bija saistīti ar lielu daļu subjektu) bija izplatīti īsu laiku līdz 70. gadu vidum un beigām. Līdz 80. gadu sākumam Amerikas Savienotajās Valstīs bija izveidojusies vienprātība, ka smagi alkoholiķi un pacienti nevar atsākt mērenu alkohola lietošanu. Tomēr - brīdī, kad 80. gadu vidū tika noraidīta iespēja atgriezties pie kontrolētas alkohola lietošanas šķita vienbalsīgs - jauns pētījumu sērija ziņoja par kontrolētas alkohola lietošanas atsākšanu diezgan ticamu un izdarīja ir atkarīgi no alkoholiķu sākotnējās alkohola lietošanas nopietnības. Kontrolētās alkohola lietošanas rezultātu atšķirības un uzskati par šādu rezultātu iespējamību ietver izmaiņas zinātniskajā klimatā un atšķirības individuālajā un kultūras skatījumā. Šiem kultūras faktoriem ir klīniska ietekme, kā arī tie veicina zinātnisko modeļu atgūšanu no alkoholisma.


Atslēgas vārdi: Cerības - pārliecība un alkoholisms - kontrolēta alkohola lietošana - uzvedības terapija - terapijas efektivitāte - dabiska remisija


Ievads un vēsturiskais pārskats

Divdesmit piecus gadus pēc Deivisa [1] ziņojuma, ka 7 no 93 ārstēto britu alkoholiķu grupas ir atgriezušies pie mērena alkohola lietošanas, Edvards [2] un Roizens [3] analizēja reakciju uz Deivisa rakstu. Gandrīz visi 18 komentāri par rakstu, kas publicēti Ceturkšņa pētījumu žurnāls par alkoholu bija negatīvi, ārkārtīgi ļoti. Respondenti, kas visi bija ārsti, savus iebildumus pret Davies atradumiem pamatoja ar viņu klīnisko pieredzi ar alkoholiķiem. Respondenti turklāt pauda vienprātību pret kontrolētu alkohola lietošanu Amerikā, kas, pēc Edvarda teiktā, pauda “ideoloģiju ar deviņpadsmitā gadsimta saknēm, bet [kura] 60. gados... tam tika dots jauns spēks un definīcija Anonīmo alkoholiķu (AA), Amerikas Nacionālās alkoholisma padomes un Jēlas skolas kopīgajā ietekmē ”[2, 25. lpp.]. Tajā laikā, kad tas parādījās, Deivisa raksts un tā kritika radīja samērā nelielu satraukumu [3], iespējams, tāpēc, ka tas bija raksts neradīja īstu izaicinājumu pieņemtajai medicīniskajai [4] un tautas gudrībai, ka atturēšanās no absolūtās nepieciešamības ir abstinence alkoholisms.

Divās atbildēs uz Daviesa rakstu tomēr tika apstiprināti un pat paplašināti Davies atzinumi. Myerson [5] un Selzer [6] apgalvoja, ka naidīgā atmosfēra, kas apņem šādus rezultātus, apslāpē patiesas zinātniskas debates un daļēji radās tāpēc, ka laukumā bija iesaistīti daudzi atveseļojošie alkoholiķi, kuriem bija tendence “sludināt, nevis praktizēt” [5, lpp. 325]. Selzer stāstīja līdzīgas naidīgas reakcijas uz paša paša 1957. gada ziņojumu [7] par ārstētiem alkoholiķiem, kuri panāca mērenību (mērenības iznākuma procents šajā pētījumā bija divreiz lielāks - 13 no 83 subjektiem), nekā ziņoja Davies). Giesbrehts un Pernanens [8] atklāja, ka iznākums vai turpmāki pētījumi (piemēram, Selzera un Daviesa) palielinājās 60. gadi, vienlaikus ar klīniskajiem pētījumiem biežāk balstoties uz izmaiņām vai uzlabojumiem dzeršanas ieradumos kritēriji.

60. un 70. gados vairāki pētījumi atklāja ievērojamu alkoholisma remisijas līmeni, kas nav atturīgs [9]. Tie ietvēra kontrolētās alkohola lietošanas iznākumu 23% (salīdzinot ar 25% atturēšanos) ārstēto alkoholiķu, kas tika intervēti 1 gadu pēc izrakstīšanās no slimnīcas, sacīja Pokorny et al. [10], 24% (salīdzinot ar 29% atturēšanos) no alkoholiķēm, kuras ārstēja psihiatriskajā slimnīcā 2 gadu pēcpārbaudes laikā, kuras veica Šukita un Winokur [11] un 44% (salīdzinājumā ar 38% atturēšanos) alkoholiķu pētīja gadu pēc stacionāro grupu terapijas, kuru veica Andersons un Rejs. [12]. Starp alkoholiķu grupu, kas lielākoties nebija ārstēta, Goodwin et al. [13] 8 gadu novērošanas periodā atzīmēja, ka 18% bija mēreni dzērāji (salīdzinot tikai ar 8% atturējās) un ka liela papildu grupa (14%) dažkārt dzēra pārmērīgi daudz, bet joprojām tika uzskatīts, ka tā atrodas remisija.

Kad 1976. gadā parādījās pirmais Rand ziņojums, debates par kontrolētās alkohola lietošanas atsākšanu kļuva daudz karstākas. Šis NIAAA finansēto ārstniecības centru pētījums atklāja, ka 18% 18% alkoholiķu mēreni dzer (salīdzinot ar 24% atturēšanos) mēnešus pēc ārstēšanas, nekavējoties izraisot plaši reklamētu atspēkošanas kampaņu, ko organizēja Nacionālā alkoholisma padome (NCA). Rand pētnieki, veicot 4 gadus ilgus pētījumus par šo pētījumu, turpināja konstatēt būtisku neproblemātisku alkohola lietošanu [15]. Šie labi publiskotie atklājumi nemainīja valdošo attieksmi ārstniecības jomā - NIAAA direktori divu Rand ziņojumu laikā katrs paziņoja, ka atturēšanās joprojām ir “piemērots mērķis alkoholisma ārstēšanā” [16, lpp. 1341].

Aptuveni tajā pašā laikā Rand rezultāti tika apkopoti 70. gadu sākumā un vidū, vairākās grupās uzvedības terapeiti publicēja ziņojumus, ka daudzi alkoholiķi bija guvuši labumu no kontrolētas dzeršanas (CD) terapijas [17,18]. Vispretrunīgākos no šiem uzvedības apmācības izmeklējumiem veica Sobels un Sobels [19,20], kuri atzina, ka moderēšanas apmācība gamma (t.i., kontroles zaudēšana [21]) alkoholiķiem bija labāki rezultāti 1 un 2 gadus pēc ārstēšanas, nekā standarta atturēšanās no slimnīcas ārstēšana. Šis un līdzīgie uzvedības pētnieku secinājumi lielākoties palika ezotēriski vingrinājumi, un tāpat kā Rand ziņojumi maz vai vispār neietekmēja alkoholiķu ārstēšanu.

Neskatoties uz to, CD ārstēšana un izpēte turpinājās visu septiņdesmito gadu laiku. 1983. gadā Millers [22] norādīja, ka 21 no 22 pētījumiem ir pierādījuši būtiskus ieguvumus no CD terapijas pēcpārbaudēs no 1 līdz 2 gadu (sk. Millers un Hesters [23, 2.1. tabula] un Heather and Robertson [24, 6.3. un 6.4. studijas). Šis pētījums atklāja lielākas priekšrocības problemātiskajiem dzērājiem, kuri bija mazāk smagi atkarīgi no alkohola, kaut arī nē salīdzinošais pētījums parādīja, ka mērenības apmācība ir mazāk efektīva nekā atturība kā ārstēšanas līdzeklis jebkurai alkoholiķi. Neskatoties uz to, ka nav neviena pārliecinoša gadījuma, kas varētu kontrindicēt CD terapiju alkoholiķiem, sākot ar 70. gadu vidū uzvedības pētnieki kļuva arvien konservatīvāki, iesakot šo terapiju smagos gadījumos alkoholisms [16]. Līdz 80. gadu sākumam vadošie CD terapijas praktiķi ASV apgalvoja, ka tā nav piemērota fiziski atkarīgiem alkoholiķiem (t.i., tiem, kuriem pēc atturēšanās parādījās abstinences simptomi [25,26]).

Tajā pašā laikā vairāki iznākuma pētījumi apstrīdēja Rand ziņojumu apgalvojumu, ka CD remisija nebija tik nestabila kā tā, kas bija saistīta ar atturību. Paredes et al. [27] ziņoja, ka atturība izraisīja stabilāku remisiju nekā kontrolēta dzeršana. Cita pētniecības grupa, kas iepriekš bija ziņojusi par nozīmīgiem CD rezultātiem [28], arī 1981. gadā atklāja, ka atturēšanās remisija bija stabilāka nekā mērenas dzeršanas rezultāts no 6 mēnešiem līdz 2 gadiem [29]. Tomēr pētījumā par ārstēšanu slimnīcā, ko veica Gottheil et al. [30], alkoholiķi, kuri mēdza lietot alkoholu, neatkārtojās biežāk nekā atturēšanās no 6 mēnešiem līdz 2 gadiem. Gottheil un viņa kolēģi turklāt salīdzināja savus rezultātus ar Rand pētījumu un Paredes et al. Rezultātiem, atzīmējot, ka, neskatoties uz atšķirībām ārstēšanas mērķi (Gottheil pētījumā nebija nepieciešama atturība) un pēcpārbaudes kritēriji, “šķiet, ka līdzības daudz pārspēj atklājumu atšķirības” (lpp. 563).


Astoņdesmitajos gados vairākos pētījumos tika strikti diskutēts gan par alkoholiķu mērenas alkohola lietošanas iespējamību, gan par īpašiem iepriekšējiem ziņojumiem par CD iznākumu. Vispopulārākais no šiem pētījumiem bija turpinājums Sobells pētījumiem [19,20], kurus 9 gadu laikā veica Penderijs un citi. [31] un publicēts Zinātne. Pētījumā atklājās, ka tikai viens no Sobells 20 alkoholiķu grupas, kurš tika mācīts kontrolēt viņu Patēriņš faktiski kļuva par mērenu dzērāju, un autori apgalvoja, ka šis vīrietis nav gamma alkoholiķis sākotnēji. Edvards [32], ziņojot par vēlākiem CD rezultātu subjektiem Davies pētījumā [1], atrada tikai divus (vienu no kuriem bija zems alkohola atkarības līmenis), nepārtraukti pēc alkohola lietošanas nodarbojies ar bez problēmām ārstēšana.

Vaillant [33] ilgstošā, gareniskā pētījumā ziņoja par subjektu biežu kontrolētu alkohola lietošanu, bet atzīmēja, ka šie rezultāti ilgtermiņā bija nestabili. Vaillants bija īpaši apšaubāms par nopietnāk atkarīgiem dzērājiem, kas sasniedz mērenību: “Šķiet, ka bija atgriešanās punkts, aiz kura centieni atgriezties pie sabiedriskās dzeršanas kļuva analogi auto vadīšanai bez rezerves riepa. Katastrofa bija vienkārši laika jautājums. ” 225]. Edvards et al. [34] atklāja, ka dzērāji, kuri ilgstošā (12 gadu) novērošanas periodā varēja uzturēt kontrolētu alkohola lietošanu, bija pilnībā no tiem, kas ir mazāk atkarīgi no alkohola. Visbeidzot, Helzer et al. [35] ziņots New England Journal of Medicine ka tikai 1,6% hospitalizēto alkoholiķu bija atsākuši stabilu mērenu alkohola lietošanu 5 līdz 7 gadus pēc ārstēšanas.

Līdz 80. gadu vidum daudzi ievērojami avoti bija secinājuši, ka kontrolēta alkohola lietošana nav dzīvotspējīga alternatīva alkoholisma ārstēšanā. Pārskata rakstā par šo jautājumu galvenie autori New England Journal pētījumā tika apšaubīts, vai kontrolēta dzeršana ir reālistisks ārstēšanas mērķis, kad šķiet, ka tik retais spēj to ilgstoši uzturēt... Viens diezgan konsekvents secinājums, “ko šie autori arī atzīmēja,“ ir tāds, ka alkoholiķi, kuri spēj atgriezties pie sabiedriskās dzeršanas, mēdz būt vieglāki gadījumi ”[36, lpp. 120]. Vadošais uzvedības pētnieks paziņoja: “atbildīgie klīnicisti ir secinājuši, ka pieejamie dati neattaisno turpmāku CD terapijas lietošanu ar alkoholiķiem” [37, p. 434]. Psihologam, kurš nodarbojas ar alkohola atkarības sindroma pētījumiem Lielbritānijā, neizdevās atrast pārliecinošu ilgstoša atgriešanās pie kontrolētas alkohola lietošanas pēc ievērojama alkohola atkarības perioda ” [38, lpp. 456].

Šis plaši pamatotais un stingrais kontrolētās dzeršanas iespējas noraidījums notika pēc desmit gadu ilgas (sākot ar pirmo Rand ziņojumu) intensīvas šī jautājuma pārvērtēšanas. Tāpēc tas bija diezgan pārsteidzoši, kad vairāki pētījumi - arī 1980. gadu vidū - apšaubīja šo jauno vienprātību. Katrā ziņā pētījumos tika atklāts, ka stipri atkarīgi alkoholiķi var atsākt mērenu alkohola lietošanu un / vai alkoholisma smaguma pakāpe nav saistīta ar mērenības iznākumu. Piemēram, Makkebe [39] ziņoja par 16 gadu novērošanu 57 personām, kurām Skotijā diagnosticēta un ārstēta atkarība no alkohola. Viņš atklāja, ka 14,5% cilvēku bija atturīgi un 20% bija kontrolēti dzērāji.

Zviedrijā Nordstrēms un Berglunds [40] veica vēl vienu ilgstošu (21 + 4 gadu) pacientu pēcpārbaudi, kas Zviedrijā atļauta stacionārā alkoholisma ārstēšanai. No 84 pacientiem, kuri tika atzīti par atbilstošiem alkohola atkarības kritērijiem, 15 atturējās un 22 bija sociālie dzērāji. Starp “Labas sociālās pielāgošanās grupu”, kas bija pētījuma galvenā uzmanība, sociālie dzērāji (38%) gandrīz divreiz biežāk nekā atturējās (20%). Pilngadīgajiem bija vairāk recidīvu gadījumi šajā pētījumā, un alkohola atkarības smagums nebija saistīts ar iznākumu. 5–6 gadus ilgā hronisku alkoholiķu uzraudzībā, kuri saņem vai nu uz abstinenci vērstu ārstēšanu, vai CD ārstēšanu, Rychtarik et al. [41] konstatēja, ka 20,4% ir atturīgi un 18,4% mēreni dzer; abās grupās nav nošķirti alkohola atkarības rādītāji.

