Elektrokonvulsīvās terapijas fona dokuments
Sagatavots ASV Veselības un cilvēku pakalpojumu departamenta narkomānijas un garīgās veselības pakalpojumu administrēšanas centra garīgās veselības pakalpojumu pārvaldei
1998. gada marts
Sagatavots saskaņā ar CMHS līgumu Nr. 0353-95-0004
RESEARCH-ABLE, INC., 501 Niblick Drive, S.E., Vīne, Virdžīnija 22180
SATURA RĀDĪTĀJS
MĒRĶIS
IEVADS
I. VĒSTURE
II. EKL KĀ APSTRĀDES METODE
ECT administrēšana
Riski
Darbības mehānisma teorijas
Nosacījumi, kādiem tiek izmantota ECT
Pacienta piekrišanas nozīme ārstēšanā
III. PATĒRĒTĀJU UN SABIEDRĪBAS ATTIECĪBAS ATTIECĪBĀ UZ ECT
Ievads
Iebildumu pret ECT pamati
Jautājumi par personām, kas dod brīvprātīgu informētu piekrišanu
ECT pretinieki
ECT un informētas piekrišanas piekritēji
IV. JURIDISKĀS PERSPEKTĪVAS UN VALSTS REGULA
V. PĒTĪJUMA PRIORITĀTES, KAS ATTIECAS UZ 1985.
KOPSAVILKUMS
A PIELIKUMS - Intervijas ar organizāciju pārstāvjiem
MĒRĶIS
Psihiskās veselības pakalpojumu centrs (CMHS) periodiski izdod ziņojumus par tēmām, kas rada bažas garīgās veselības jomā un Amerikas sabiedrībai. Daļa CMHS atbildības ir attīstīt un izplatīt informāciju par pakalpojumu sniegšanu personām ar garīgām slimībām un viņu ģimenēm.
Šajā ziņojumā par elektrokonvulsīvo terapiju (ECT) ir apkopota šāda informācija:
- pašreizējais zināšanu līmenis par šo ārstēšanu;
- patērētāju un sabiedrības uzskati;
- attiecīgos likumus un noteikumus; un
- prioritārie pētījumu uzdevumi.
IEVADS
ECT - nopietnu garīgu slimību ārstēšana - ietver vispārēju krampju rašanos, smadzenēm uzliekot īsu elektrisko stimulu. Kopš ECT pirmo reizi tika izmantots Itālijā vairāk nekā pirms 50 gadiem, ar ECT saistītās procedūras ir uzlabotas. Ir izstrādātas labākas metodes anestēzijai, elektriskās strāvas padevei, pacienta sagatavošanai un piekrišanai.
Medicīniski psihiatriskajā sabiedrībā pastāv plaša vienošanās par ECT efektivitāti un drošību cilvēku ar noteiktām garīgām slimībām ārstēšanā. Tomēr daži no tiem, kuriem ECT ir ievadīti, ir ļoti nobažījušies par tā iespējamo ļaunprātīgu izmantošanu. Viņus uztrauc arī tas, ko viņi uzskata par nespēju aizsargāt pacientu tiesības. Viņu bažas var pastiprināt gan tāpēc, ka rodas blakusparādības ārstēšanā (piemēram, apjukums pēc ārstēšanas un atmiņa zaudējumi) nav retums, un tāpēc, ka zinātniekiem vēl precīzi jāprecizē, kā ECT darbojas simptomu mazināšanai. ECT galvenokārt lieto cilvēkiem ar smagu depresiju. (1) Ārstēšanu parasti sniedz vispārējo slimnīcu psihiatriskajās nodaļās un privātajās psihiatriskajās slimnīcās. Saskaņā ar 1995. gada ziņojumu (2) ECT izmantošanas rādītāji uz vienu iedzīvotāju Amerikas Savienotajās Valstīs ir ļoti atšķirīgi, un tiek lēsts, ka 1988. – 1989. Gadā ECT saņēma 100 000 pacientu.
I. VĒSTURE
1938. gadā itāļu neiropsihiatrs Ugo Čerletti pielietoja elektrošoku cilvēka smadzenēm ar smagu psihisku slimību. Saskaņā ar ziņojumiem vīrieša stāvoklis ir dramatiski uzlabojies, un 10 gadu laikā šo ārstēšanu plaši izmantoja Amerikas Savienotajās Valstīs (3). XX gadsimta četrdesmitajos un piecdesmitajos gados ECT galvenokārt izmantoja personām ar smagām garīgām slimībām, kuras dzīvoja lielās psihiskās institūcijās (galvenokārt valsts slimnīcas). Nacionālā garīgās veselības institūta (NIMH) konsensa attīstības konferences par ECT 1985. gada ziņojumā (4) aprakstīti šie agrīnie centieni:
"ECT tika izmantots dažādiem traucējumiem, bieži lielās devās un ilgstoši. Daudzi no šiem centieniem izrādījās neefektīvi, bet daži pat kaitīgi. Turklāt sekmēja ECT kā līdzekli nepaklausīgu pacientu ārstēšanai, kuriem citi ārstēšanas veidi toreiz nebija pieejami izpratni par ECT kā uzvedības kontroles instrumentu pacientiem hroniski garīgi slimo iestāžu iestādēs indivīdiem. "
1975. gadā filma “Vienkāršā lidoja pār dzeguzes ligzdu”, kuras pamatā bija Kena Keisija 1962. gada romāns, dramatiski pastiprināja bailes no ECT, vismaz filmu skatītājiem. Pavisam nesen likumdošanas uzklausīšanā Teksasā (5) ECT pretinieki pauda bažas par tā drošību un efektivitāti, sniedzot liecības par interneta aptauju rezultātiem. (6)
Pirmajos gados ECT lietošana bija saistīta ar daudziem lūzumiem un pat vairākiem nāves gadījumiem. (7) Tomēr gadu gaitā EKL ir mainījusies. Ar ECT saistītā tehnoloģija ir uzlabota, praktiski novēršot iepriekšējos riskus. (8) Ir izstrādātas drošākas ievadīšanas metodes, ieskaitot medikamentu, muskuļu relaksantu lietošanu un adekvātu skābekļa piegādi visā ārstēšanas laikā.
Tiek uzskatīts, ka lielākā cilvēku kategorija, kas saņem ECT, ir vecāka gadagājuma sievietes ar depresiju, kuras stacionējas vispārējās vai privātajās psihiatriskajās slimnīcās. (9) Lielākā daļa valstu neprasa ārstiem ziņot par ECT lietošanu; tāpēc gada aprēķini par to pacientu skaitu, kuri saņem šo ārstēšanu, ir spekulatīvi. Pastāvošie zinātniskie dati liecina par daudzām reģionālās atšķirībām to izmantošanā - vairāk nekā attiecībā uz lielāko daļu citu medicīnisko un ķirurģisko procedūru. (10)
Absolūtais personu skaits, kas saņem ECT, šķiet, ir samazinājies. Sabiedrības sūdzības kopā ar tiesvedību ir izraisījušas daudzu valsts iestāžu izveidošanos kļūst arvien satraucošāka par tā izmantošanu, un valsts regulējums ir palīdzējis samazināt tā pārvaldību 2006 valsts slimnīcas. Turklāt psiofarmakoloģijas revolūcijai kopš pagājušā gadsimta 60. gadiem ir bijusi nozīme, lai samazinātu pacientu skaitu, kuri saņem ECT. Mūsdienās procedūru visbiežāk veic tikai pēc tam, kad ir izmēģinātas citas ārstēšanas alternatīvas un izrādījies, ka tās nav bijušas veiksmīgas.