Divos Lielbritānijas pētījumos tika vērtēta mijiedarbība starp pacientu uzskatiem un iepriekšējo pieredzi, saņemtā ārstēšanas veids (CD vs. atturība), un iznākums ir 1 gads. Abos pētījumos tika atklāti nozīmīgi CD rezultāti. Orfords un Kedijs [42] atklāja, ka “nav nekādas saistības starp atkarības / smaguma pakāpi un dzeršanas iznākuma veidu (atturība vai CD)” (5. lpp.) 495). Elal-Lawrence et al., Ziņojumi par 45 veiksmīgiem atturēšanās gadījumiem un 50 kontrolētiem dzērājiem pēc 1 gada: “No mainīgajiem, kas mēra smagumu no problēmas - ilgums, dienas deva, paziņotais ar alkoholu saistīto simptomu skaits... - neviena no tām nediskriminēja iznākuma grupas ”[43, lpp. 45]. Visbeidzot, cita Lielbritānijas izmeklētāju grupa Heather et al. [44], atklāja, ka subjekti “ziņo par novēlotas atkarības pazīmēm” (5. lpp.). 32) ieguva vairāk no moderēšanas norādījumiem nekā citi problemātiski dzērāji.

Ņemot vērā to, ka kontrolēta alkohola lietošana alkoholiķu vidū, acīmredzot, bija galīgi noraidīta, vismaz Amerikā Pētījumu skaits, kas apstrīd šo secinājumu, liecināja par to, cik maz ticams, ka kontrolētās alkohola lietošanas problēma kādreiz pilnībā pastāvēs pazūd. Vienlaikus parādoties šiem pozitīvajiem CD atklājumiem, tika uzsvērts arī pamatjautājums: kas nosaka vēsturiskās izmaiņas klimata uztverē kontrolēta alkohola lietošana un ziņojumos par šādu iznākumu biežumu, kā arī par galvenajām atšķirībām dažādu cilvēku grupu uzskatos un rezultātos izmeklētāji? Šajā rakstā ir apskatīti daži faktori, kas saistīti ar izmeklētājiem, laikmetu (vai laiku), kurā tika veikts pētījums - nacionālā, profesionālā vai populārā kultūra, kas varētu palīdzēt izskaidrot šādus atšķirīgus pētījumu rezultātus, - secinājumi.

Nesen notikušās pārmaiņas kontrolētā alkohola reibumā cēloņi un sekas

Reakcijas uz Rand ziņojumiem

Reakcija uz pirmo Rand ziņojumu bija visspēcīgākā un kritiskākā, kāda līdz šim bija parādījusies nevienam alkoholisma pētījumi (un tie varēja būt unikāli pētījumiem jebkurā zinātnes jomā divdesmitajā gadsimtā) [16]. Rezultātā šī pētījuma nozīmīgums ne tik daudz izrietēja no tā patiesajiem rezultātiem, kuri, kā uzsvēra tā autori, bija neparasti salīdzinājumā ar iepriekšējiem datiem par alkoholisma iznākumu [14]. Tā vietā pēc ziņojumiem radītajam klimatam bija nozīmīga ietekme uz alkoholisma uzskatiem un rezultātu novērtēšanas metodēm.

Pirmā ziņojuma kritika attiecās uz (1) pārraudzības perioda ilgumu (18 mēneši), (2) interviju pabeigšanas līmeni (62%), (3) ekskluzīvu paļaušanos uz subjekta pašpaziņojumiem, (4) sākotnējā subjektu klasifikācija un viņu alkoholisma pakāpe, (5) ierobežošana dzeršanas novērtēšanā līdz 30 dienu periodam un (6) pārmērīgi lieli kritēriji normālai vai kontrolētai dzeršana. Otrais ziņojums [15], kas izdots 1980. gadā, (1) pagarināja pētījumu līdz 4 gadu novērošanas periodam, (2) bija pabeigti dati par rezultātiem 85% no mērķa parauga, (3) tika nodarbināti bez iepriekšēja brīdinājuma alkometra. testi, kā arī aptaujājot nodrošinājumus vienā trešdaļā gadījumu, (4) sadalīja pētījumu populāciju trīs grupās, pamatojoties uz alkohola atkarības simptomiem, (4) pagarināja novērtējumu dzeršanas problēmu periods līdz 6 mēnešiem, un (5) tika sašaurināta kontrolētās alkohola definīcija (ko pirmajā ziņojumā sauca par “normālu” alkohola lietošanu un “neproblemātisku” alkohola lietošanu otrais).


Dzērienu kategorijā, kas nav problemātiska, tika iekļauts liels patēriņš (līdz 5 oz etanola noteiktā dienā ar vidējo patēriņu) dzeršanas dienās ne vairāk kā 3 oz dienā) un mazs patēriņš (ne vairāk kā 3 oz vienā dienā un vidēji mazāk nekā 2 oz) dzērāji. Otrajā ziņojumā tika uzsvērtas dzeršanas sekas un alkohola atkarības simptomi, salīdzinot ar patēriņa pasākumiem, bezproblēmas dzeršanas kategorizēšanā. Tā kā pirmais ziņojums ļāva “parastam” dzērājam iepriekšējā mēnesī izjust divus nopietnus alkohola lietošanas simptomus, otrais no ne-problēmu kategorijas tika izslēgts ikviens, kam iepriekšējo 6 mēnešu laikā ir bijušas vienas veselības, likumīgas vai ģimenes problēmas kuriem 30 dienas pirms pēdējās bija redzamas jebkādas atkarības no alkohola pazīmes (piemēram, trīce, rīta dzeršana, nokavēta maltīte, elektrības pārtraukšana) dzert.

Otrajā Rand ziņojumā no 22 līdz 18% tika samazināts alkoholisko dzērienu lietotāju skaits, kas nav problemātiski, (no 10% ar lielu un 8% ar nelielu patēriņu, kopā sastādot 39% no visiem remisijas gadījumiem). Šis samazinājums galvenokārt bija saistīts ar mainītajiem kritērijiem, nevis ar mērenības iznākuma samazināšanu. Salīdzinot pacientus ar remisiju 18 mēnešu un 4 gadu laikā, CD rezultāti nebija nestabilāki nekā atturība. Tiem, kam bija mazāk nekā 11 atkarības simptomi, biežāks rezultāts bija kontrolēta dzeršana. Atkarības augstākajā līmenī pārsvarā bija atturēšanās izpausmes. Neskatoties uz to, vairāk nekā ceturtdaļa no tiem, kuriem bija vairāk nekā 11 atkarības no uzņemšanas simptomiem un kuri sasniedza remisiju, to izdarīja, izmantojot bezproduktu dzeršanu. Tāpēc otrajā Rand ziņojuma rezultātos tika atklāts ievērojams skaits cilvēku, kas ir stipri atkarīgi no alkohola un kuri nodarbojās ar alkohola lietošanu bez problemātikas. (Kopumā Rand pētījuma populācija bija stipri alkoholiska: gandrīz visi subjekti, ārstējoties, ziņoja par alkohola atkarības simptomiem, un vidējais alkohola patēriņš bija 17 dzērieni dienā).

Otrais Rand ziņojums izsauca lielu skaitu pozitīvu sociālo zinātnieku pārskatu [45,46]. Rakstot vairākus gadus pēc otrā ziņojuma parādīšanas, Nātans un Niaura [37] paziņoja, ka “attiecībā uz priekšmetu skaitu, dizaina jomu un pēcpārbaudes intervāliem, kā arī paraugu ņemšanas metodēm un procedūrām, četrgadīgais Rand pētījums turpinās ar vismodernāko aptauju pētījumu ' lpp. 416]. Neskatoties uz to, šie autori apgalvoja, ka “atturībai vajadzētu būt alkoholisma ārstēšanas mērķim” (5. lpp.) 418). Kā liecina Natana un Niaura paziņojums, Rand rezultāti nemainīja attieksmi laukumā pret CD ārstēšanu. Kad NIAAA administratori apgalvoja, ka otrais ziņojums ir mainījis iepriekšējo Rand secinājumu, ka alkoholiķi varēja kontrolēt viņu dzeršanu, Rand izmeklētāji publiski un enerģiski noraidīja šo apgalvojumu [47]. Neskatoties uz to, līdz mūsdienām alkoholisma jomā paliek iespaids, ka ideja ir alkoholiķi var atkal dzert, bija "skumjš secinājums, uz kuru tika izdarīta Rand Corporation 1975. gadā, bet kopš tā laika ir noraidījis" (pers. komun., Patriks O'Keefs, 1986. gada 16. septembris).

Mainot kontrolētas dzeršanas kritērijus

Rand ziņojumi atklāja zināmu pretestību kontrolētai dzeršanai Amerikas Savienotajās Valstīs, ko sociālie zinātniskie izmeklētāji un klīnicisti nevarēja ignorēt. Kā istaba [48, lpp. 63n] ziņoja: “Šis autors zina par diviem gadījumiem, kad publiskais finansējums pētījumiem tika pārtraukts par“ kontrolētās alkohola lietošanas ”jautājumu aptuveni 1976. gadā” saistībā ar Kalifornijas štatu Alkoholisma padomes rezolūcija “Rand diskusiju laikā”, ka netiek tērēti valsts līdzekļi ”, lai atbalstītu pētniecības vai ārstēšanas programmas, kas atbalsta tā saucamās“ kontrolētās alkohola lietošanas prakses ”. Tajā pašā laikā pētnieki kļuva piesardzīgāki, atzīmējot CD rezultātus un saistot tos ar sākotnējo alkohola atkarības un alkoholisma smaguma klasifikāciju ārstēšanas pacientiem. Piemēram, pirms Rand ziņojumiem izmeklētājiem bija tendence klasificēt alkoholiķus ikvienu, kurš nonāca alkoholisma ārstēšanā [10,11,12].

Paši Rand izmeklētāji bija šo pārmaiņu aizsācēji, un viņu otro ziņojumu tagad bieži norāda alkohola atkarības izmeklētāji kā pamatpētījums, norādot ārstēšanas rezultātu maiņu attiecībā pret sākotnējo alkohola lietošanas smagumu vai alkohola atkarības pakāpi [49]. Rand izmeklētāji arī virzīja ceļu uz stingrāku CD rezultātu marķēšanu, izslēdzot no šīs kategorijas dzērājus, kuri parādīja jebkādu turpmāku alkohola atkarības pazīmes otrajā pētījumā neatkarīgi no tā, vai subjekti samazināja vai nu dzeršanas līmeni, un / vai atkarības skaitu simptomi. Turklāt Rand ziņojumos galvenā uzmanība tika pievērsta rezultātu izsekošanas perioda ilgumam (kas bija galvenais punkts, veicot otro pētījumu). Kopumā Rand ziņojumos bija paredzēti garāki uzraudzības periodi, nepārtrauktas alkohola lietošanas paradumu pārbaude šajā periodā un lielāka rūpība, nosakot CD atklājumus.

Penderijs et al. [31] piemēroja šādus stingrākus standartus Sobells darbam. Piemēram, Pendery grupa apšaubīja gamma alkoholisma diagnožu precizitāti Sobells subjektiem, kuri uzrādīja vislielāko uzlabojumu CD terapijas dēļ. Viņi arī gandrīz desmit gadus izsekoja subjektus, vienlaikus hronizējot visus reģistrētos hospitalizācijas gadījumus un uzsverot nekontrolētu binges 2 gadu uzraudzības periodā, par kuru Sobells paziņoja savus datus [19,20], un Caddy et papildu papildu pasākumi trešajā gadā al. [50]. Daudzi no šiem individuālajiem gadījumiem krasi atšķīrās no veiksmīgas kontrolētas alkohola lietošanas tēla. Cook [51] analizēja, kā dažādas pētījumu grupas veica ļoti atšķirīgus attēlus no tiem pašiem datiem.

Šajā kontekstā veiksmīgu rezultātu standarti ir mainījušies no 70. gadu sākuma, kad Sobells veica savus pētījumus, līdz 1980. gadiem, kad Pendery et al. parādījās pētījums. Sobells un Caddy et al. Veiktās analīzes liecināja, ka CD pacientiem bija mazāk dzēruma dienu nekā tiem, kuriem tika piemērota standarta atturēšanās ārstēšana. Mūsdienu atmosfērā tomēr ir mazāka tolerance pret ideju, kuru subjekti turpina iegūt dzērumā saistībā ar vispārēju uzlabošanos alkohola lietošanā un mērenību problēmas. Periodisku (vai pat neregulāru) reibuma gadījumu identificēšana ārstētiem subjektiem šķietami apstiprina domu, ka ārstēšana ir bijusi noderīga vai ka subjekti ir atveseļojušies no alkoholisma. Tikai trim no Sobells CD ārstētajiem subjektiem otrajā gadā nebija dzērušu dienu un daudziem bija vairākas smagas alkohola lietošanas epizodes, kas deva būtisku degvielu Pendery et al. kritika.

Edvards [32] tāpat pagarināja novērošanas periodu Daviesa [1] pētījumos, apstrīdēja sākotnējās alkoholisma diagnozes un norādīja dzeršanas problēmas, kuras Deiviss aizmirsa vai novārtā atstāja, acīmredzot tāpēc, ka subjekti bieži dzēra normāli un bija uzlabojuši savus apstākļus kopumā. Citus 1960. un 70. gadu pētījumus, šķiet, varētu atvērt līdzīgiem izaicinājumiem. Šajos iepriekšējos klīniskajos pētījumos bieži vien vairāk uztraucās par globālajiem pasākumiem un iespaidiem psiholoģiska pielāgošanās, nekā tas bija par dzeršanas vai piedzeršanās brīžiem nepareiza izturēšanās. Ficdžeralds et al. Piemēram, [52], piemēram, ziņoja, ka 32% pacientu, kas ārstēti no alkoholisma, bija “laba pielāgošanās ar dzeršana ”(salīdzinot ar 34%, kas uzrāda“ labu pielāgošanos bez dzeršanas ”), nenorādot faktisko dzeršanu izturēšanās. Džerards un Saengers [53] novārtā atstāja pacientu alkohola patēriņu un dzeršanas paradumus, par labu pacientu psiholoģiskās funkcionēšanas novērtēšanai CD iznākumos, par kuriem viņi ziņoja.


Mūsdienu pētījumu rezultāti daudz biežāk pārbauda, ​​vai subjekti ir reāli uzlabojušies, turpinot dzert. Tā kā pati kontrolētā dzeršana kļuva par galveno rezultātu rezultātu uzmanības centrā Daviesa pētījumā un Rand ziņojumos, izmeklētājiem radās bažas precīzi izmērīt kontrolētās alkohola lietošanas apmēru, bieži izmantojot ārkārtīgi daudz stingri kritēriji. Piemēram, tādos izmeklējumos kā Vaillant [33] un Helzer et al. [35], galvenokārt, uzmanības centrā bija neproblemātiskās dzeršanas precīzais raksturs un apjoms. Arī alkoholisma uzvedības izmeklēšanai ir bijusi šāda ietekme, jo šis pētījums pievērsās precīziem patēriņa rādītājiem, lai aizstātu neskaidras psiholoģiskas diagnozes [54]. Tādējādi Elal-Lawrence veiktais CD pētījums ziņoja par veiksmīgiem CD rezultātiem, balstoties tikai uz patēriņa rādītājiem. Paradoksāli, bet Sobells pētījums bija šī procesa sastāvdaļa, jo par galveno mēru to izmantoja “labi funkcionējošas dienas” - kas vienkārši nozīmēja kopējo dienu skaitu, kurās subjekti vai nu atturējās, vai dzēra mazāk par 6 uncu ekvivalentu 86 pierādījumiem alkohols.

Pārvaldītas dzeršanas pārskatīto standartu iespējamie trūkumi

Ja stingrā pašreizējā metodika atklāj, ka iepriekšējie CD pētījumi ir nopietni kļūdaini, tad, iespējams, vislabāk ir atmest šo pētījumu. Helzer et al. diskontēja “esošo literatūru par kontrolētu alkohola lietošanu mazu vai nereprezentatīvu paraugu dēļ, nespēja definēt mērena alkohola lietošana, īslaicīgas mērenas dzeršanas periodu atzīšana par stabilu iznākumu, subjektu apgalvojumu nekontrolēšana, un... ilguma vai subjektu pārvietošanas koeficienta [neatbilstība] ”[35, lpp. 1678]. Tomēr citu perspektīvu piedāvā sociologi Giesbrehts un Pernanens, komentējot izmaiņas, kuras viņi izmērīja laikā no 1940. līdz 1972. gadam (ieskaitot CD izmantošanu, atturēšanās un citi remisijas kritēriji pētniecībā): “ka tos mazāk izraisa zinātnisko zināšanu uzkrāšana, nevis izmaiņas pētniecības koncepcijās un uzbūvē un zināšanas ”[8, lpp. 193].

Vai ir papildu izmaksas, lai diskontētu daudzus pētījumus par kontroli pār dzeršanu pirms 1980. gadiem, kā arī novērtēšanas metodes, uz kurām pētījumi balstījās? Koncentrējoties tikai uz to, vai subjekti var sasniegt mērenību, vai arī atmetot šo mērķi par labu atturībai, alkoholisma jomā krasi nav uzsvērti pacienta pielāgošanās jautājumi, kas precīzi korelē ar dzeršanu izturēšanās. Vai ir pilnīgi droši uzskatīt, ka piedzeršanās neesamība ir veiksmīgas ārstēšanas priekšnoteikums, vai arī prātīgi alkoholiķi var radīt nopietnas problēmas, problēmas, kas pat var parādīties pēc alkoholisma izskaušana? Pattisons [55] ir viskonsekventākais aizstāvis, balstot ārstēšanas novērtējumus uz psihosociāliem Veselība, nevis dzeršanas paradumi, bet pagaidām tā joprojām ir izteikti minoritāte pozīcija.

Saistīta iespēja ir tā, ka pacienti var uzlabot dzeršanu un / vai vispārējo darbību, nesasniedzot atturību vai stingri noteiktu kontrolētu alkohola lietošanu. Šis jautājums ir īpaši būtisks, jo zemos veiksmīgo rezultātu (un jo īpaši atturības) rādītājos ir ziņots vairākos svarīgos tradicionālās alkoholisma ārstēšanas pētījumos. Piemēram, Rand ziņojumos tika atklāts, ka tikai 7% pacientu NIAAA ārstniecības centros atturējās visā 4 gadu novērošanas periodā. Gottheil et al. [56], atzīmējot, ka 10% bija tipisks atturēšanās līmenis starp ārstētajām populācijām, norādīja, ka starp Pēc tam 33 un 59% viņu pašu VA pacientu “nodarbojās ar mērenu alkohola lietošanu” ārstēšana:

Ja veiksmīgas remisijas definīcija aprobežojas ar atturību, šos ārstniecības centrus nevar uzskatīt par īpaši efektīviem, un tos būtu grūti pamatot ar izmaksu un ieguvumu analīzi. Ja remisijas kritēriji tiek atviegloti, iekļaujot mērenu dzeršanas līmeni, panākumu līmenis palielinās līdz respektablākam diapazonam... [Turklāt], kad mērenas dzeršanas grupas tika iekļautas remisijas kategorijā, nākamajos pēcpārbaužu novērtējumos remiteriem bija ievērojami un nemainīgi labāk nekā remiteriem. (lpp. 564)

Turklāt ir pētnieki un pētnieki, kas ir visievērojamākie, diskutējot par CD rezultātiem paši parādīja nopietnus ierobežojumus tradicionālajā ārstēšanā slimnīcā, kas vērsta uz atturību. Piemēram, Pendery et al. kritizējot Sobells darbu, netika sniegti dati par slimnīcu atturības grupu, ar kuru Sobells salīdzināja viņu CD ārstēšanas grupu. Tomēr šāds recidīvs bija izplatīts slimnīcu grupā; kā Penderijs et al. atzīmēja, ka “visi piekrīt, ka [atturības grupai] ir slikti veicies” (3. lpp.) 173). Recidīvs bija ļoti acīmredzams arī 100 pacientiem Vaillant [33], kuri ārstējās slimnīcā ar atturības mērķi: “tikai 5 pacienti klīnikas izlasē nekad nav atsākuši lietot alkoholisko dzērienu” (lpp. 284). Vaillants norādīja, ka ārstēšana slimnīcas klīnikā deva rezultātus pēc 2 un 8 gadiem, kas “nebija labāki par traucējumu dabisko vēsturi” (lpp. 284—285). Edvards et al. [57] pēc nejaušības principa iedalīti pacienti ar alkoholisko dzērienu vienā informatīvā konsultācijā vai intensīvā stacionārā ārstēšanā ar ambulatoro uzraudzību. Abu grupu rezultāti pēc 2 gadiem neatšķīrās. Nevar novērtēt CD ārstēšanu vai pacienta spēju uzturēt mērenību, neņemot vērā šos ierobežojumus standarta ārstēšanā un rezultātos.

Intensīva koncentrēšanās uz CD iznākumu nešķiet saskaņota ar piesardzību, novērtējot atturības iznākumu un ārstēšanu. Piemēram, Vaillant [33] (papildus saviem klīniskajiem rezultātiem) arī ziņoja par 40 gadu garengriezuma datiem par alkohola lietošanas problēmām iekšpilsētas vīriešu grupā. Vaillants atklāja, ka 20% no tiem, kuri bija pārmērīgi lietojuši alkoholu, pēdējā pārbaudē bija kontrolēti dzērāji, bet 34% atturējās (tas ir 102 izdzīvojušie subjekti, kuri bija lietojuši alkoholu; 71 no 110 sākotnējiem subjektiem tika klasificēti kā atkarīgi no alkohola). Vaillants nebija ļoti noskaņots attiecībā uz CD iznākumu, īpaši smagi alkoholiķiem subjekti, jo viņš uzskatīja, ka viņu centieni samazināt dzeršanu bija nestabili un bieži izraisīja recidīvs.

Vaillants definēja vīriešus kā atturīgus, kuri iepriekšējā gadā “alkoholu lietoja retāk nekā vienu reizi a mēnesis "un" bija iesaistīti ne vairāk kā vienā reibuma epizodē un mazāk nekā nedēļu reibumā ilgums ”(5. lpp. 184). Šī ir pieļaujamā atturības definīcija un neatbilst ne vairumam cilvēku vispārpieņemtajiem priekšstatiem, ne Anonīmo alkoholiķu (AA) uzskatiem par abstinences jēdzienu. Tomēr kontrolētajiem dzērājiem šajā pētījumā iepriekšējā gadā nebija atļauts parādīt atsevišķas atkarības pazīmes (piemēram, iedzeršanu vai rīta dzeršanu) (5. lpp.) 233). Recidīva definīciju līdzvērtīgāka padarīšana palielinātu recidīvu tiem, kurus sauc par atturēšanos un samazināt recidīvu kontrolēto dzērāju vidū (tas ir, palielināt mērenības izplatību un izturību) iznākumi).

Definīciju nesalīdzināmība var būt vēl nopietnāka Helzer et al. [35], salīdzinot ar Rand pētījumiem. Apspriežot rezultātus slimnīcas pacientiem ar alkoholu 5–8 gadu periodā (minēts kopsavilkums 5–7 gadu periodā) pēc ārstēšanās slimnīcā Helzer grupa 1,6% klasificēja kā vidēji smagu dzērāji. Turklāt izmeklētāji izveidoja atsevišķu kategoriju - 4,6% alkoholiķu pacientu, kuriem nebija dzeršanas problēmu un kuri dzēra mēreni, bet kuri dzēra mazāk nekā 30 no iepriekšējiem 36 mēnešiem. Visbeidzot, šie izmeklētāji identificēja kā atsevišķu grupu smagos dzērājus (12% no parauga), kuri iepriekšējo 3 gadu laikā viena mēneša laikā bija dzēruši vismaz 7 dzērienus 4 vai vairāk dienas. Šie dzērāji nebija norādījuši, ka viņiem būtu kādas ar alkoholu saistītas problēmas, kā arī izmeklētāji neatrada pierakstus par šādām problēmām.


Kaut arī Helzer et al. secināja, ka gandrīz neviens alkoholiķis nav kļuvis par mērenu dzērāju, šos datus var interpretēt tā, lai parādītu, ka 18% alkoholiķu pacienti turpināja dzert, neuzrādot nekādas alkohola lietošanas problēmas vai atkarības pazīmes (salīdzinājumā ar 15% šajā pētījumā, kurš atturējās). Šādai hospitalizētai pacienta grupai, kurā trīs ceturtdaļas sieviešu un divas trešdaļas no vīrieši bija bez darba, šis bezproblēmu dzeršanas līmenis patiesībā būtu diezgan ievērojams atrašana. Faktiski otrajā Rand pētījumā [15] tika paziņoti gandrīz identiski rezultāti: 8% cilvēku dzēra mazus dzērienus alkohola daudzums, kamēr 10% dažreiz smagi dzēra, bet neizpauda nelabvēlīgas sekas vai simptomus atkarība. Rand izmeklētāji marķēja visu šo grupu bezprocedūru dzērājiem, liekot tiem, kuri atbalstīja parastos atturēšanās ārstēšanas priekšrakstus, uzbrukt pētījumam kā neuzticamiem un nepārdomātiem. Piemērojot pilnīgi atšķirīgas perspektīvas būtiskam remisijas elementam (atkarības simptomi vs. patēriņš), Rand izmeklētāji un Helzer et al. nonāca diametrāli pretējās pozīcijās attiecībā uz kontrolētu dzeršanu.

Helzer grupa (tāpat kā Rand izmeklētāji) mēģināja pārbaudīt dzērāju ziņojumus, ka viņiem nav bijušas problēmas ar alkoholu. Tādējādi šī pētnieku grupa veica papildu intervijas, lai apstiprinātu subjektu pašpārbaudes, bet tikai tādā gadījumā, ja subjekti bija norādījuši, ka viņi ir kontrolēti dzērāji. Pat tad, ja ar papildu pasākumiem netika atrasta problēma, šie pētnieki to vienkārši uzskatīja par noliegums tam, ka tie, kuri 3 gadu laikā bija smagi dzēruši, nepaziņoja par alkohola lietošanu problēmas; tas neskatoties uz viņu atzinumu, ka pacienti paši ziņo par to, vai viņi ir sasnieguši pētījuma vidējas pakāpes definīciju dzeršana (regulāra dzeršana reti vai nekad neizraisa intoksikāciju) ļoti precīzi atbilda pētnieku teiktajam novērtējumi.

Šķiet, ka Helzer et al. un Vaillants vairāk nobažījās par CD apstiprināšanu nekā atturības iznākumu, kas šajā jomā ir ļoti raksturīgs. Noteikti ir iespējams, ka pacienti, kas dzer ar problēmām, var ziņot par mērenu alkohola lietošanu, lai maskētu savas problēmas. Tomēr atturēšanās ārstēšanas apstākļos ir arī ticami, ka pacienti, kuri apgalvo, ka atturējās, var arī slēpt dzeršanas problēmas. Situācijā, kad pacienti ir saņēmuši atturības ārstēšanu, pastāv papildu iespējamā pašziņojuma kļūda: viņi var maskēt mērenas alkohola lietošanas gadījumus, vienlaikus apgalvojot, ka ir atturīgi. Dati norāda, ka rodas visas šādas pašziņojuma kļūdas, turklāt tās nav nekas neparasts (sk. Fullera, Semināra par pašziņojuma derīgumu, komentārus). Alkoholisma ārstēšanas pētījumu, Alkohola psihosociālo pētījumu pārskata komitejas Klīniskās un ārstēšanas pētījumu apakškomitejā Vašingtonā, DC, 1986).

Helzer et al. pētījumu rezultāti norāda uz nelielu ieguvumu no alkoholisma ārstēšanās slimnīcā, vismaz smagi alkoholiķu populācijām. Faktiski tikai viena no četrām pētījuma subjektu grupām stacionārā ārstēja alkoholismu slimnīcā. Šai grupai bija zemākais remisijas līmenis - starp izdzīvojušajiem, puse no medicīniskajiem / ķirurģiskajiem pacientiem. No alkoholisma nodaļā ārstētajiem “tikai 7 procenti izdzīvoja un atveseļojās no alkoholisma” (5. lpp.) 1680). Tādējādi Helzer et al. izlēmīgi noraidīja CD ārstēšanas vērtību pētījumā, kurā faktiski netika veikta šāda ārstēšana, un kurā standarta atveseļošanās līmenis bija zemāks par 10% ārstēšana bija ievērojami sliktāka nekā tipiski neārstētās remisijas rādītāji, kas tika konstatēti starp kopienas iedzīvotājiem, ar kuriem Vaillants salīdzināja savu ārstēto slimnīcu grupu [33, lpp. 286].