Lai arī pacientu bažām par ECT ir sena vēsture, patērētāju tiesību kustības aizvien pieaugošā popularitāte pēdējos gados ir pievērsusi šim jautājumam arvien lielāku sabiedrības uzmanību. Apzinātas piekrišanas jēdziens ārstēšanai kļūst arvien plašāk saprotams un pieņemts pacientiem un viņu ģimenēm. Pretinieki, kuri iestājas par pilnīgu likumdošanas aizliegumu, apgalvo, ka ECT izraisa ilgstošu atmiņas zudumu un bieži tiek administrēts, bez pietiekama paskaidrojuma. Šie argumenti lika daudzām valstīm pieprasīt pacientiem dot piekrišanu, pirms var ievadīt ECT (skatīt zemāk IV sadaļu).
II. EKL KĀ APSTRĀDES METODE
ECT administrēšana
ECT ietver kontrolētas elektriskās strāvas izmantošanu no vienas līdz divām sekundēm, kas izraisa 30 sekunžu lēkmi. Parasti procedūra ietver divu elektrodu piestiprināšanu galvas ādā, vienu katrā galvas pusē, lai gan ārsti dažreiz elektrodus ievieto tikai vienā galvas pusē. Bieži divas vai trīs procedūras katru nedēļu veic vairākas nedēļas. Savos pirmajos gados ECT pacientiem tika nozīmēts bez iepriekšējām zālēm. Tomēr šodien anestēzija, muskuļu relaksanti un elektroencefalogrāfiskā (EEG) kontrole ārstēšanas laikā un pēc tās ļauj ārstam rūpīgi pārbaudīt pacienta reakcijas. Tādējādi piespiedu kustība no ECT izraisītas lēkmes parasti sastāv no nelielu pirkstu un kāju kustību. (11)
Riski
Daži pacienti, kuri ir saņēmuši ECT, ziņo par ārstēšanas ilgstošām blakusparādībām. Ir ziņots par atmiņas trūkumu pat trīs gadus pēc ārstēšanas, lai arī lielākoties tie rodas tieši pirms procedūras un pēc tās. Kaut arī nemazinot nelabvēlīgo blakusparādību nozīmi, vairums medicīnas darbinieku apgalvo, ka šādu blakusparādību ilgums ir samērā īss:
"Tas ir.. .pārliecinājās, ka ECT rada atmiņas deficītu. Atmiņas funkcijas traucējumi, kas objektīvi un atkārtoti pierādīti, saglabājas arī pēc normāla ECT kursa beigām. Deficīta smagums ir saistīts ar apstrādes skaitu, elektrodu izvietojuma veidu un elektriskā stimula raksturu... Laiku pēc ECT ievadīšanas nelabvēlīgi ietekmē spēju mācīties un saglabāt jaunu informāciju; vairākas nedēļas pēc izbeigšanas šī spēja tomēr parasti normalizējas. "(12)
Darbības mehānisma teorijas
Lai gan daudzas teorijas ir centušās izskaidrot ECT terapeitisko iedarbību, precīzu darbības mehānismu noteikšana gaida turpmāku izpēti. (13) Medicīnas sabiedrība parasti uzskata, ka kaut kas saistīts ar pašu krampju, nevis tāds psiholoģisks faktors kā pacienta cerības izraisa neirofizioloģiskas un bioķīmiskas izmaiņas smadzenēs, kas izraisa simptomi. Pastāvīgas smadzeņu struktūras izmaiņas nav atrastas ne pētījumos ar dzīvniekiem, ne autopsijās, kas veiktas to cilvēku smadzenēm, kuriem kādā viņu dzīvē bija ECT. Turklāt pētījumos, kuros dzīvnieki ir pakļauti daudz spēcīgākam un ilgstošākam elektriskās strāvas triecienam nekā tie, kurus izmanto ECT laikā, nav atklātas smadzeņu strukturālas vai bioķīmiskas izmaiņas. (14)
Nosacījumi, kādiem tiek izmantota ECT
Tā kā labvēlīgās psihofarmakoloģiskās zāles ir vieglāk ievadītas, lētākas un nav tik pretrunīgas kā ECT, šādas iejaukšanās parasti tiek mēģināta pirms ECT lietošanas. ECT parasti tiek apsvērta tikai personām ar smagiem vai psihotiskiem afektīvo traucējumu veidiem (depresiju vai bipolāra slimība), kuri vai nu nav reaģējuši uz citu terapiju, vai arī tiek uzskatīti par nenovēršamu risku saslimt ar pašnāvība. Tā kā antidepresants var nebūt pilnībā efektīvs vairākas nedēļas pēc ārstēšanas uzsākšanas, tas ir saistīts ar simptomu mazināšanas ātrumu ar ECT var padarīt to par izvēles ārstēšanu cilvēkiem, kuri nevar droši gaidīt alternatīvu ārstēšanu (piemēram, cilvēkiem, kuri ārstējas pašnāvības). (15) ECT var padarīt pacientu pieejamu medikamentu un psihoterapijas efektīvajai iedarbībai. (16) Klīnikas ārsti arī ziņo, ka ECT var samazināt mānijas un lielas depresijas epizožu ilgumu, (17) un, ja to lieto nekavējoties, var palīdzēt saīsināt to cilvēku uzturēšanos slimnīcā, kuriem ir atkārtota smaga depresija. (18)
Veselības aprūpes politikas un pētniecības aģentūras nesenajās klīniskās prakses pamatnostādnēs (19) ir ierosināts, ka ECT tiek atbilstoši izmantots atsevišķiem pacientiem ar nopietniem depresijas traucējumiem.
"Tā ir pirmās izvēles iespēja pacientiem, kuri cieš no smagas vai psihotiskas formas depresijas traucējumiem, kuru simptomi ir intensīvi, ilgstoši un saistīti ar neirovegetatīviem simptomiem un / vai izteiktiem funkcionāliem traucējumiem, īpaši, ja šiem pacientiem nav izdevies pilnībā reaģēt uz vairākiem atbilstošiem medikamenti. Elektrokonvulsīvo terapiju var apsvērt arī pacientiem, kuri nereaģē uz citu terapiju, tiem, kas atrodas plkst nenovēršams pašnāvības vai komplikāciju risks, un tiem, kuriem ir medicīniski apstākļi, kas liedz lietot zāles... "
"Tomēr ECT ir jāuztver piesardzīgi un jālieto tikai pēc konsultēšanās ar psihiatru, jo ECT:
- Nav pārbaudīts maigākās slimības formās.