Jaunu uzmanību pievēršot cerībām CD pētījumos

Seši pētījumi, kas citēti šī darba ievadā [39–44], kā grupa ir reaģējuši uz kritiku, kas parasti pielīdzināta iepriekšējam darbam, ziņojot par kontrolētās alkohola lietošanas rezultātiem. Katrs parūpējās, lai noteiktu sākotnējo alkoholisma klātbūtni vai pakāpi, izmantojot Džellineka [21] klasifikācijas sistēmu vai alkohola atkarības rādītājus. (definēts kā specifisks sindroms, kam raksturīgi abstinences simptomi, vai arī kategorizēts simptomu skaita ziņā atkarībā no alkohola) [15,58,59]. Turklāt pētījumos uzmanīgi tika definēta mērena vai bezproduktu dzeršana, un ir paļauties uz alkoholisko dzērienu kombinācijām mērenas alkohola lietošanas apstiprināšanas pasākumi, ieskaitot intervijas ar intervāliem, bioloģiskos testus, slimnīcu un citus ierakstus.

Pieci no sešiem pētījumiem, kā arī pierādot, ka alkohola vai alkohola atkarīgie subjekti to darīja panākt kontrolētu alkohola lietošanu - netika atrasta saistība starp alkohola atkarības smagumu un CD iznākumi. Sestajā pētījumā McCabe [39] klasificēja subjektus gamma, delta (nespēja atturēties), un epsilon (pārmērīgas dzeršanas) alkoholisms [21], bet kontrolēto alkohola lietošanu nesaistīja ar sākotnējo diagnozes. Tomēr visi subjekti kvalificējās vienai no trim alkoholisma kategorijām, bet 17 no 19 subjektiem - remisija tika klasificēta kā gamma vai delta alkoholiķi, bet 11 no remisijas pacientiem tika kontrolēti dzērāji.

Pētījumos tika apskatīta arī cita kritika pret iepriekšējiem CD pētījumiem, piemēram, par kontrolētas dzeršanas rezultātu izturību. McCabe [39] un Nordström un Berglund [40] ziņoja par papildu datiem, kas ilga no 16 gadiem līdz vairāk nekā divām desmitgadēm. Abos gadījumos ilgstoši kontrolētas alkohola lietošanas subjektu skaits pārsniedza atturēšanos. Visi Nordstrēma un Berglunda gadījumi tika definēti kā atkarīgi no alkohola, un pat subjektus, kuri agrāk bija pieredzējuši delīrija tremens, biežāk kontrolēja dzērāji, nevis atturējās. Amerikas Savienotajās Valstīs Rychtarik et al. [41] novērtējums par hroniskiem alkoholiķiem, kuri saņem ārstēšanu ar abiem atturēšanās vai CD mērķis atklāja, ka 5–6 gadus pēc ārstēšanas 20% cilvēku kļuva atturīgi un 18% - kontrolēti dzērāji.

Divi no šiem CD pētījumiem, ko veikuši Elal-Lawrence et al. [43] un Orfords un Kedijs [42] turklāt piemēroja sarežģītus pētījumu plānus CD un atturības ārstēšanas un rezultātu salīdzinājumiem. Abos pētījumos pacienta pārliecības un cerību ietekme tika salīdzināta ar objektīviem alkohola atkarības rādītājiem un tika atzīts, ka pirmais ir svarīgāks par rezultātiem nekā otrais. Uzsvars uz cerībām un alkohola izturēšanos ir bijis alkoholisma psiholoģisko pētījumu galvenā uzmanība, un šķiet, ka tas ir svarīgs alkoholisma teorijas un ārstēšanas elements. Piemēram, liela apjoma pētījumos ir pārbaudītas pārspīlētās cerības uz emocionālu atvieglojumu un citi ieguvumi, ko alkoholiķi un lielie alkoholisko dzērienu dzērēji paredz [60,61].

Turklāt pētījumos par gaidāmajiem periodiem galvenā uzmanība tika pievērsta to ietekmei uz tieksmi un recidīvu. Marlatt et al. [62] klasiskā pētījumā atklāja, ka gamma alkoholiķi dzēra vairāk, kad viņi uzskatīja, ka patērē alkoholu (bet nebija), nekā tad, kad viņi patiesībā dzēra alkoholu (bet uzskatīja, ka viņi nav). Šāda veida pētījumos ir skaidri norādīts, ka “kādi alkoholiķi domā alkohola ietekme uz viņu uzvedību ietekmē šo uzvedību tikpat daudz vai vairāk kā zāļu farmakoloģiskā iedarbība... Prognozes ir saistītas ar tieksmi un kontroles zaudēšanu, jo patiesībā to dara daudzi alkoholiķi piekrīt uzskatam, ka tieksme un kontroles zaudēšana ir vispārēja atkarība no alkohola indivīdu ”[54]. Kaut arī šī citāta autori aizstāvēja atturību kā atbilstošu ārstēšanas mērķi, šķiet, ka viņu izteiktās idejas atbalsta uzskatu, ka pārliecinot cilvēkus, ka viņi var vai nevar kontrolēt dzērājus (vai pacienta iepriekšēju pārliecību šajā sakarā), būtiski ietekmētu kontrolēto alkohola lietošanu iznākumi.


Balstoties uz tieši šo pieņēmumu, Heather et al. [63] atklāja, ka tie, kas tic aksiomai “viens dzēriens, pēc tam piedzēries”, retāk nekā citi alkoholiķi pēc ārstēšanas mēdz dzert mēreni nekā citi alkoholiķi. Viršs un viņa kolēģi [64] arī ziņoja, ka subjektu uzskati par alkoholismu un viņu īpašajām dzeršanas problēmām ievērojami ietekmēja to, kuri pacienti recidivēja un kuri uzturēja bez kaitīgas alkohola lietošanas, savukārt pacienti bija atkarīgi no alkohola to nedarīja. Elal-Lawrence et al. [43] tāpat atklāja, ka “alkoholisma ārstēšanas rezultāts ir visciešāk saistīts ar paša pacienta izziņas un attieksmi orientācija, pagātnes uzvedības cerības, atturēšanās pieredze un brīvība izvēlēties savu mērķi ” (lpp. 46), savukārt Orfords un Kedijs [42] atrada ideju, ka atturēšanās vai kontrolētas dzeršanas iznākums ir relatīvi iespējams, “jo vairāk cilvēku pārliecina, ka viens mērķis ir iespējams” (p. 46). 496).

Šajā sadaļā aplūkotie pētījumi kopumā atspoguļo virzību uz jaunu pētniecības sarežģītības laikmetu. Tas nebūt nenozīmē, ka viņi ir pasargāti no kritikas. Alkohola atkarības un alkoholisma definīcijas dažādos pētījumos ir atšķirīgas, un turklāt longitudinālajos pētījumos [39,40] tika izveidoti post hoc. Dažādu kritēriju izmantošana alkoholiķu identificēšanai ir raksturīga šajā jomā, un tā var nebūt slikta lieta, jo atšķirīgas alkoholisma smaguma dimensijas sniedz atšķirīgu atziņu un ieguvumus. CD un atturības terapijas kontrolētie pētījumi [41–43], no otras puses, cieš no ļoti atklātajiem secinājumiem; viņi nepiedāvā vienkāršus kritērijus kontrolētas dzeršanas prognozēšanai. Tomēr, ņemot vērā visus apsvērumus, šo pētījumu rezultātus nevar godprātīgi noraidīt kā pētījumu novirzes, kas izsekojamas uz apliets vai neatbilstošs pētījumu plāns.

Alkoholisma pētījumu, ārstēšanas un remisijas kultūras analīze

Varbūt mainīgais empīriskais atbalsts kontrolētai alkohola lietošanai ir zinātnes modelis, kurā tiek apkopoti un interpretēti pierādījumi, līdz viena hipotēze iegūst pietiekamu atbalstu, lai kļūtu par dominējošo teorija. Šajā skatījumā viedokļi kādu laiku var redzēt un redzēt, bet šī procesa laikā viss ķermenis pierādījumu iegūšana virzās uz topošu zinātnisku vienprātību, kas pārsniedz katru komponentu hipotēze. Strādājot pret šo uzskatu par uzkrāto zinātnisko progresu alkoholisma remisijas jomā, abas debašu puses vienlaikus apgalvo topošās zinātniskās realitātes apvalks - t.i. ka kontrolētās dzeršanas atrades atspoguļo tagad novecojušās slimības paradigmas gāšanu [65], un ka nepamatotu kontrolētas dzeršanas atradumu izmešana atstāj attīrītu zinātnisko datu bāzi, kas skaidri norāda pretējā virzienā [31,32,36].

Raugoties no šī viedokļa, ir apšaubāmi, ka šīs debates tiks atrisinātas, izmantojot izšķirošus pierādījumus. Tādēļ alternatīvs šo debašu modelis ir tāds, ka katra puse pārstāv atšķirīgu kultūras uzskatu, kur kultūra var būt jādefinē, ņemot vērā tradicionālos etniskos un nacionālos terminus, kā arī profesionālās un zinātniskās kultūras.

Zinātniskās struktūras remisijas interpretācijai - skaidrojošās kultūras

Zinātnieki ar atšķirīgu viedokli un strādā dažādos laikmetos, iespējams, nenovērtē tos pašus jautājumus salīdzināmu pasākumu ziņā. Attīstība līdz Helzer et al. [35 pētījums no Rand ziņojumiem [14,15] liecina par pilnīgu pāreju uz ieņemšana par to, ko nozīmē kontrolēts dzērājs, nozīmē pētījumus, kas veikti 1970. un 1980. gados. Vienreizējs smagas dzeršanas periods (iesaistot tikai 4 dienas) iepriekšējos 3 gados bija pietiekams, lai diskvalificētu subjektus Helzer et al. pētījums no mērenas alkohola kategorijas. Tajā pašā laikā, dzerot kaut ko mazāk kā vidēji 10 mēnešus gadā, šajos gados arī subjekti tika diskvalificēti kā mēreni dzērāji. Abas šīs kontrolētās dzeršanas robežas krasi atšķīrās no tām, kas noteiktas Rand ziņojumos.

Varbūt pat izteiktāks pretstats Helzer et al. Un citām pašreizējām kontrolētās dzeršanas definīcijām un koncepcijām un remisija ir sniegta Goodwin et al. [13] ziņojumā par 93 alkoholiķiem pēc astoņiem gadiem pēc viņu atbrīvošanas cietums. Goodwin et al. secināja, ka “dzeršanas biežumu un daudzumu var izlaist, neietekmējot [alkoholisma] diagnozi” (5. lpp. 137). Tā vietā viņu pasākumi bija vērsti uz pārmērīgu alkohola lietošanu, kontroles zaudēšanu un juridiskajām sekām un sociālajām problēmām, kas saistītas ar alkohola lietošanu. Šajā pētījumā 38 ieslodzītie tika klasificēti kā remisijas stāvoklī: 7 bija atturīgi un 17 tika klasificēti kā mēreni dzērāji (regulāri dzer, kamēr “reti ir alkohola reibumā”). Arī par remisijas klasifikāciju tika uzskatīti astoņi vīrieši, kuri nedēļas nogalēs regulāri piedzērās, un vēl seši cilvēki, kuri bija pārgājuši no stiprajiem alkoholiskajiem dzērieniem uz alu un joprojām dzēra gandrīz katru dienu un dažreiz pārmērīgi ”. Tomēr neviens no šiem vīriešiem iepriekšējo 2 gadu laikā nebija pieredzējis ar alkoholu saistītas sociālas, darba vai juridiskas problēmas.

The Goodwin et al. analīzi varētu uzskatīt par nesaderīgu ar jebkura mūsdienu uzskati par alkoholismu. Alkoholisma jēdziens ir kļuvis stingrāks kā patstāvīga būtne, tāpēc nav klīniska modeļa piekrīt idejai, ka remisijas laikā esošais alkoholiķis var mazināt alkohola simptomus, regulāri dzerot vai stipri. Piemēram, Taylor et al. Citētais pētījums par rezultātu pēc Rand-perioda. [36], kas sniedza atbalstu kontrolētai dzeršanai, Gottheil et al. [30] definēja kontrolētu alkohola lietošanu kā dzeršanu ne vairāk kā 15 no pēdējām 30 dienām ar reibums. Goodwin et al. tā vietā viņu datus interpretēja ar eksistenciālu skatījumu uz viņu subjektu dzīvi. Tas ir, subjekti ievērojami uzlaboja savu dzīvi ar ļoti centrāliem un konkrētiem pasākumiem: tas ļoti antisociāla grupa vairs netika arestēta vai iekļuvusi cita veida nepatikšanās, piedzeroties tādā veidā, kāds iepriekš bija apprecējis viņu dzīves. (Nordstrēms un Berglunds [66] iepazīstina ar saistītu diskusiju par “netipisku” alkohola lietošanu uzlabotajos “II tipa” alkoholiķos.)

Helzer, Robins et al. Definīcija un atklājumi par remisiju alkoholismā [35] arī ir pretrunā ar tiem pašiem diviem galvenajiem izmeklētājiem (Robins, Helzer et al. [67]) Nozīmīgi pētījumi ar narkotisko vielu atkarīgajiem. Pētot amerikāņu karavīrus, kuri Vjetnamā bija atkarīgi no narkotikām, šie izmeklētāji uzdeva jautājumu “Vai atveseļošanās no atkarības nepieciešama atturība? ' Viņu secinājumi: “Puse no vīriešiem, kas bija atkarīgi no Vjetnamas, atgriešanās laikā izmantoja heroīnu, bet tikai astotā daļa tika nolemta heroīns. Pat tad, ja heroīns tika lietots bieži, tas ir, vairāk nekā vienu reizi nedēļā ievērojamu laika posmu, tikai puse no tiem, kas to bieži lietoja, kļuva no jauna. ”(Lpp. 222—223). Viņi uzskatīja, ka atturēšanās nebija nepieciešama, drīzāk tā bija neparasts—Atgūtiem atkarīgajiem.