- Ir dārgi, ja tas saistīts ar hospitalizāciju.
- Tam ir specifiskas un nozīmīgas blakusparādības (piemēram, īslaicīga atpakaļejoša un anterogrāda amnēzija).
- Ietver vispārējās anestēzijas risku.
- Nes ievērojamu sociālo stigmu.
- Var būt kontrindicēts, ja ir citi medicīniski apstākļi.
- Parasti nepieciešama profilakse ar antidepresantiem, pat ja ir sasniegta pilnīga, akūta fāzes reakcija uz ECT. "
Mediķu aprindās nav vispārējas vienošanās par ECT lietderību šizofrēnijas ārstēšanā. Lai gan vairāki klīniskie pētījumi liecina, ka ECT ir efektīva cilvēku ar šizofrēniju ārstēšanā (20), tie nav galīgi.
Nepieciešami arī turpmāki pētījumi, lai noteiktu, vai ECT pastiprina neiroleptisko zāļu iedarbību. Pēc klīniku atzinuma, ka lielākajai daļai ECT slimnieku ir noderīga atbalsta zāles un / vai sarunu terapija, ja ECT ir mazinājusi vissmagākos depresijas vai citus simptomus. Jaunākie zinātniskie ziņojumi liecina, ka nopietnus grūtnieču garastāvokļa traucējumus var droši ārstēt ar ECT, ja tiek veikti atbilstoši pasākumi, lai mazinātu risku gan mātei, gan bērnam. (21,22)
Pacienta piekrišanas nozīme ārstēšanā
Pēc notiekošajām pretrunām, kas saistītas ar ECT, medicīnas aprindās ir arvien vairāk ir jutīgi pret to, cik svarīgi ir pirms pacienta informēšanas iegūt no pacienta informētu brīvprātīgu piekrišanu ārstēšana. Valsts normatīvie akti, kā arī profesionālās vadlīnijas (23) sīki izklāsta šādas piekrišanas raksturu. Viņi ierosina vai pieprasa, lai medicīnas sniedzējs izglīto pacientu un viņa / viņas ģimeni, izmantojot rakstiski un audiovizuāli materiāli, kā arī mutiski paskaidrojumi, pirms pacients paraksta piekrišanu forma. (24) Pieprasītajās vai ieteiktajās piekrišanas veidlapās parasti precizē šāda veida informāciju:
- ārstēšanas raksturs;
- iespējamie ieguvumi un iespējamie ārstēšanas riski;
- veicamo ārstēšanu skaits un biežums;
- alternatīvie līdzekļi; un
- nosacījumus, ka pacienti saglabā tiesības atsaukt piekrišanu jebkurā ārstēšanas procesa laikā.
Personai, kuras psihisko slimību dēļ var tikt traucēta kognitīvā darbība un / vai spriedums, tā var grūti pārliecināties par pilnībā informētu brīvprātīgu piekrišanu (skatīt juridisko aspektu apspriešanu IV sadaļā zemāk).
1985. gada NIMH konsensa attīstības konferencē par ECT (25) tika komentēts informētas un brīvprātīgas piekrišanas jautājums:
"Kad ārsts ir noteicis klīniskās indikācijas, kas attaisno ECT ievadīšanu, likums pacienta brīvība pieņemt vai atteikt ārstēšanu prasa pilnīgu pacienta brīvību un, ja to prasa medicīniskā ētika pagodināts. Būtu jānotiek pastāvīgam konsultāciju procesam. Šajā procesā ārstam pacientam ir jāprecizē pieejamo iespēju raksturs un fakts, ka pacientam ir tiesības izvēlēties kādu no šīm iespējām. "
III. PATĒRĒTĀJU UN SABIEDRĪBAS ATTIECĪBAS ATTIECĪBĀ UZ ECT
Ievads
Douglas G. Kamerons (26) no Pasaules elektrošoka izdzīvojušo asociācijas, uzrunājot Teksasas mājas Sabiedrības veselības komiteju Pārstāvji 1995. gada aprīļa publiskajā uzklausīšanā, lai apsvērtu EKL aizliegumu, iemūžināja daudzu EKL pretinieku spēcīgās jūtas ar šāds paziņojums:
(ECT ir) "Instruments, kas kopš sava pirmsākumiem ir ievainojis un iznīcinājis simtiem un tūkstošiem cilvēku dzīvības un turpina to darīt arī šodien."
Neskatoties uz Kamerona un citu atbalstu, Teksasas likumdevējs nepieņēma ierosinātos tiesību aktus, lai aizliegtu ECT.
Komentāri, kas iekļauti divu daļu sērijā USA Today (27), raksturo to, kā daži no populārajiem preses skatiem uzskata ECT:
"Pēc gadu ilgas lejupslīdes šoka terapija ir dramatiska un dažreiz nāvējoša atriebība, kas tiek praktizēta galvenokārt tagad gados vecām depresīvām sievietēm, kuras lielākoties nezina šoka patiesās briesmas un tiek maldinātas par šoka reālo riskus. "
Pētījumā (28), kas balstīts uz interneta aptauju par ECT saņēmējiem, kuri izvēlas atbildēt, daži citēti kā šādi:
"(ECT bija) vissliktākais, kas ar mani jebkad noticis, un:
"Iznīcināja manu ģimeni."
Berklija, Kalifornijas iedzīvotāji 1982. gada vietējā referendumā nobalsoja par ECT izmantošanas “aizliegšanu”. Tomēr 40 dienas vēlāk tiesas referenduma rezultātu pasludināja par antikonstitucionālu.
ECT pretinieku uzskatus līdzsvaro tādi cilvēki kā sarunu šova saimnieks Diks Kavets, kurš atrada ECT "brīnumains" (29) un rakstniece Marta Manning, kura jutās tā, it kā pēc depresijas saņemtu 30 IQ punktus atpakaļ pacelts. Tomēr viņa uz visiem laikiem zaudēja atmiņas pirms ECT un tās laikā. (30)
Lai gan literatūrā ir ziņots par dažiem pētījumiem par pacientu attieksmi pret ECT, pastāvīgs secinājums starp tiem ir bijis saistība starp labu ECT reakciju un labvēlīgu attieksmi. (31) Kontrolētā pētījumā Pettinati un viņas kolēģi ziņoja, ka sešus mēnešus pēc ECT ārstēšanas vairums aptaujāto pacientu teica, ka viņi nākotnē piekristu ECT, ja viņiem būtu depresija atkal. (32)
Iebildumu pret ECT pamati
Kad runa ir par spēcīgu izjūtu ierosināšanu par un pret terapiju, ECT var būt unikāls plašajā pašreizējo medicīnisko un psihiatrisko ārstēšanas līdzekļu klāstā. Dramatiski iespaidi un tās šausmu portreti tiek salīdzināti ar simptomu ātru atvieglošanu un remisiju, ko tā bieži nodrošina. Šīs antētiskās bildes apvieno, lai turpinātu strīdēties. Iespējams, ka galvenie faktori pastāvīgajā strīdā ir ECT izmantošanas un administrēšanas paņēmieni. Tagad ārkārtīgi reti ir ziņojumi par nopietniem ievainojumiem, piemēram, lūzumiem un / vai nāvi, kas saistīti ar ECT ievadīšanu. (33) Tomēr šīs negatīvās ietekmes rašanās pagātnē joprojām rada sabiedrības satraukumu. Atmiņas zudums ir biežākā ECT saņēmēju sūdzība. Lai arī tā atbalstītāji piekrīt, ka pacienti var ciest no īstermiņa atmiņas deficīta (īpaši tūlītējos periodos) pirms un pēc ārstēšanas) pastāv būtiskas domstarpības par to veidu, apmēru un ilgumu deficīti.
Jautājumi par personām, kas dod brīvprātīgu informētu piekrišanu
Pacientu tiesību kustība septiņdesmitajos un astoņdesmitajos gados paaugstināja sabiedrības un profesionālo izpratni par tiesību aizsardzību cilvēku ar garīgiem traucējumiem, un emocionāli uzlādētās bažas par ECT, iespējams, koncentrējas uz jautājumiem par informētu piekrišanu. (34) Vai pacienti tiek pilnībā informēti un izglītoti par ECT raksturu, saistītajiem riskiem un ieguvumiem, kā arī par alternatīvu, mazāk uzmācīgu ārstēšanu? Vai viņiem ir teikts, ka viņi jebkurā laikā ārstēšanas procesa laikā var atsaukt piekrišanu? Vai ir skaidrs, ka, lai panāktu vienošanos par ārstēšanu, nav izmantots piespiedu vai nepiemērots spiediens? Vai ir skaidrs, ka ECT netiek izmantots, lai sodītu vai kontrolētu nepaklausīgus pacientus?
Saistībā ar ECT piespiedu administrēšanu var rasties būtiski ētiski un juridiski jautājumi. Viskonsinas aizstāvības koalīcijas ziņojumā (35) norādīts, ka šādi jautājumi joprojām ir problemātiski vismaz dažās štata slimnīcās. Koalīcija, kas darbojas kā izraudzītā Valsts aizsardzības un aizstāvības aģentūra personām ar garīgām slimībām, reaģēja uz sūdzībām par pacientu tiesību pārkāpumiem slimnīcā Psihiatrijas nodaļā Madison. Viņi pārskatīja ārstēšanas ierakstus un veica padziļinātas intervijas, kurās atklāja skaidrus pierādījumus par:
- piespiedu prakse, lai iegūtu pacienta piekrišanu, un pacienta atteikšanās ievērot ārstēšanu ievērošana;
- nesniegšana pacientiem pietiekamu informāciju, lai viņi saņemtu informētu piekrišanu; un
- to pacientu piekrišana ārstēšanai, kuri nebija garīgi kompetenti laikā, kad viņi deva piekrišanu. (36)
Profesionālās organizācijas, piemēram, Amerikas Psihiatru asociācija, ir ierosinājušas vadlīnijas (37), lai izglītotu pacientus un viņu ģimenes locekļiem par informētu pacientu piekrišanu ECT, un ievērojams skaits valstu ir pieņēmušas likumus, kas regulē šo praksi ECT. Tomēr joprojām var būt gadījumi, kad ārsti un iestādes neievēro ne likumu burtu, ne garu, ne profesionālās vadlīnijas. Ja rodas neatbilstība, tas palielina sabiedrības satraukumu par ECT izmantošanu.
ECT pretinieki
Lai gan daži ECT pretinieki cenšas pilnībā aizliegt tā izmantošanu, citi koncentrējas uz situācijām, kurās var būt iesaistīta mazāk nekā pilnībā informēta un pilnībā brīvprātīga piekrišana.
Atbalsta koalīcijas starptautiskās organizācijas Dendron News redaktors Deivids Oaks uzsver informētas piekrišanas nozīmi: "Mūsu nostāja par TEC kā ārstēšanas iespēja ir izvēles iespēja - ja pacients to vēlas, tas ir viņa vai viņas lēmums, bet viņiem jāsaprot, ka nav pierādījumu par ilgstošu efektivitāti. " (38)
Pīters Breggins, psihiatrs privātajā praksē, stingri iebilst pret ECT izmantošanu. ECT sekas viņš raksturo kā "smadzeņu traumas". (39)
Leonards R. Franks, rakstnieks, kuru bieži citēja ECT pretinieki, 1962. gada sākumā saņēma kombinēto insulīna koma-elektrošoku. Viņš apsūdz: "... ECT, kā to parasti izmanto mūsdienās, ir vismazāk kaitīgs /... [[[; kopumā tas bija pirms izmaiņām ECT administrēšanas tehnoloģijā. "(40)
Linda Andre, Psihiatrijas patiesības komitejas Patērētāju tiesību aizstāvības grupas direktore apgalvo, ka viss ECT izsauc piespiedu ārstēšanu. Viņas organizācija, kuras 500 locekļi ir pieredzējuši ECT, apgalvo, ka visi pacienti, kas saņem ECT, tiek pakļauti kaut kādai piespiešanas formai. Viņi apgalvo, ka ECT izraisa pastāvīgu galvas traumu (smadzeņu bojājumus). Nesen Andrejs paziņoja: “Piespiedu šoks ir visdziļākais cilvēka gara pārkāpums, kādu iespējams iedomāties. Spēka pielietojums ir otrais ievainojums, kas tiek uzlikts pašu triecienu sabojājot. "(41)
Nacionālā tiesību aizsardzības un aizstāvības asociācija ir bezpeļņas organizācija, kas sastāv no garīgās invaliditātes programmu administratori, paralegals, profesionāļi, aizstāvji un garīgās veselības patērētāji pakalpojumi. Tās direktors Bils Džonsons uzskata, ka vairums organizācijas locekļu iebilst pret ECT izmantošanu un piespiedu ārstēšanu. Viņš paziņoja: "Mūsu biedri ir pret piespiedu ārstēšanas likumiem. Cilvēkiem vajadzētu pašiem izdarīt izvēli, viņiem ir tiesības izvēlēties. Mēs cenšamies dot iespēju cilvēkiem, kuri ir marķēti. "(42)
ECT un informētas piekrišanas piekritēji
Lai arī nav izveidotas organizācijas, kas nodarbojas tikai ar ECT saglabāšanu kā ārstēšanas izvēli, Zemāk identificēto organizāciju pārstāvji ir pauduši atbalstu nostājai, ka ECT joprojām ir opcija.