Bijušo narkomānu kontrolēto heroīna lietošanu (patiešām par kontrolētu heroīna lietošanu ikviens) varētu uzskatīt par radikālāku iznākumu nekā alkoholiķu kontrolētās alkohola lietošanas atsākšana. Heroīna atkarības tēlam ir pastāvīgi augsta vajadzība pēc narkotikām un to uzņemšana. Tādējādi, kaut arī veterāni varētu lietot narkotikas, lai kļūtu reibumā vairāk nekā vienu reizi nedēļā, Robins et al. varētu klasificēt viņus kā atkarīgos, ja šie lietotāji regulāri bez grūtībām atturējās. Tas ir diezgan atšķirīgs remisijas modelis nekā tas, kas tika sniegts Helzer et al. pielietots alkoholismam. Liekas, ka narkotisko atkarību un alkoholismu starpā dominē dažādas skaidrojošās kultūras, kaut arī vienmēr ir bijis daudz naturālistisko pētījumu dati par to, ka heroīna atkarīgie, tāpat kā alkoholiķi, bieži labprātīgi ieiet smago narkotisko vielu periodos un iziet no tiem lietojums [61]. Interesanti, ka viens no svarīgiem virzieniem alkoholisma teorijā un pētniecībā ir bijusi alkohola atkarības modeļa izstrāde, kas balstīta uz intensīvu alkoholismu smagas alkohola lietošanas periodi un abstinences simptomu parādīšanās pēc dzeršanas pārtraukšanas [49] - narkomānijas vai atkarības no narkotikām kopija modeli.


Ārstēšanas kultūras

Viens no ievērojamiem Rand pētījumu aspektiem bija tas, ka tik daudz kontrolēta alkohola lietošana parādījās a pacientu populācija, kas ārstēta centros, kur abstinence gandrīz noteikti tika uzsvērta kā vienīgā pieņemams mērķis. Pirmais Rand ziņojums kontrastēja tos, kuriem bija minimāls kontakts ar ārstniecības centriem, un tos, kuri saņēma ievērojamu ārstēšanu. Starp grupu ar minimālu kontaktu, kas arī neapmeklēja AA, 31% bija normāli dzērāji 18 mēnešus un 16% bija atturīgi, savukārt starp tiem, kuriem bija minimāls kontakts un apmeklēja AA, normālu nebija dzērāji. Vairākos citos pētījumos ir atklāts mazāks kontakts ar ārstniecības aģentūrām vai AA ir saistīta ar lielāku CD iznākumu biežumu [12,29,68]. Līdzīgi neviens no Vaillanta klīniskajiem pacientiem nebija kļuvis par kontrolētu dzērāju; starp tiem sabiedrības locekļiem, kuri to darīja, neviens nepaļāvās uz terapijas programmu.

Pokorny et al. [10], no otras puses, ar pārsteigumu atzīmēja, ka palātā ārstēto pacientu vidū viņi ir atraduši tik daudz kontrolētu alkohola lietošanu, kas pauda uzskatu, ka abstinence mūža garumā ir absolūti nepieciešama. Pokorny et al. Pētījumā atturēšanās bija tipiska remisijas forma tūlīt pēc izrakstīšanas, turpretī kontrolēta dzeršana kļuva redzamāka, jo vairāk laika pagāja kopš ārstēšanas. Šis modelis liek domāt par kontrolētāku alkohola lietošanu, jo ilgāk pacienti tiek atdalīti no atturības stāvokļiem un kultūrām. Neparasti ilgos (15 gadus ilgos) pētījumos, par kuriem ziņoja 70. gados, Himans [69] atrada tikpat daudz ārstētu alkoholiķu katru dienu dzēra bez problēmām, kā atturējās (katrā gadījumā 25% izdzīvojušo ambulatoro pacientu). Šis un citi neseno ilgtermiņa turpmāko pētījumu rezultāti [39,40] ir tieši pretrunā ar uzskatu, ka kontrolēta dzeršana kļūst mazāk iespējams visā dzīves laikā.

Līdzīgs kontrolētās alkohola lietošanas pieaugums laika gaitā ir novērots arī pacientiem, kuri tiek ārstēti ar uzvedības terapiju, kuras mērķis ir kontrolēta dzeršana [41]. Šo datu mācīšanās teorijas interpretācija ir tāda, ka pacienti, praktizējot, uzlabo terapijas jomā iemācīto metožu izmantošanu. Tomēr viena interpretācija var izskaidrot ar ilgstošu kontrolētās dzeršanas palielināšanos pēc abiem terapijas veidiem: jo ilgāk cilvēki iziet no terapijas jebkura veida, jo lielāka iespējamība, ka viņi attīstīs jaunu identitāti, kas nav alkoholiķu vai pacienta identitāte, un tādējādi sasniegs normālu alkohola lietošanu. Šis modelis, protams, neparādīsies, ja pacienti turpina iesaistīties (vai vēlāk iesaistīties) standarta atturēšanās programmās. Piemēram, gandrīz visi pacienti Sobells pētījumā vēlāk piedalījās abstinences programmās, kuru rezultātā daudzi pacienti aktīvi noraidīja kontrolētu alkohola lietošanu un terapeiti, kuri viņiem to mācīja, kad vēlāk viņus iztaujāja [70].

Nordstrēms un Berglunds atzina, ka atturējušies ziņo par mazāku uzvedības iekšējo kontroli un mazāku sociālo stabilitāti. Šajā ārstēto iedzīvotāju ilgtermiņa novērošanas pētījumā sākotnēji dominēja atturības iznākums un tie, kuri kļuva par kontrolētiem dzērājiem pēc ārstēšanas parādīja maz uzlabojumu, neskatoties uz priekšrocībām (piemēram, sociālo stabilitāti), kas parasti paredz labvēlīgu ārstēšanu iznākumi. Tomēr vairums subjektu, kuriem bija remisija, pakāpeniski pārcēlās no alkohola lietošanas uz kontrolētu alkohola lietošanu, vairumā gadījumu 10 un vairāk gadus pēc ārstēšanas. Kopš problemātiskās dzeršanas sākuma vidējais vecums bija gandrīz 30 gadi, turpinot ārstēšanu vidēji 5 gadus vēlāk, CD remisijas acīmredzot notika visbiežāk, kad subjekti bija 50 un 60 gadus veci gadus vecs. Patiešām, tas atbilst vecuma periodam, kad lielam skaitam neārstētu alkoholisko dzērienu tiek novērotas viņu dzeršanas problēmu remisijas [71]. Savā ziņā Nordstrēma un Berglunda subjekti, šķiet, ir paļāvušies uz savu sociālo stabilitāti un iekšējo stāvokli uzvedības orientācija, lai noraidītu ievadīto informāciju un neatlaidīgi dzeršanu, līdz tā tiek vājināta vecums.

Elal-Lawrence et al. [42], kā arī Orford un Keddie [43] piedāvā dažādas iespējas kontrolētās alkohola lietošanas samazināšanai, piedaloties atturības programmās. Elal-Lawrence uzsvēra ārstēšanas mērķa un pacienta pārliecības atbilstības labestību un pieredze: kad šie rādītāji tika izlīdzināti, pacientiem izdevās panākt abstinenci vai kontrolēta dzeršana; kad viņi bija pret, visticamāk, ka recidīvs. Šajā gadījumā piespiežot cilvēku, kurš nepieņem atturību, ārstēšanās shēmā, kurā pieņem tikai atturība var novērst kontrolētu alkohola lietošanu, bet tas maz ietekmēs to cilvēku skaitu, kuri veiksmīgi atturēties. Savukārt Orfords un Kedijs galvenokārt uzsvēra pacientu pārliecināšanu, ka viņi var sasniegt vienu vai otru mērķi. Šajā modelī, jo intensīvāk un konsekventāk pārliecināšanas centieni tiek vērsti uz viena veida iznākumu, jo lielāks būs šī iznākuma pārsvars.

Helzer et al. [35] kā vienu iespēju savos pētījumos norādīja, ka “Visiem alkoholiķiem, kuri spēj dzert mēreni, bet nespēj atturēties, ārstēšanas centieni, kas vērsti tikai uz pēdējo mērķi, būs lemti neveiksme '(p. 1678). Šie izmeklētāji piedāvāja nelielu atbalstu šai idejai, pamatojoties uz to, ka tik maz pacientu sasniedza pētījumā definēto mērenu alkohola lietošanu, kaut arī neviens netika mudināts to darīt. Citiem vārdiem sakot, viņu pētījumos šī ideja netika tieši pārbaudīta kā hipotēze. Tomēr to absolūtais remisijas līmenis 7% cilvēku, kas ārstējas no alkoholisma, varētu tikt uzskatīts par pierādījumu ka tradicionālā ārstēšana mazina abstinences iznākumu, nepalielinot atturēšanos.

Sanchez-Craig un Lei [72] salīdzināja atturēšanās un CD ārstēšanas panākumus problēmu dzērājiem ar vieglāku un smagāku patēriņu. Viņi atklāja, ka vieglāki problemātiskie dzērāji neatšķīrās veiksmīgajos rezultātos starp abiem ārstēšanas veidiem, bet smagāki dzērāji bija labāk CD ārstēšanā. Atturēšanās no ārstēšanās vispār neizdevās pamudināt uz atturēšanos nevienai grupai, vienlaikus samazinot iespēju, ka smagāki dzērāji kļūst par mēreniem dzērājiem. Atšķirībā no citiem nesenajiem pētījumiem, par kuriem šeit ziņots, ka alkoholisko atkarīgo pacientu vidū ir konstatēta kontrolēta alkohola lietošana, šis pētījums aprobežojās ar “agrīnās stadijas problemātiskajiem dzērājiem” un klasificētiem subjektiem pēc pašu ziņotas dzeršanas līmeņi. Neskatoties uz to, tika atrasta vēlāka datu atkārtota analīze (Sanchez-Craig, privātā saziņa, 1986. gada 24. novembris). ka tie paši rezultāti bija atkarības no alkohola līmeņa ziņā, ieskaitot dažus dzērājus ar paaugstinātu alkohola līmeni atkarība.

Millers [73] ir iesniedzis ārstēšanas motivācijas jautājumu teorētisku pārskatu. Parastā alkoholisma ārstēšana diktē mērķus un noraida klientu pašnovērtējumus - piemēram, ka viņi var mēreni dzert -, kas ir pretrunā ar valdošo ārstēšanas filozofiju. Eksperimentālo un klīnisko pierādījumu kopums norāda, ka šāda pieeja apdraud klientu pašefektivitāti [74,75], un tā vietā, lai terapija pieņem un pastiprina klienta un personisko uztveri, tā tiek pastiprināta apņemšanās rīkoties mērķus. Lielākā daļa pacientu atsakās vai izrādās, ka nespēj sadarboties ar uzstājību tradicionālajās ārstēšanas programmās, no kurām viņi atturas. Tad terapija to definē kā neveiksmi un paradoksālā kārtā neveiksmi attiecina uz pacienta motivācijas neesamību.

Kultūras bez apstrādes un noliegšana

Citi dati apstiprina domu, ka mazāka iesaistīšanās terapijā ir pozitīvs kontrolētu lietošanas veidu prognozētājs. Robins et al. [67] atklāja, ka lielākais vairums agrāk narkotisko vielu atkarīgo cilvēku kļuva par kontrolētiem vai gadījuma rakstura heroīna lietotājiem, savukārt Helzer et al. [35] konstatēja, ka kontrolēta alkohola lietošana alkohola slimniekiem gandrīz nepastāv. Visi Helzer et al. Subjekti tika hospitalizēti, savukārt Robins et al. reti tika ārstēta. Patiešām, Robins et al. savu darbu noslēdza ar šādu punktu:

Noteikti mūsu rezultāti daudzējādā ziņā atšķiras no tā, ko mēs gaidījām. Nepatīkami ir rezultāti, kas tik ļoti atšķiras no klīniskās pieredzes ar atkarīgajiem ārstēšanā. Tomēr nevajadzētu pārāk viegli pieņemt, ka atšķirības ir pilnībā radušās mūsu īpašās izlases dēļ. Galu galā, kad veterāni heroīnu Amerikas Savienotajās Valstīs lietoja divus līdz trīs gadus pēc Vjetnamas, tikai katrs sestais ieradās ārstēties. (lpp. 230)

Valdorfs [76] atrada galveno atšķirību starp heroīna atkarīgajiem, kuri remisiju panāca paši vai ārstēšanas dēļ pēdējie uzskatīja, ka atturēšanās ir būtiska, turpretī bijušie bieži izmēģināja narkotiskās vielas atkal.


Goodwin et al. [13], atrodot nenozīmīgu remisijas pakāpi 33% neapstrādātu alkoholiķu vidū (tas, kas šādos dzērienos samazina problēmas, kas nav problēmas, ārstētās populācijas kā Daviesa [1] un Rand ziņojumi [14,15]), arī apzinājās, ka to rezultāti pārkāpj ārstēšanas priekšrakstus un gudrība. Izmeklētāji meklēja citu skaidrojumu, “nevis secināja, ka ārstēšanai bija nelabvēlīga ietekme uz alkoholiķiem”, vienlaikus atzīmējot, ka “simptomātiski neārstēts alkoholisms var būt tikpat smags” kā tas, kas dažus noved pie ārstēšanas (lpp. 144) (visi pētījuma subjekti tika klasificēti kā “nepārprotami alkoholiķi”). Goodwin et al. tomēr neziņoja, kā viņu neapstrādāti alkoholiķi atšķīrās no ārstētiem alkoholiķiem tādā veidā, kas ietekmēja rezultātu. Krūšu grupa, kurai Goodwin et al. pētījumos šķita, ka īpaši maz ticams, ka viņi pieņems terapiju un parastos ārstēšanas mērķus. Iespējams, ka šī terapeitiskā atkārtotība veicināja viņu neparasti augsto CD līmeni.

Ciniskā gudrība ir tāda, ka tie, kas atsakās meklēt ārstēšanu, praktizē noliegšanu un viņiem nav remisijas iespēju. Roizen et al. [77] pārbaudīja dzeršanas problēmu remisiju un alkoholisma simptomus vīriešu populācijā divos punktos ar 4 gadu intervālu. Šim subjektam bija gan būtiskas dzeršanas problēmas, gan ievērojamas alkohola lietošanas problēmu mazināšanās. Neskatoties uz to, kad izmeklētāji likvidēja ārstētos alkoholiķus, 521 neapstrādātu dzērāju tikai viens kurš 1. punktā parādīja jebkādas alkohola lietošanas problēmas, četrus gadus vēlāk atturējās. Telpa [78] analizēja šo un citas mulsinošās neatbilstības starp alkoholismu, kas atklāts klīniskajās populācijās, un problēmu dzeršanu, kas aprakstīti aptaujas pētījumos. Tiklīdz ārstētie dzērāji tiek izņemti no šādām aptaujām, gandrīz nekad neparādās klasiskā alkoholisma sindroma gadījumi, kas definēti kā simptomu grupas neizbēgama atkārtošanās, ieskaitot kontroles zaudēšanu. Šī sindroma parādīšanās ir sakarā ar to, ka respondenti kopumā noliedz dzeršanas problēmas, jo viņi viegli atzīst daudzus dzeršanas traucējumus un citu sociāli noraidošu izturēšanos.