Nacionālā depresijas un mānijas-depresijas asociācija (NDMDA), organizācija personām, kuras ir piedzīvojušas depresiju vai mānijas-depresijas slimības, kā arī viņu ģimenes un draugi, "stingri atbalsta atbilstošu elektrokonvulsīvās terapijas izmantošanu". (43)
Nacionālā garīgi slimo alianse (NAMI), vietējā līmeņa organizācija, kuras sastāvā ir cilvēki ar garīgām slimībām un cilvēki, kas atjaunojas pēc garīgām slimībām, neatbalsta īpašu ārstēšanu vai pakalpojumi. Tomēr tā atzīst ECT un tādu zāļu kā Clozopine un Prozac efektivitāti un ir pret pasākumiem mērķis ir ierobežot atzītas efektīvas ārstēšanas iespējas, ko nodrošina atbilstoši apmācīti un licencēti praktizētāji. (44)
Nacionālā garīgās veselības asociācija, bezpeļņas organizācija, kas paredzēta pilsoņiem, kuri nodarbojas ar garīgās veselības veicināšanu, kā arī to profilaksi, ārstēšanu un aprūpi. garīgas slimības, atbalsta ECT izmantošanu dzīvībai bīstamās situācijās (pašnāvības) un smagu afektīvu traucējumu ārstēšanai, kas nereaģē uz citiem procedūras. (45)
Nacionālā aizsardzības un aizstāvības sistēmu asociācija (NAPAS), kas ir valsts aizsardzības biedru organizācija un aizstāvības aģentūrām, ir federālā vara un fondi, lai izmeklētu cilvēku ar garīgu izturēšanos ļaunprātīgu izmantošanu un nolaidību slimība. Kaut arī NAPAS nav pieņēmusi oficiālu nostāju attiecībā uz ECT, tā stingri atbalsta pilnīgas un apzinātas pacientu piekrišanas nozīmi. (46)
IV. JURIDISKĀS PERSPEKTĪVAS UN VALSTS REGULA
Četrdesmit trīs valstis ir pieņēmušas tiesību aktus, kas kaut kādā veidā regulē ECT izmantošanu. (47) Lielākā daļa valsts statūtu tieši attiecas uz ECT administrēšanu; citi psihiatrisko ārstēšanu parasti regulē bez īpašas atsauces uz ECT. Visizplatītākajai pieejai, ko pieņem 20 valstīs, ir nepieciešama vai nu informēta pacienta piekrišana pirms ECT administrēšana vai, ja nav informētas piekrišanas, pacienta noteikšana tiesā nekompetence. Valstīs dažādās valstīs pastāv būtiskas atšķirības.
Turpinās debates par nepieciešamību aizsargāt pacientu tiesības un efektīvu, kaut arī invazīvu ārstēšanu, piemēram, ECT. (48) Tiek izvirzīts arguments, ka pārāk aizsargājošs regulējums var novest pie tā, ka steidzami nepieciešama ārstēšana var tikt ievērojami aizkavēta. Lielākā daļa valstu regulē ECT administrēšanu un prasa sākt nekompetences atzīšanu tiesā, pirms var sākt ECT piespiedu administrēšanu. (49)
Apzinātas piekrišanas jautājums pēdējos gados ir pievērsis lielu uzmanību tiesvedībai, likumdošanai un regulējumam. Tika izvirzīti trīs galvenie jautājumi:
- Vai indivīds ir spējīgs pieņemt pamatotu spriedumu? (Piemēram, cik lielā mērā personas spēja dot apzinātu piekrišanu ECT ārstēšanai ir apdraudēta vai pat novērsta ar nosacījumu, ka ECT tiek ieteikts?);
- Vai piekrišana tika iegūta apstākļos, kad nebija piespiešanas vai draudu? (Piemēram, vai pacients brīvi piekrita vai arī pacients jutās apdraudēts ar tiesas procesu vai izolāciju? Kādos apstākļos ārsta "viedoklis" pārmērīgi ietekmē pacienta apzinātu brīvprātīgu piekrišanu?); un
- Vai izglītības un piekrišanas procesa laikā pacientam tika sniegta pietiekama informācija par mazāk invazīvu terapiju risku un pieejamību? (Šis pēdējais jautājums ir īpaši sarežģīts, cita starpā ietverot neskaidrības par īsu un ilgtermiņa atmiņas zudumu, kas saistīti ar ECT, precīzu raksturu un ilgumu).
Tāpat kā visu citu ārstēšanu, ECT administrēšanu regulē valsts likumi un noteikumi. Dažas valstis ar pilnvaras starpniecību atļauj laulātā, aizbildņa vai faktiskā advokāta "aizstājošu piekrišanu". Citas valstis izmanto ierobežojošāku pieeju, paredzot, ka piekrišanu ārstēšanai var dot tikai pacients. (50)
Tiesas parasti ir lēmušas, ka pacientam, kurš izdarīts ar nodomu, pats par sevi trūkst spēju sniegt apzinātu piekrišanu. Tikai ārkārtējos apstākļos tiesas ir lēmušas, ka depresijas stāvoklis ierobežo tiesības atteikties no ārstēšanas. Arī tiesas parasti nepieļauj “aizstātu spriedumu” nedz tiesā, nedz aizbildnībā. (51)
V. PĒTNIECĪBAS PRIORITĀTES, KURAS IDENTIFICĒTAS 1985. GADĀ NIMH KONSENZES KONFERENCĒ
Nacionālā garīgās veselības institūta konsensa attīstības konference par elektrokonvulsīvo terapiju, kas tika sasaukta 1985. gada jūnijā, noteica piecus prioritārus pētniecības uzdevumus: (52)
- Valsts apsekojuma uzsākšana, lai apkopotu pamata faktus par ECT lietošanas veidu un apmēru, kā arī pētījumus par pacientu attieksmi un reakciju uz ECT;
- Bioloģisko mehānismu, kas ir ECT terapeitiskās iedarbības pamatā, un atmiņas deficīta identificēšana, kas var būt saistīti ar ārstēšanu;
- Labāks ECT ilgtermiņa ietekmes uz afektīvo slimību gaitu un kognitīvajām funkcijām apraksts, ieskaitot ECT terapeitiskās iedarbības ilguma noskaidrošanu;
- Precīza elektrodu izvietojuma režīma noteikšana (vienpusējs vs. divpusēji) un stimulēšanas parametri (forma un intensitāte), kas palielina efektivitāti un samazina kognitīvos traucējumus;
- Pacientu apakšgrupu vai tipu identificēšana, kuriem ECT ir īpaši labvēlīga vai toksiska.
Lai gan kopš 1985. gada konsensa attīstības konferences par ECT ir veikti daudzi ECT pētījumi, jautājumi par smadzeņu bojājumiem un atmiņas zudumu vēl nav pilnībā izpētīti vai izprasti. Patērētāju grupas turpina izteikt vēlmi veikt plašāku pētījumu par pacientu pieredzi ar ECT, jo daži līdz šim publicētie pētījumi ir balstījušies uz maziem un / vai pašu izvēlētiem paraugiem.
KOPSAVILKUMS
Šis ziņojums apraksta pašreizējo situāciju saistībā ar ECT, un tajā ir mēģināts uztvert plašu viedokļu un viedokļu spektru par tā izmantošanu.
PIELIKUMS A
INTERVIJAS AR ORGANIZĀCIJU PĀRSTĀVJIEM
Lai sniegtu plašu viedokļu klāstu par ECT, tika intervēti piecu pilsoņu / patērētāju organizāciju pārstāvji, kuri ir īpaši ieinteresēti ECT. Visiem intervētajiem tika uzdoti šādi jautājumi:
- Kāda ir jūsu organizācijas nostāja attiecībā uz ECT izmantošanu?