Telpā [78] tika diskutēts par to, kā šādi atklājumi šķietami norāda, ka visi cilvēki ar pilnībā attīstītu alkoholismu ir ieradušies ārstēšanā. Mulfords [79] pārbaudīja salīdzināmus datus, kas savākti gan par klīniskajiem alkoholiķiem, gan par vispārējās populācijas dzērājiem. Tā kā 67% no klīniskajiem iedzīvotājiem ziņoja par trim visizplatītākajiem Aiovas alkoholisma klīniskajiem simptomiem Alkoholisko pakāpju indeksā 2% no problemātiskajiem dzērājiem to izdarīja (tas nozīmē, ka vispārējais iedzīvotāju skaits ir mazāks par 1%). Apmēram trīs ceturtdaļas klīniskās populācijas ziņoja par kontroles zaudēšanu, bet vispārējais populācijas izplatības līmenis bija mazāks par 1%. Mulfords rezumēja: “Šī pētījuma rezultāti norāda, ka cilvēku pārsvars ir vispārējs iedzīvotāju skaits, kuriem ir alkoholisma simptomi, piemēram, klīnikas alkoholiķi, iespējams, ir aptuveni 1%, kā ir [78] telpā spekulējis ”. Turklāt Mulfords apgalvoja: “Ja 1,7 miljoni amerikāņu jau tiek ārstēti no alkoholisma, šķiet, ka ir maz neapmierinoša vajadzība pēc papildu alkoholisma ārstēšanas” (lpp. 492).

Radikālāks šo datu skaidrojums, protams, ir tas, ka problemātiski dzērāji par pilnīgu alkoholisma sindromu var ziņot tikai pēc tam, un kā rezultātā, ārstējusies. Rūdijs [80] savā anonīmo alkoholiķu antropoloģiskajā pētījumā atzīmēja raksturīgāko izskaidrojumu smagākajai un konsekventākajai simptomatoloģijai AA biedri uzskata, ka “AA filiālēm ir vairāk sarežģījumu vai ka viņiem ir mazāk racionalizāciju un labāk atmiņas. Tomēr šīm atšķirībām ir arī cits iespējamais izskaidrojums: AA locekļi var iemācīties AA ideoloģijas alkoholisko lomu, kas to uztver ”(5. lpp. 87). Rūdijs novēroja: "AA alkoholiķi atšķiras no citiem alkoholiķiem nevis tāpēc, ka ir vairāk" gamma alkoholiķu "vai" alkohola " atkarīgajiem ”, bet tāpēc, ka viņi ierodas redzēt sevi un rekonstruēt savu dzīvi, izmantojot cilvēku uzskatus un ideoloģiju AA "(1. lpp. xiv). Rūdijs minēja apjukumu, ko jaunie AA biedri bieži parādīja par to, vai viņi ir pārdzīvojuši alkoholu; sine qua non AA alkoholisma definīcijai. Darbiniekiem ātri tika uzdots, ka pat neveiksme atgādinājums par aptumšošanu bija pierādījums šai parādībai, un tie, kas aktīvi iesaistījās grupā, vienmērīgi ziņoja par šo simptomu.

Dati, kas sniegti dabiskās remisijas pētījumos, liecina, ka neārstēti dzērāji, pat tie, kas ziņo par smagu atkarības un alkoholisma problēmas, bieži sasniedz remisiju - varbūt tikpat bieži kā ārstētie narkomāni un alkoholiķi. Šos dzērājus vislabāk var raksturot ar priekšroku atkarības problēmu risināšanai savā veidā, nevis ar klasisko atteikuma jēdzienu. Millera et al pētījums. [81] attiecas uz šo jautājumu par pacienta pašidentificēšanu un iznākumu. Šajā pētījumā (tāpat kā citos šajā rakstā apskatītajos) tika pārbaudīta saistība starp CD rezultātiem un alkohola atkarības smagums un iespēja kontrolēt alkohola lietošanu stipri atkarīgiem cilvēkiem dzērāji. Millers et al. ziņots par novērošanu no 3 līdz 8 gadiem problemātiskajiem dzērājiem, kas ārstēti ar CD terapiju. Divdesmit astoņi procenti problemātisko dzērāju bija atturīgi salīdzinājumā ar tikai 15%, kuri kļuva par “asimptomātiskiem dzērājiem”.

Šis kontrolētās dzeršanas līmenis ir daudz zemāks par Milleru un Hesteru [23], kas iepriekš tika ziņots par CD terapiju. No otras puses, kaut arī subjektus lūdza, pamatojoties uz to, ka tie nebija stipri alkoholiski atkarīgs no 76% šī parauga atkarībā no alkohola atkarības pēc izņemšanas pazīmju parādīšanās un 100% pēc tolerances parādīšanās divas trešdaļas klasificēja kā gamma vai delta alkoholiķus, un trīs ceturtdaļas bija sasniegušas hronisku vai izšķirošu Jellineka [82] attīstības modeļa stadiju alkoholisms. Rezultātā 11 no 14 asimptomātiskiem dzērājiem "bija skaidri diagnosticējami kā tādi, kas izrāda atkarību no alkohola, un deviņus tos varēja klasificēt kā gamma (3) vai delta (6) alkoholiķus". Tādējādi, lai arī šīs terapijas CD līmenis bija neparasti zems, populācija, kurā parādījās šāds iznākums, bija stipri alkoholiska, atšķirībā no raksturīgajiem kompaktdisku klientu Millera un Hestera aprakstītajiem.

Millera et al. Darbs atšķīrās no citiem šajā rakstā citētajiem nesenajiem pētījumiem, uzskatot, ka alkohola atkarības līmenis ir cieši saistīts ar iznākumu. Tomēr, ievērojot vairākus no šiem pētījumiem, spēcīgākais vienīgais pareģotājs bija “pašpatēriņa etiķete” vai klientu pašnovērtējums. Patiešām, neskatoties uz augsto alkohola atkarības līmeni asimptomātiskos dzērājos, astoņi no 14 uzskatīja sevi par bez dzeršanas problēmu! Šķiet, ka šajā pētījumā tika liegts bieži vien diezgan smagas alkohola problēmas grupā, kura atzina nepieciešamību mainīt savu alkohola lietošanas paradumi bija pozitīvs prognoze, lai panāktu ļoti stingru kontrolētas alkohola lietošanas definīciju (12 gadu vecumam nebija alkohola lietošanas vai atkarības pazīmju) mēneši). Citi psiholoģiski pētījumi liecina, ka tie, kuri uzskata, ka viņu problēmām ir novēršami cēloņi, biežāk pārvar problēmas kopumā [83].

Gan dabiskajās grupās, gan ārstētos pacientos, kuri noliedz, ka viņi ir alkoholiķi, mēs redzam, ka cilvēki regulāri atsakās nodot citiem savu etiķeti vai terapeitiskos mērķus. Šis atteikums ir ļoti pamatoti saistīts gan ar personas redzējumu, gan ar prognozēm. Turklāt šādas attieksmes identificēšana kā anti-terapeitiska (jo, atzīmējot to kā noliedzošu) nav pamatota, ņemot vērā, ka ārstēšana nav veiksmīga ir pretrunā ar pacienta personīgajiem uzskatiem vai mērķiem vai saskaņā ar cilvēku parādītajām spējām mainīt savu uzvedību atbilstoši viņu pašu darba kārtībai. Vienā respondentu pētījumā tipiskā sabiedrībā, kas gandrīz nemaz nepiedāvā CD pakalpojumus, tika atrasti vairāki cilvēki, kuri ziņoja, ka dzeršanas problēmu ir novērsuši, neveicot ārstēšanu [84]. Lielākā daļa šo ārstniecisko zāļu bija mazinājušas dzeršanu. Lielākā daļa šo personu, kas nav pārsteidzoši, apgalvoja, ka alkoholiķiem ir iespējama kontrolēta alkohola lietošana. Tā domāja liels vairums no tās pašas kopienas pārstāvjiem, kuriem nekad nebija radušās alkohola lietošanas problēmas mērenība nebija iespējama, viedokli pauda vēl lielāks vairākums cilvēku, kuri bija ārstējušies alkoholisms.


Nacionālās kultūras

Valstu atšķirības pastāv viedokļos par kontrolētu alkohola lietošanu vai vismaz diskusiju par kontrolētu alkohola lietošanu pieņemšanā kā iespējamu alkoholisma iznākumu. Millers [85] uzsvēra, ka Eiropas auditorijas, ar kurām viņš uzrunāja, it īpaši Skandināvijā un Lielbritānijā, bija viena no otras no Amerikas Savienoto Valstu uzskatiem, ka CD terapija var būt piemērota pat smagi atkarīgiem no alkohola dzērāji. Viņš atzīmēja līdzīgu gatavību izmantot CD terapiju valstīs ārpus Eiropas, piemēram, Austrālijā un Japānā. Millers atklāja, ka tikai Vācijā starp Eiropas tautām, kuras viņš apmeklēja, kur alkoholisma ārstēšana tika balstīta uz slimnīcu un lielā mērā medicīniski uzraudzīts, vai apņemšanās atturēties no alkoholisma ārstēšanas vienīgā mērķa tuvojās klimatam Amerika.

Iespējams, ka Millers Lielbritānijā un Skandināvijā ir izvēlējies nemedicīniskos speciālistus (ieskaitot psihologus, sociālie darbinieki un citi), kuri sagrozīja priekšstatu par attieksmi pret kontrolētu alkohola lietošanu valstīm. Piemēram, medicīniskā pieeja Lielbritānijā var būtiski neatšķirties no pieejas Amerikā. Lielbritānijas vadošās medicīnas publikācijas redakcija, Lancet, 1986. gadā secināja (lielā mērā paļaujoties uz Helzer et al. secinājumiem [35]), ka ideja “ka atturēšanās ir vienīgā vispārēji dzīvotspējīgā alternatīva pastāvīgam alkoholismam, kas ir guvusi pārliecinošu atbalstu ”[86, lpp. 720]. Daži britu psihologi, kas atbalsta alkohola atkarības koncepciju, arī ir apgalvojuši, ka smaga alkohola atkarība izslēdz kontrolētas alkohola lietošanas iespēju [38].

Neskatoties uz to, valstu atšķirības šajā sakarā šķiet reālas. Lai arī tas nav balstīts uz sistemātisku aptauju, Natans - biheiviorists - ziņoja, ka “Amerikas Savienotajās Valstīs nav alkoholisma centra, kas kā oficiālu politiku izmantotu paņēmienu [CD terapija]” [16, p. 1341]. Tas dramatiski kontrastētu ar Lielbritānijas ārstniecības iestāžu aptauju [87], kas parādīja, ka 93% principā piekrita CD ārstēšanas vērtībai, savukārt 70% faktiski to piedāvāja (aptaujā tika iekļautas alkoholisma padomes, kas Amerikas Savienotajās Valstīs ir lielākais opozīcijas punkts kontrolētajiem dzeršana). Apsekojums par ārstniecības iestādēm Ontārio, Kanādā - tauta, kuru ietekmēja abi cilvēki norādes - atklāja vidēju līmeni (37%), ka alkoholisms pieņem kontrolētu alkohola lietošanu programmas [88].

Orfords [89] Lielbritānijā atklāja vispārēju virzību uz “atteikšanos no“ alkoholisma ”kā slimības analoģijas un samazināta vai saprātīgāka alkohola patēriņa leģitimizēšanu kā iespējamo mērķi” (lpp. 250), tendence Amerikas Savienotajās Valstīs nemaz nav redzama. Orfords šajā sakarā analizēja arī dažas valstu atšķirības:

Lielbritānijā... tikai niecīga daļa vīriešu pilnībā atturās no alkohola... citās pasaules daļās atturēšanās ir pieņemamāka pat jaunākiem cilvēkiem vīrieši - Īrija, ASV ar salīdzinoši neseno aizliegumu vēsturi un spēcīgāku puritānisma ietekmi nekā Lielbritānijā, un, protams, islāms pasaule. (lpp. 252)

Varbūt šādu nacionālo atšķirību rezultātā 80. gados ievērojamākie kompaktdisku iznākuma atspēkojumi ir balstīti uz Ameriku (galvenais izņēmums ir Edvarda darbs, psihiatrs un viņa kolēģi [32,34]), lai gan nesenie atklājumi par ievērojamu kontrolētu alkohola lietošanu ārstētu alkoholiķu vidū ir gandrīz tikai Eiropas izcelsmes (ar vienu izņēmumu [41]).

Kā tieši šīs atšķirības valstu klimatā ietekmē individuālo praktiķu uzskatus un pētnieki tiek notverti ziņojumā Millers, kas nosūtīts no Eiropas [90], kad viņš analizēja savu kultūras šoku pieredzējis:

Uzrunājot alkoholisma profesionāļu auditorijas [Lielbritānijā] par kontrolētu alkohola lietošanu, mani pārsteidza atrast ka manas idejas, kuras Amerikā tiek uzskatītas par tik radikālām, tika uzskatītas par diezgan pretrunīgām, ja pat mazliet vecmodīgām... Šeit, Norvēģijā, kur A.A. nekad nav ieguvis spēcīgu pamatu, es tāpat atklāju un sajūsmu par jauniem modeļiem un pieejām... Ir grūti novērtēt mūsu pašreizējās zeitgeist ietekmes milzīgo nozīmi uz teoriju, pētniecību un praksi, līdz tiek izgāts ārpus šīs plašās vides... Kas man bija tika novērtēts, cik lielā mērā manas perspektīvas ir ietekmējis Amerikas gandrīz pilnīgais veltījums anonīmo alkoholiķu skatam uz dzeršanas problēmām... (lpp. 11—12)

Izmeklētāja mainīgie

Etniskie un nacionālie uzskati ļoti spēcīgi ietekmē attieksmi pret alkoholu un alkohola lietošanu starpkultūru [91] un atsevišķās valstīs ar atšķirīgu iedzīvotāju skaitu, piemēram, Amerikas Savienotajās Valstīs [33]. Pastāv atšķirīgas attieksmes pret alkoholismu dažādās valstīs un etniskās atšķirības: piemēram, Ebreju amerikāņi šķiet īpaši izturīgi pret domu, ka alkoholisms ir nekontrolējama slimība [92]. Lai gan pētījumu rezultātu analīze, ņemot vērā pētnieku etnisko izcelsmi, ir pretrunā gan ar zinātniskajām tradīcijām, gan ar demokrātijas tradīcijām Amerikā, tā tomēr ir šķiet, ka etniskās, reģionālās un nacionālās atšķirības, kas attiecas uz pašiem dzērājiem, varētu ietekmēt zinātniekus un ārstus Amerikā un Austrālijā citur.

Vēl viens pētnieka mainīgais lielums, kas var ietekmēt CD atklājumus, ir profesionālā apmācība un iepriekšēja informācija. Lai arī Amerikas Savienotajās Valstīs [6,7] (un varbūt vairāk Eiropā [40]) ir daži izņēmumi, anti-CD atradumus un perspektīvas visbiežāk paziņo ārsti. Psihologu vidū, kaut arī biheivioristi ir visredzamākie, veicot pētījumus, kas nav saistīti ar slimību, atšķirīgu mērķu uzvedības identificēšana, pamatojoties uz klienta īpašībām, arvien vairāk koncentrējas uz dzeršanas problēmu nopietnību [49,93]. Citi, uz psihodinamiski orientētāki terapeiti var būt atvērtāki sociālajam, izziņas un personības noteicēji kontrolētā alkohola lietošanā un, iespējams, vairāk pieņem kontrolēto dzeršana kopumā. Piemēram, alkoholisma pakalpojumu aptaujā Rietumu pilsētā Vance et al. [84] atklāja, ka, lai arī ārstniecības aģentūras to nekad nav darījušas, 7 no 8 aptaujātajiem privātajiem psihologiem piedāvāja kontrolētu alkohola lietošanu kā parastu ārstēšanas iespēju.

Pacientu mainīgie: cerības un kultūras fons

Millers un Hesters [93] norādīja, ka vissvarīgākais CD uzvedības apmācības prognozētājs alkohola lietošanas problēmu vai atkarības no alkohola nopietnība, novērtējums atbilstoši pašreizējai klīniskajai gudrībai lauka. Tomēr šie autori maz pievērsa uzmanību cerībām un perspektīvām, ieskaitot pašnovērtējumu un uzskatus par alkoholismu, ko Millers et al. [81], Heather et al. [63,64], Orfords un Kedijs [42] un Elal-Lawrence et al. [43] tika atzīti par vissvarīgākajiem attiecībā uz rezultātiem. Subjektīvie mainīgie, piemēram, cerības, var balstīt vai būt par starpnieku citām klienta iezīmēm un rezultātiem alkoholismā. Piemēram, Brauns [94] atklāja, ka mainītās cerības par alkohola iedarbību prognozēja gan atturības, gan kontrolētas dzeršanas pakāpi pēc ārstēšanas; Millers et al. [81] ziņoja par līdzīgiem datiem. Kad pacienti vairs nemeklēja alkoholu, lai sniegtu nepieciešamos vai pozitīvos emocionālos ieguvumus, viņiem bija veiksmīgāk gan atturēties, gan samazināt dzeršanu. Līdzīgi vairāku šajā rakstā apskatīto pētnieku darbs ir parādījis klientu cerības par iespēju sasniegt kontrolētu alkohola lietošanu vai atturēšanos ietekmē to izplatību iznākumi.


Uzskata par objektīvu rādītāju, līdzšinējie panākumi mērenā alkohola lietošanā varētu norādīt uz mazāk smagu alkoholisma veidu. Orford un Keddie, Elal-Lawrence et al. Tomēr uzskatīja, ka šie faktori darbojas caur to ietekme uz pacientu cerībām gūt panākumus, izmantojot vienu remisijas stilu citi. Šajā gadījumā viena un tā paša mainīgā objektīvās un subjektīvās versijas norāda tajā pašā virzienā. Citos gadījumos var iebilst pret prognozēm, kuras objektīvi vai subjektīvi ņem vērā tas pats faktors. Šādu gadījumu nodrošina alkoholisma ģimenes anamnēze. Millers un Hesters [93] norādīja, ka alkoholisma ģimenes anamnēze, iespējams, būtu jāuzskata par tādu, kas paredz lielākus panākumus atturēšanās laikā. Tomēr divas pētījumu grupas - Elal-Lawrence et al. un Sanchez-Craig et al. [95] - ir ziņojuši, ka šāda pozitīva ģimenes vēsture ļāva gūt lielākus panākumus kontrolētā alkohola lietošanā.

Millers un Hesters uzskatīja, ka ģimenes vēsture liecina par iedzimtu alkoholisma celmu un labvēlīgu attieksmi pret atturēšanos (noteikti spēcīga domāšanas tendence mūsdienās Amerikas Savienotajās Valstīs), lai gan šo citu neamerikāņu pētījumu rezultāti tā vietā ieteica, ka alkohola pārmērīgas lietošanas piemēri brīdināja cilvēkus par nepieciešamību agrīnā stadijā reaģēt uz alkohola lietošanu. Vaillant [33] nekonstatēja, ka alkoholiķu radinieku skaits paredzēja, vai alkohola lietotāji pārcietīs alkoholu vai kontrolēja alkohola lietošanu. Viņš atrada etnisko izcelsmi (īru vs. Itāļu) ietekmēja šos rezultātus, kurus viņš analizēja kā globālo atšķirību viedokli par dzeršanu starp šīm kultūrām. Šādas kultūras atšķirības ietekmē pamata prognozes un reakciju uz ārstēšanu. Babor et al. [96] atklāja, ka Francijas klīniskās populācijas nepieņēma viedokli par slimību, kuru apstiprinājuši ārstniecības amerikāņu alkoholiķi (franču un kanādiešu vidū bija abas grupas). Amerikas Savienotajās Valstīs dažādām etniskajām un reliģiskajām grupām ir atšķirīga simptomatoloģija un alkoholisma ārstēšanas problēmu nopietnība, kā arī dažādas prognozes un rīcība pēc aprūpes [97].

Sociālās, etniskās un kultūras atšķirības reti tiek Ħemtas vērā, pielīdzinot pacientus ārstēšanai vai pielāgojot ārstēšanu klientiem. Parasti netiek ņemtas vērā arī citas atšķirības pacientu skatījumā, piemēram, tās, kas apskatītas šajā sadaļā. Klienti, kuriem ir izvēle, iespējams, vērsīsies pie ārstiem un konsultantiem, kuru uzskati ir saderīgi ar viņu uzskatiem. Tomēr visbiežāk tiem, kam ir alkohola problēmas, ārstēšanas iespējas nav izvēlētas [98]. Tajā pašā laikā zem acīmredzamas vienprātības virsmas var pastāvēt atšķirības, kas saistītas ar kontrolētas dzeršanas centieniem. Gerard un Saenger [53] ziņoja par ļoti mainīgām kontrolētās dzeršanas likmēm atkarībā no pētīta īpaša apstrādes vieta (no šādiem dzērājiem līdz divreiz vairāk kontrolētu dzērāju nekā atturas). Tomēr likmi neietekmēja ārstēšanas veids, kuru centrā it kā praktizēja.

Amerikas Savienotās Valstis ir plurālistiska sabiedrība, un attieksmē pret tām ir ievērojamas etniskās un individuālās atšķirības alkohola lietošana un alkohola problēmu risināšana nekad nepazūd pilnīgi neatkarīgi no standarta gudrības diktē. Šīs atšķirības lielākoties ir konfliktu avoti un kavē zinātnisko izpratni, kā arī vienošanos par panākumiem ārstēšanas mērķu sasniegšanā. Šajā rakstā sniegtā analīze ir pamats šādu kultūras atšķirību parādīšanai virspusē, kur tās var palielināt zinātniskās analīzes jaudu un ārstēšanas efektivitāti.

Secinājums

Nav iespējams izskaidrot galvenās atšķirības alkoholisma ārstēšanā un rezultātos, kā arī īpaši kontrolētās alkohola lietošanas iznākumus - izmaiņas laika gaitā, starpkultūru, pēc pētnieka un ārstniecības vides, bez atsauces uz skaidrojošo ietvaru, kas dominēja konkrētā pētījumā iestatīšana. Šīs struktūras jeb skaidrojošās kultūras ir atšķirīgas etniskās un nacionālās attieksmes pret alkoholu, dažādas profesionālās perspektīvas un attieksmes maiņa par atšķirīgiem raksturīgo pētījumu metožu standartiem un rezultātiem zinātniskie laikmeti. Pēc savas būtības šo skaidrojošo kultūru locekļi nevar pārbaudīt. Drīzāk šādi Zeitgeisti vienkārši iedziļinās kultūras locekļu pieņēmumos un domāšanā dažreiz tik lielā mērā, ka viņi kļūst par atzinumu, ka tikai tie, kas atrodas citā kultūras vidē, spēj atpazīt, nemaz nerunājot par apšaubīšanu.

Dažādu kultūru, kurām ir nozīme ārstēšanas rezultātu noteikšanā, analīze varētu ļaut mums noņemt skaidrojošās kultūras kā šķērslis izpratnei un tā vietā iekļaujams tos mūsu zinātniskajos modeļos, kā arī padarot tos par noderīgām sastāvdaļām ārstēšana. Ir analizēti vairāki kultūras faktori, kas ietekmē kontrolētas alkohola lietošanas pētījumu rezultātus un rezultātus, un tie ir apkopoti pievienotajā tabulā (sk. 1. tabulu).

Tajā pašā laikā šī analīze piedāvā optimistisku skatījumu uz iespēju kultūras dimensiju izmantot izskaidrojot alkoholisma remisiju, tas arī norāda uz grūtībām pārvarēt kultūras inerci un uzskatus par dzeršanu un ārstēšana. Šajā ziņā pozitīvas uzvedības, psiholoģiskās un socioloģiskās atziņas par kontrolētas dzeršanas rezultātiem un ārstēšana ir kultūras novirzes, kurām nekad nav bijusi liela iespēja ietekmēt amerikāņus domāšana. Nav pamata gaidīt, ka tas mainīsies, un noteikti ar pētījumu rezultātiem vien nepietiks, lai panāktu šādas izmaiņas.

1. tabula. Kultūras faktori kontrolētas dzeršanas rezultātos
Kultūras dimensijas Vairāk + pret CD (a) Vairāk - CD virzienā
Nacionālā kultūra Lielākā daļa Eiropas un attīstīto valstu (piemēram, Austrālijas, Japānas) [85] Britu [87,89] Kanādas [88] Vācu [85] Amerikāņu [16]
Etniskā piederība un citas subkultūru grupas Amerikā Itālijas un citas Vidusjūras un zemas alkohola grupas [33,92] Īru, konservatīvo protestantu, sausie reģioni, zema SES [14,71,89]
Profesionālā kultūra Socioloģiskā [77-79] Psihodinamiskā [12,52,55,94] Uzvedība [54,59,93] Medicīna [33,86]
Laikmets (b) 1970. - 1976. gads, pēc 1986. gada? 1960 - 1970 1976 - 1980 pirms 1960. gada 1980.-1986

a) etiķetes “vairāk” vai “mazāk” pozitīvas attiecībā uz kontrolētu alkohola lietošanu acīmredzami ir relativistiski un nenozīmē, ka kontrolētā dzeršana bija dominējošais pieeja jebkurā kategorijā vai laika posmā.

b) no visiem mainīgajiem visgrūtāk ir noteikt “laikmetu”, jo pētījumi tiek veikti gadu gaitā, un pabeigtu pētījumu ziņošana var aizņemt papildu gadus; neskatoties uz to, šajā dokumentā tiek apgalvots, ka atšķirīga attieksme pret kontrolētu alkohola lietošanu ir izteikta dažādos laikos, un tā reāli ietekmē zinātniskos atklājumus un ziņojumus.


Pateicības

Archie Brodsky un Haley Peele man palīdzēja sagatavot iepriekšējo šī raksta projektu, un Niks Heather, Reids Hesters, Alans Marlatt, Barbara McCrady, Viljams Millers, Pīters Nātans, Gorans Nordstrēms, Rons Roizens, Robina istaba, Marta Sanchez-Craig, kā arī Marks un Linda Sobell sniedza man noderīgu informāciju un komentāri.

Nākamais: Kāpēc jūs nedaudz izsakāties par Bendžamina Raša atklājumu, ka alkoholisms ir slimība?
~ visi Stanton Peele raksti
~ atkarību bibliotēkas raksti
~ visi raksti par atkarībām