- Ko jūs domājat par ECT piespiedu administrēšanu?
- Kāda ir jūsu nostāja par ECT efektivitāti?
- Ko jūs domājat par ECT kā ārstēšanas iespēju?
- Kopumā, kā jūsu organizācija ir iesaistīta ECT kopš 1985. gada?
- Vai jūs varat man pastāstīt kādu no savu biedru pieredzes?
- No patērētāja viedokļa, kādas, jūsuprāt, ir ECT priekšrocības un riski?
- Kas, jūsuprāt, ir galvenie šī ziņojuma jautājumi?
- Konkrēti, kas būtu jādara turpmāko pētījumu kontekstā?
- Kādas alternatīvas procedūras jūs ieteiktu?
- Kas, jūsuprāt, būtu jāaplūko attiecībā uz veselības aprūpes personāla izglītību, kas iesaistīts ECT? Patērētājam? Patērētāja ģimenei?
Organizāciju reakcija
Atbalstiet starptautisko koalīciju (Deivids Oaks).
"Mūsu nolikumā teikts, ka mēs esam pret piespiešanu. Daudzi mūsu biedri tiešā veidā iebilst pret ECT izmantošanu. Mēs esam koalīcija no 45 grupām sešās valstīs, kas pretojas krāpnieciskai informētai piekrišanai... Mēs uzskatām, ka ir augsts piespiedu elektrošoka līmenis. Ārstēšana ir tik uzmācīga. Nē nozīmē nē. Mēs veicam izvēli, bet uzstājam uz apzinātu izvēli. "
"Ārstiem jāpiedāvā ilgtspējīgas iespējas, piemēram, vienaudžu grupas, kas uzsver personu reālās dzīves vajadzības - mājokli, kopienu un nodarbinātība Mūsu nostāja attiecībā uz ECT ir tāda, ka, ja pacients to vēlas, tas ir viņa vai viņas lēmums, bet viņiem jāsaprot, ka nav pierādījumu par ilgstošu efektivitāte... (Apstrāde) ir valdības nepierādīta, neatbalstīta un neregulēta. "
"Atbalsta koalīcija tika dibināta 1990. gadā... Piespiedu ECT var ietvert mazāk nekā piecus procentus no visiem gadījumiem, taču tas ir lakmusa tests, lai noskaidrotu, vai federālā valdība reaģē uz patērētāju pilnvarām. Neviena patērētāja / izdzīvojušā organizācija neatbalsta piespiedu ECT. "
"Mūsu biedri parasti ir ļaudis ar negatīvu pieredzi. Viņi ir piedzīvojuši postošu, cietsirdīgu un pastāvīgu atmiņas zudumu... Daudzi dalībnieki ir personīgi pieredzējuši lielas problēmas... Mūsu biedriem ir pazudušas atmiņas par kāzām, bērnu piedzimšanu, spēja spēlēt mūzikas instrumentus, viņi nevar atcerēties video, brīvdienas. "
"Es esmu satikusi dažus cilvēkus, kuri jūtas ieguvēji no ārstēšanas. Viņiem var rasties pagaidu lifts četru nedēļu laikā. Tā īsti nav atveseļošanās. "
"Piespiedu ECT ir galvenais jautājums. Par šo jautājumu ir bijis vairāk komentāru nekā par jebkuru citu jautājumu. Tas iznīcina uzticību un drošību; tas ir pārkāpums, nopietns savas būtības pārkāpums. Mēs esam vīlušies, ka CMHS (Garīgās veselības pakalpojumu centrs) ir lēnām apzinājies un risinājis šīs problēmas... Vēl viens svarīgs jautājums ir krāpnieciska informēta piekrišana. To ir daudz vairāk, nekā apgalvo Amerikas Psihiatru asociācija (APA). Arī nāves gadījumi ir daudz biežāki nekā APA valstīs. "
"Patērētājiem un viņu ģimenēm jāzina viss bīstamības spektrs. Cilvēkiem netiek teikts, ka atmiņas problēmas var ilgt pat trīs gadus... Patērētājiem, pieņemot lēmumus par ārstēšanu, jābūt klāt advokātam.. .Viņiem jābūt izglītībai par citām alternatīvām un tiesībām atteikties. "
Nacionālā tiesību un aizstāvības asociācija (NARPA) (Bils Džonsons)
NARPA ir bezpeļņas organizācija, kas sastāv no garīgo invaliditāti programmu administratoriem, paralegaliem, speciālistiem, aizstāvjiem un ECT pārdzīvojušajiem.
"Mēs esam pret piespiedu izturēšanos morālu un ētisku apsvērumu dēļ un mēs esam vienīgā profesionālā organizācija, kas ieņem šo nostāju... Mēs esam pret piespiedu administrācijas atjaunošanos... Psihiatriskā profesija parasti samazina risku un pārspīlē ECT panākumus. "
"Ja ECT tiek veikts pret (pacienta) gribu, tas ir pilnīgi amorāli. Procedūra ir daudz drošāka nekā tā bija, taču, neskatoties uz to, tā joprojām ir uzmācīga. "
Atbildētājs norādīja, ka NARPA dalībnieku vidū ir daudz anti-šoka aktīvistu un vairums nopietni apšauba šoka ārstēšanas efektivitāti. Viņš uzskata šādus svarīgus jautājumus: 1) neatkarīgu pētījumu par ECT, tā efektivitāti un neveiksmēm; 2) nodrošināt, ka patērētāji ir pilnībā informēti par tā priekšrocībām un trūkumiem, izvēloties ārstēšanu; 3) informācijas iegūšana par ECT gūto peļņu no slimnīcām un ārstiem.
Nacionālā depresijas un mānijas nomācošo asociācija (NDMDA) (Donna DePaul-Kelly)
NDMDA sastāv no personām, kuras ir piedzīvojušas depresīvu [vienpolāru] vai mānijas depresīvu [bipolāru] slimību, un viņu ģimenēm un draugiem. Izvilkumi no NDMDA paziņojuma par ECT:
"Elektrokonvulsīvā terapija ir droša un efektīva terapija noteiktiem pacientiem ar nopietnām psihiskām slimībām. NDMDA stingri atbalsta indivīda tiesības saņemt jebkādu drošu un efektīvu psihisko slimību ārstēšanu, ieskaitot elektrokonvulsīvo terapiju, un tāpēc stingri iebilst pret likumiem vai noteikumiem, kas traucē pacientu piekļuvi kompetenti ievadītai elektrokonvulsīvai terapijai (ECT). "
"Piekļuvei ECT, kā arī visai medicīniskajai aprūpei jābūt pakļautai pilnīgai, pastāvīgai informētai piekrišanai. Piekrišana jāiegūst, patiesi cenšoties, bez tiešas vai netiešas ārsta vai iestādes piespiešanas. Ir jāaizsargā pacienta tiesības jebkurā laikā ārstēšanas laikā atsaukt piekrišanu. Ja pacients nespēj dot piekrišanu ārstēšanai, ir jāizmanto piemērotas vietējās tiesiskās procedūras. "
Respondente ziņoja, ka ir dzirdējusi no daudziem patērētājiem, ka ECT darbojas, ja citas procedūras nedarbojas, un:
"ECT var jūs nogādāt vietā, kur pēc tam sāks darboties citas procedūras. Patērētāji man ir teikuši, ka no ECT zaudētā atmiņa nav tikpat liela kā atmiņas, kas zaudēta, kad viņus smagi nomāca - dažreiz viņi ir zaudējuši savas atmiņas nedēļas [līdz depresijai]. Lielākajai daļai cilvēku, no kuriem dzirdam, ir bijusi laba pieredze ar ECT. "
Respondente par diviem galvenajiem jautājumiem identificēja informētu piekrišanu un ECT negatīvās reputācijas pārvarēšanu.