Atsauces

  1. D.L. Davies, Q.J. Stud. Alkohols, 23 (1962) 94.
  2. G. Edvards, atkarīgs no narkotiku alkohola, 15 (1985) 19.
  3. R. Roizens, Lielā kontrolētā dzeramā polemika: M. Galanters, (Red.), Jaunākās norises alkoholismā (Vol. 5), plēnums, Ņujorka, 1987. gads, 1. lpp. 245 ­279.
  4. I. Zverlings un M. Rozenbaums, Alkoholiskā atkarība un personība (nonpsihotiski apstākļi), iekš: S. Ārieti (Red.), Amerikas psihiatrijas rokasgrāmata (Vol. 1), Pamatgrāmatas, Ņujorka, 1959. lpp. 623 ­644.
  5. D.J. Mērsons, Q.J. Stud. Alkohols, 24 (1963) 325.
  6. M.L. Selzer, Q.J. Stud. Alkohols, 24 (1963) 113.
  7. M.L. Selzer un W.H. Holloway, Q.J. Stud. Alkohols, 18 (1957) 98
  8. N. Giesbrehts un K. Pernanens, alkoholisma ārstēšanas literatūras socioloģiskās perspektīvas kopš 1940. gada, rakstā: M. Galanters (Red.), Jaunākās norises alkoholismā (Vol. 5), plēnums, Ņujorka, 1987. gads, 1. lpp. 175 ­202.
  9. E. M. Pattisons, Neatkarīgi dzeršanas mērķi alkoholiķu ārstēšanā, in: R.J. Gibbons et al. (Red.), Pētniecības sasniegumi alkohola un narkotiku problēmu jomā (Vol. 3), Vileijs, Ņujorka, 1976. gads, 1. lpp. 401-455.
  10. A. D. Pokorny, B.A. Millers un S.E. Klīvlenda, Q.J. Stud. Alkohols, 29 (1968) 364.
  11. M. A. Schuckit un G.A. Winokur, Dis. Nervs. Syst., 33 (1972) 672.
  12. W. Andersons un O. Ray, Abstainers, nesagraujošie dzērāji un recidīvi: gadu pēc četru nedēļu stacionāro pacientu grupas alkoholisma ārstēšanas programmas, in: F. Seixas (Red.), Straumes in Alcoholism (Vol. 2), Grune and Stratton, Ņujorka, 1977. gads.
  13. D.W. Gervins, J. B. Krāns un S.B. Guze, Q.J. Stud. Alkohols, 32 (1971) 136.
  14. D.J. Armor, J. M. Polich un H.B. Stambuls, alkoholisms un ārstēšana, Vileijs, Ņujorka, 1978. gads.
  15. J. M. Polich, D.J. Bruņas un H.B. Braikers, alkoholisma kurss: četrus gadus pēc ārstēšanas, Vilejs, Ņujorka, 1981. gads.
  16. S. Pīle, Am. Psychol., 39 (1984) 1337.
  17. G.R. Kadija un S.H. Lovibunda, Behavs. Ther., 7 (1976) 223.
  18. H. H. Šēfers, Psihola. Rep., 29 (1971) 587.
  19. M.B. Sobell un L.C. Sobell, Behav. Res. Ther., 11 (1973) 599.
  20. M.B. Sobell un L.C. Sobell, Behav. Res. Ther., 14 (1976) 195.
  21. E. M. Džellineks, Alkoholisma slimības jēdziens, Millhouse, Ņūheivens, 1960. gads.
  22. W. R. Millers, Dž. Stud. Alkohols, 44 (1983) 68.
  23. W. R. Millers un R.K. Hesters, ārstē problemātisko dzērāju: mūsdienu pieejas, iekš: W. R. Millers (Red.), The Atkarību izraisoša uzvedība: alkoholisma, narkomānijas, smēķēšanas un aptaukošanās ārstēšana, Pergamon Press, Oxford, 1980, lpp. 11 ­141.
  24. N. Virši un es. Robertsons, Kontrolēta alkohola lietošana, Methenā, Ņujorkā,.
  25. A.R. Langs un G.A. Marlatt, Problemātiskā dzeršana: sociālās mācīšanās perspektīva, in: R.J. Gatšels (Red.), Psiholoģijas un veselības rokasgrāmata, Erlbaums, Hillsdale, NJ, 1982, 121.-169.lpp.
  26. W. R. Millers un R.E. MuÃoz, Kā kontrolēt alkoholisko dzērienu (otrais izdevums), University of New Mexico Press, Albukerke, 1982. gads.
  27. A. Paredes, D. Gregorijs, O.H. Runddells un H. L. Viljamss, Alkoholisma klīnika. Exp. Res., 3 (1979) 3.
  28. E.J. Bromet un R. Moosa, Br. Dž. Addict., 74 (1979) 183.
  29. Dž. Finney un R. H. Moos, Dž. Stud. Alkohols, 42 (1981) 94.
  30. E. Gottheil, C.C. Thornton, T.E. Skoloda et al., Alkoholiķu pēcpārbaudes pētījums pēc 6, 12 un 24 mēnešiem: M. Galanters (Red.), Pašreizējie alkoholismi (Vol. 6), Ārstēšana, rehabilitācija un epidemioloģija, Grune & Stratton, Ņujorka, 1979, lpp. 91 ­109.
  31. M.L. Penderijs, I. M. Maltzmans un L. J. West, Science, 217 (1982) 169.
  32. G. Edvards, Dž. Stud. Alkohols, 46 (1985) 181.
  33. G.E. Vaillant, Alkoholisma dabiskā vēsture, Harvard University Press, Cambridge, MA, 1983.
  34. G. Edvards, Ā. Duckitt, E. Oppenheimer et al., Lancet, 2 (1983) 269.
  35. J. E. Helzer, L.N. Robins, J. R. Taylor et al., N. Engl. Dž. Med., 312 (1985) 1678.
  36. J. R. Taylor, J. E. Helzer un L.N. Robins, Dž. Stud. Alkohols, 47 (1986) 115.
  37. Lpp. Nātans un R.S. Niaura, Alkoholisma uzvedības novērtēšana un ārstēšana, in: J.H. Mendelsons un N.K. Mello (Eds.), Alkoholisma diagnostika un ārstēšana (otrais izdevums), Makgreivs-Hils, Ņujorka, 1985. gads. lpp. 391 ­455.
  38. T. Stokvels, Br. Dž. Addict., 81 (1986) 455.
  39. R.J.R. McCabe, Alkoholisms, 21 (1986) 85.
  40. B. Nordström un M. Berglunds, Dž. Stud. Alkohols, 48 ​​(1987) 95.
  41. R. G. Rychtarik, D.W. Foy, T. Skots un citi, Dž. Konsultējieties. Klin. Psychol., 55 (1987) 106. lpp.
  42. Dž. Orfords un A. Kedijs, Br. Dž. Addict., 81 (1986) 495.
  43. G. Elal-Lawrence, P.D. Slade un M. E. Dewey, Dž. Stud. Alkohols, 47 (1986) 41.
  44. N. Virši, B. Vitons un es. Robertsons, Br. Dž. Klin. Psychol., 25 (1986) 19.
  45. D.E. Beauchamp et al., Dž. Stud. Alkohols, 41 (1980) 760.
  46. R.J. Hodžsons et al., Br. Dž. Addict., 75 (1980) 343.
  47. J. E. Brody, N.Y. Times, Jan. 30,1980, lpp. 20.
  48. R. Istaba, alkoholisma slimības teorijas socioloģiskie aspekti, in: R.G. Gudrs, F.B. Glāzers, Y. Izraēla et al. (Red.), Pētniecības sasniegumi alkohola un narkotiku problēmu risināšanā, Sēj. 7, plēnums, Ņujorka, 1983, lpp. 47 ­91.
  49. R. Hodžsons un T. Stockwell, Alkohola atkarības modeļa teorētiskais un empīriskais pamats: sociālās mācīšanās perspektīva, in: N. Virši, es. Robertsons un P. Deiviss (Eds.), Alkohola nepareiza lietošana, Ņujorkas Universitāte, Ņujorka, 1985, lpp. 17 ­34.
  50. G.R. Caddy, H. J. Addington, Jr un D. Pērkinss, Behavs. Res. Ther., 16 (1978) 345.
  51. D.R. Pavārs, Dž. Stud. Alkohols, 46 (1985) 433.
  52. B. J. Ficdžeralds, R.A. Pasewark un R. Clark, Q.J. Stud. Alkohols, 32 (1971) 636.
  53. D.L. Džerards un Dž. Saengers, alkoholisma ambulatorā ārstēšana: iznākuma un tā faktoru pētījums, Toronto University, Toronto, 1966. gads.
  54. P.E. Nātana un B.S. McCrady, Drugs and Society, 1 (1987) 109.
  55. E. M. Patisons, atkarīgais. Behav., 1 (1976) 177.
  56. E. Gottheil, C.C. Thornton, T.E. Skoloda un A. L. Alterman, Am. Dž. Psychiatry, 139 (1982) 560.
  57. G. Edvards, Dž. Orforda, S Egerts et al., Dž. Stud. Alkohols, 38 (1977) 1004.
  58. R. Kaetano, atkarīgs no narkotiku alkohola, 15 (1985) 81.
  59. T. Stokvels, D Mērfijs un R. Hodžsons, Br. Dž. Addict., 78 (1983) 145. lpp.
  60. JAUNKUNDZE. Goldmans, S. A. Brauns un B. A. Christiansen, Gaidīšanas teorija: Domājot par dzeršanu, in: H.T. Blane un K.E. Leonards (Eds.), Alkohola un alkoholisma psiholoģiskās teorijas, Guilforda, Ņujorka, 1987. lpp. 181 ­226.
  61. S. Pīle, Atkarības nozīme: kompulsīva pieredze un tās interpretācija, Leksingtonas grāmatas, Leksingtona, MA, 1985.
  62. G.A. Marlatt, B. Demmins un J. B. Reids, Dž. Nenormāla. Psychol., 81 (1973) 233.
  63. N. Virši, M. Vintons un S. Rullniks, Psihola. Rep., 50 (1982), 379. lpp.
  64. N. Virši, S. Rollniks un M. Vintons, Br. Dž. Klin. Psychol., 22 (1983) 11.
  65. M.B. Sobell un L.C. Sobell, Behav. Res. Ther., 22 (1984) 413.
  66. G. Nordström un M. Berglunda, Br. Dž. Atkarīgais., Presē.
  67. L.N. Robins, J. E. Helzer, M. Heselbroks un E. Vēlos, Vjetnamas veterāni trīs gadus pēc Vjetnamas: Kā mūsu pētījums mainīja mūsu uzskatus par heroīnu, iekš: L. Brils un C. Vinsijs (Eds.), Vielu lietošanas un ļaunprātīgas izmantošanas gadagrāmata (Sēj. 2), Human Sciences Press, Ņujorka, 1980. lpp. 213 - 230.
  68. Dž. Orfords, Ē. Oppenheims un G. Edvards, Behavs. Res. Ther., 14 (1976) 409.
  69. H. H. Himans, Ann. N.Y. Acad. Sci., 273 (1976) 613.
  70. S. Pīle, Psihola. Šodien, 1983. gada aprīlī.
  71. D. Kahalāns, I.H. Kizins un H.M. Kroslijs, Amerikas alkohola lietošana, Rutgers Alkohola pētījumu centrs, Ņūbransvika, Ņūdžersija, 1969. gads.
  72. M. Sanchez-Craig un H. Lei, br. Dž. Addict., 81 (1986) 505.
  73. W. R. Millers, Psihola. Bull., 98 (1985) 84.
  74. H.M. Annis un C. S. Davis, Pašefektivitāte un alkohola recidīva novēršana, in: T. Maiznieks un D. Cannon (Eds.), Addictive Disorders, Praeger Publishing Co., Ņujorka, presē.
  75. S. G. Karijs un G.A. Marlatt, pašapziņas celšana, pašefektivitāte un paškontrole, iekš: W.M. Cox (Red.), Alkohola problēmu ārstēšana un profilakse, Academic Press, New York, p. 117 ­137.
  76. D. Valdorfs, Dž. Drug Issues, 13 (1983) 237.
  77. R. Roizen, D Kahalāns un P. Shanks, spontāna remisija starp neārstētiem problemātiskajiem dzērājiem, in: D. Kandels (Red.), Narkotiku lietošanas garengriezuma pētījumi: empīriskie atradumi un metodiskie jautājumi, puslodes izdošana, Vašingtona, DC, 1978, lpp. 197 ­221.
  78. R. Istaba, ārstēšana, kas meklē populācijas un plašākas realitātes, in: G. Edvards un M. Grants (Eds.), Alkoholisma ārstēšana pārejas posmā, Croom Helm, Londona, 1980. lpp. 205 ­224.
  79. H.A. Mulfords, alkoholisma simptomi: klīnikas alkoholiķi vs. problemātiskie dzērāji, 34. Starptautiskais alkoholisma un narkotiku atkarības kongress, Kalgari, 1985. gads.
  80. D.R. Rūdijs, Kļūstot par alkoholiķi, Dienvidu Ilinoisas universitātes prese, Karbondeila, 1986. gads.
  81. W. R. Millers, A. L. Leckmans. M. Tinkcom et al., Kontrolētas dzeršanas terapijas ilgtermiņa pārraudzība, raksts tika prezentēts Amerikas Psiholoģisko asociācijas gadskārtējā sanāksmē Vašingtonā, DC, 1986. gadā.
  82. E. M. Jellinek, Q.J. Stud. Alkohols, 13 (1952) 673.
  83. S. Nolen-Hoeksema, J.S. Girgus un M.E.P. Seligmans, Dž. Pers. Soc. Psychol., 51 (1986) 435.
  84. B.K. Vance, S.L. Kerols, P. Šteinsieks un B. Stūre, alkoholisms, atturība un paškontrole: alkohola sociāli psiholoģiskā izpēte problēmas, plakāta prezentācija Oklahomas Psiholoģiskās asociācijas konferencē, Tulsa, Oklahoma, 1985. gads.
  85. W. R. Millers, vajā Zeitgeist: pārdomas par kontrastējošiem ārstēšanas mērķiem un alkoholisma jēdzieniem Eiropā un Amerikas Savienotajās Valstīs Štatos, T.F. Babor (Red.), Alkohols un kultūra: salīdzinošās perspektīvas no Eiropas un Amerikas, Ņujorkas akadēmijas žurnāli Zinātnes (Vol. 472), Ņujorka, 1986. lpp. 110 ­129.
  86. Lancet, 29. marts (1986) 719.
  87. I.H. Robertsons un N. Virši, Br. Dž. Alkohols Alkoholisms, 17 (1982) 102.
  88. B.R. Rašs un A. K. Ogborns, Dž. Stud. Alkohols, 47 (1986) 146.
  89. Dž. Orforda, Br. Dž. Addict., 82 (1987) 250.
  90. W. R. Millers, Bull. Soc. Psihola. Atkarīgais. Behav., 2 (1983) 11.
  91. D.B. Veselība, Starpkultūru pētījumi par alkohola lietošanu, in: M. Galanters (Red.), Jaunākās norises alkoholismā (Vol. 2), plēnums, Ņujorka, 1984, lpp. 405 ­415.
  92. B. Stikners un B. Bergs, Dž. Stud. Alkohols, 45 (1984) 16.
  93. W. R. Millers un R.K. Hester, Problemātisko dzērāju saskaņošana ar optimālu ārstēšanu, rakstos: W. R. Millers un N. Virši (Eds.), Atkarību izraisošās izturēšanās ārstēšana: pārmaiņu procesi, Plenum Press, Ņujorka, 1986. lpp. 175 ­203.
  94. S. Brauns, Dž. Stud. Alkohols, 46 (1985) 304.
  95. M. Sanchez-Craig, D. Vilkinsons un K. Walker, teorija un metodes alkohola problēmu sekundārai profilaksei: Kognitīvi balstīta pieeja, iekš: W.M. Cox (Red.), Alkohola problēmu ārstēšana un profilakse, Academic Press, Ņujorka, 1987. lpp. 287 ­331.
  96. T.F. Babor, M. Heselbroks, S. Radouco-Thomas et al., Alkoholisma jēdzieni amerikāņu, franču-kanādiešu un franču alkoholiķu vidū: T. F. Babor (Red.), Alkohols un kultūra, Ņujorkas Zinātņu akadēmijas laikraksti, Ņujorka, 1986. lpp. 98 ­109.
  97. T.F. Babor un J.H. Mendelsons, Etniskās / reliģiskās atšķirības alkoholisms, in: T.F. Babor (Red.), Alkohols un kultūra, Ņujorkas Zinātnes akadēmijas laikraksti, Ņujorka, 1986. lpp. 46 ­59.
  98. M. Sanchez-Craig, Br. Dž. Addict., 81 (1986) 597.