Nacionālā aizsardzības un aizstāvības sistēmu asociācija (NAPAS) (Kurts Dekkers)
NAPAS ir organizācija, kurā ir biedri visās valstīs un teritorijās, kurām ir federālā vara un resursi, lai pārstāvētu un izmeklētu ļaunprātīgu izmantošanu un nolaidību saistībā ar garīgām slimībām.
NAPAS nav oficiālas nostājas par ECT izmantošanu. Tomēr organizācija ir nožēlojama par ECT administrēšanu un atbalsta:
"... pilnīga un informēta piekrišana. Mēs esam ļoti norūpējušies par piespiedu administrēšanu un uzskatām, ka tas ir personu tiesību pārkāpums. Mēs neesam medicīnas cilvēki. Mēs esam dzirdējuši no patērētājiem, kuri apgalvo, ka tiek zaudēta atmiņa, un esam strādājuši ar patērētāju grupām, kuras mēģinājušas aizliegt ECT. Bet mums nav nostājas šajā jautājumā... Esmu dzirdējis no cilvēkiem, kuriem ir bijusi ECT un kuri piedzīvo smagu atmiņas zudumu. Viņi ir ļoti dusmīgi un rūgti. Raugoties no plašākas perspektīvas, tas spēlē piespiedu ārstēšanas jautājumu... ECT patiešām ir uzliesmošanas punkts daudziem patērētājiem... Viens no galvenajiem jautājumiem ir attālināšanās no piespiedu un piespiedu ārstēšanas. Patērētājiem jāspēj aplūkot dažādas ārstēšanas iespējas, lai viņi varētu ECT lietot ērtāk... Vajadzētu būt iespējai izvēlēties “iepriekšēju direktīvu”, kas ir vienošanās, kuru persona iepriekš noslēdz, kad tā ir daudz skaidrāka un stabilāka. Tas atvieglotu ģimenes un aprūpes sniedzējus, jo patērētājs faktiski pieņem lēmumu viņiem ir piemērota noteikta ārstēšana, pirms viņi atrodas epizodē, kad viņi vairs nevar veikt a lēmumu. "
Respondente norādīja, ka ir nepieciešami pētījumi par ilgtermiņa, gan pozitīva, gan negatīva efektu:
"Šķiet, ka daži cilvēki reaģē tikai uz ECT. Būtu vēlamas jebkādas mazāk biedējošas vai necienīgas procedūras... ECT ir uzliesmošanas punkts patērētājiem. Veselības aprūpes speciālisti vēlas izmantot to, kas ir viegli pieejams, un viegli rīkoties, it īpaši sarežģītās situācijās. Viņiem jābūt jutīgākiem pret tiesību un izvēles jautājumiem... Viņiem šajā ziņā jābūt labākai empātijai ar ģimeņu jūtām... No pētnieciskā viedokļa ir svarīgi zināt, kā ECT tiek izmantots, cik bieži un kāpēc, un pārliecināties, ka tā netiek ļaunprātīgi izmantota. "
Nacionālā garīgi slimo alianse (NAMI (Rons Honbergs)
NAMI ir vietēja līmeņa organizācija, kas sastāv no cilvēku ar garīgām slimībām ģimenēm un draugiem un personām, kas atveseļojas pēc garīgām slimībām. Izvilkumi no NAMI paziņojuma, kas saistīti ar ECT, ir šādi:
"NAMI neatbalsta īpašu ārstēšanu vai pakalpojumus. Kaut arī NAMI neapstiprina nekādu īpašu ārstēšanas veidu kā politikas jautājumu, tā uzskata, ka piekļuve ārstniecībai ir personām ar garīgām slimībām, kuras FDA un / vai NIMH ir atzinusi par efektīvām, nevajadzētu būt noliegts. Tāpēc NAMI iebilst pret pasākumiem, kas ir paredzēti vai faktiski ierobežo personu ar garīgām slimībām pieejamību un tiesības uz tām saņem Clozaril (Clozopine), fluoksetīnu (Prozac) un / vai elektrokonvulsīvo terapiju (ECT) no atbilstoši apmācīta un licencēta praktizētāji. Šīs procedūras izceļ NAMI dažādu cilvēku un organizāciju pastāvīgo centienu dēļ ierobežot personu ar garīgām slimībām tiesības saņemt tās. "
"Saskaņā ar zinātniskiem pierādījumiem mēs uzskatām, ka ECT ir efektīva, dažreiz dzīvību glābjoša terapija. Es zinu daudzus, kuri uzskata, ka ECT ir glābis viņu dzīvības. Tas nenozīmē, ka tas nav bijis nepareizi izmantots, it īpaši 1940. un 1950. gados. Bet ārstēšanai jābūt pieejamai cilvēkiem, kuri nereaģē uz citu ārstēšanu. Mēs esam pret centieniem aizliegt ECT. Tā būtu neatbilstoša un nopietna netaisnība tiem, kam tas patiešām vajadzīgs... Brīvprātīga administrēšana reti notiek. Ņemot vērā pretrunīgi vērtēto vēsturi un ārstēšanas dramatisko raksturu, vairums to izmantojošo ir ārkārtīgi piesardzīgi... Cilvēki, kuriem tas visvairāk vajadzīgs, iespējams, nespēj pieņemt to, ka viņiem tas ir vajadzīgs. Brīvprātīgai pārvaldei vajadzētu būt pēdējam līdzeklim. Vienmēr pacientam ir jābūt surogātam. Jāveic visi pasākumi, lai samazinātu jebkādu piespiedu ECT apsvēršanu. "
"Mēs ļoti uzskatām, ka tam vajadzētu būt starp ārstēšanas iespējām. Mēs apzināmies blakusparādības un īslaicīgu atmiņas zudumu. Mēs tos nemazinām un nenovērtējam faktu, ka tā ir spēcīga un dramatiska attieksme. Tomēr kopumā ieguvumi un kaitējumi liecina par pozitīvo pusi. Tas var izraisīt īslaicīgu atmiņas zudumu un var būt neatgriezenisks attiecībā uz notikumiem, kas saistīti ar faktisko ārstēšanu. Tomēr nav pierādījumu, ka smags atmiņas zudums būtu neatgriezenisks. "
"Lielākā daļa mūsu biedru uzskata, ka ir svarīgi to nepadarīt par politisku jautājumu. Ciktāl tas attiecas uz alternatīvu ārstēšanu, nopietnu depresiju gadījumā jāmēģina mazāk invazīvas ārstēšanas metodes. ECT jālieto tikai tad, ja cilvēki nereaģē uz tradicionālo ārstēšanu. Personām jābūt pilnībā informētām par ārstēšanas riskiem un ieguvumiem. Nozīmīgiem ģimenes locekļiem, kas veic aprūpi, jābūt pilnībā informētiem par ieguvumiem un iespējamo kaitējumu. "
1.Konsensa konference. Elektrokonvulsīvā terapija. JAMA 254: 2103-2108, 1985. gads.
2 Hermann RC, Dorwart RA, Hoover CW, Brody J. ECT lietošanas atšķirības Amerikas Savienotajās Valstīs. Am J Psychiatry 152: 869-875, 1995. gads.
3. Goodwin FK. Jauni ECT pētījumu virzieni. Ievads. Psychopharmacology Bull 30: 265-268, 1994.
4. Konsensa konference. op. cit.
5. Uzklausīšanas Sabiedrības veselības komitejā, Teksasas Pārstāvju palātā. 1995. gada 18. aprīlis.
6 Lawrence Dž. Balsis no iekšpuses: ECT un pacienta uztveres pētījums. Nepublicēts pētījums, 1996. gads.
7. Konsensa konference. op. cit.
8.Konsensa konference. op. cit.
9. Hermans et al. op. cit.
10. Hermans et al. op. cit.
11. Amerikas Psihiatru asociācija. Elektrokonvulsīvās terapijas prakse: ieteikumi ārstēšanai, apmācībai un privileģēšanai. Darba grupas ziņojums. Vašingtona DC: asociācija, 1990. gads.
12. Konsensa konference. op. cit.
13. Sackeim HA. Galvenie jautājumi par elektrokonvulsīvās terapijas darbības mehānismiem: turpmākās izpētes virzieni. Psihofarmakoloģija Bull 30: 281-308, 1994.
14. Devanand DP, Dwork AJ, Hutchinson ER, Boiwig TG, Sackeim HA. Vai ECT maina smadzeņu struktūru? Am J Psychiatry 151: 957-970, 1994.
15. Depresijas vadlīniju panelis. Klīniskās prakses vadlīnijas Nr. 5, depresija primārajā aprūpē, 3. sēj. 2., smagas depresijas ārstēšana. DHHS publikācija Nr. 93-0551, Vašingtona, D. C.: ASV valdības tipogrāfijas dokumentu superintendents, 1993. gads.
16. Hārvardas sieviešu veselības sardze. 1997. gada novembris, 4. lpp.
17. Grinspoon L un Barklage NE. Depresija un citi garastāvokļa traucējumi. Hārvardas Medicīnas skolas garīgās veselības apskats. 4:14-16, 1990.
18. Olfsons M, Markuss 5, Sackeim HA, Thompson J, Pincus HA. ECT izmantošana atkārtotas smagas depresijas stacionārai ārstēšanai. Am J Psychiatry 155: 22-29, 1998.
19. Depresijas vadlīniju panelis. op. cit.
20 Amerikas Psihiatru asociācija. op. cit.
21 Millers U. Elektrokonvulsīvās terapijas izmantošana grūtniecības laikā. Slimnīcu un sabiedrības psihiatrija 45: 444-450, 1994.
22. Walker R un Swartz CM. Elektrokonvulsīvā terapija paaugstināta riska grūtniecības laikā, vispārējā slimnīcas psihiatrija. 16:348-353, 1994.
23 Amerikas Psihiatru asociācija. op. cit.
24. Psihiatru asociācija. op. cit.
25 konsensa konference. op. cit.
26. tiesas sēdē Teksasas Pārstāvju palātas Sabiedrības veselības komitejā 1995. gada 18. aprīlī.
27. Kaukons D. Strīdi un jautājumi, šoka terapija. ASV ŠODIEN, 1995. gada 5. decembrī.
28. Lawrence Dž. op. cit.
29. Boodman SG. Šoku terapija: tā ir atpakaļ. The Washington Post 1996. gada 24. septembris.
30. Boodman SG. op. cit.
31. Pettinati HM, Tamburello BA, Ruetsch CR, Kaplan FN. Pacientu attieksme pret elektrokonvulsīvo terapiju. Psihofarmakoloģija Bull 30: 471-475, 1994.
32.Pettinati et al. op. cit.
33. Konsensa konference. op. cit.
34. SB et al. Informēta piekrišana geriatrisko patērētāju elektrokonvulsīvajā ārstēšanā. Bull Am Acad Psihiatrijas likums 19: 395-403, 1991.
35. Viskonsinas aizstāvības koalīcija. Apzināta piekrišana elektrokonvulsīvajai terapijai; Ziņojums par Svētās Marijas slimnīcas patērētāja tiesību pārkāpumiem. Nepublicēts pētījums Viskonsinas aizstāvības koalīcijā, Medisona, Viskonsina, 1995. gads.
36. Viskonsinas aizstāvības koalīcija. turpat.
37. Psihiatru asociācija. op. cit.
38. Oaks D. Personīgā komunikācija, 1996.
39. Breggin P. Toksiskā psihiatrija: Kāpēc terapijai, empātijai un mīlestībai jāaizstāj jaunās psihiatrijas narkotikas, elektrošoku un bioķīmiskās teorijas. St. Martins Press, NY, NY, 1991.
40. Frenks LR. Elektrošoks: nāve, smadzeņu bojājumi, atmiņas zudumi un smadzeņu mazgāšana. J Mind andBehavior 2: 489-512,1990.
41. Andre L. Personīgā komunikācija, 1996.
42. Džonsons B. Personīgā komunikācija, 1996.
43. DePaul-Kelly D. Personīgā komunikācija, 1996.
44. Honbergs R. Personīgā komunikācija, 1996.
45. Nokes M. Personīgā komunikācija, 1997.
46. Decker C. Personīgā komunikācija, 1996.
47. Johnson SY regulējošie spiedieni kavē elektrokonvulsīvās terapijas efektivitāti. Likums un psiholoģija 1991. gada 17. izdevums: 155–170.
48. Leong GB. Juridiski un ētiski jautājumi ECT. Psihiatriskās klīnikas ziemeļu Am 14: 1007-1021,1991.
49. Parijs Dž. Elektrokonvulsīvajai terapijai izmantotās informētas piekrišanas tiesiskie parametri. Likums par garīgās un fiziskās invaliditātes likumu 9: 162-169, 1985.
50. Levine S. op. cit.
51. Levine S. op. cit.
52. Konsensa konference. op. cit.
Nākamais: Elektrošoks novirzās no kalna uz elli
~ visi šokēti! ECT raksti
~ depresijas bibliotēkas raksti
~ visi raksti par depresiju
