11 darbības ADHD medikamentu izrakstīšanai un efektīvai lietošanai

Jaunākais Prakses parametri jaunumi par uzmanības deficīta traucējumiem (ADHD vai ADD) no Amerikas bērnu un pusaudžu psihiatrijas akadēmija (AACAP) iesaka medikamentus kā galveno ADHD terapiju, jo tie parāda nosakāmu un ilgstošu ieguvumu salīdzinājumā ar multimodālu ārstēšanu. Citiem vārdiem sakot, ADHD medikamenti darbojas. Tomēr 93% psihiatrijas rezidenču nav pieminējuši ADHD četros apmācības gados, un 50% bērnu psihiatriskās rezidences nemin ADHD, neskatoties uz tā izplatību ASV. Kā ārstam vajadzētu saprast un pielāgot ārstēšanas plānus bez bagātīgas ADHD fona? Šeit ir ietvertas šīs vadlīnijas.

1: dalieties faktos par medikamentiem un to alternatīvām

Zāles ir galvenā izvēles metode ADHD. Tas nav izturēšanās pret pēdējo iespēju, kad cilvēks ir burtiski izmēģinājis visu pārējo, par ko viņi var domāt. Vai vismaz tā nevajadzētu būt - izņemot tos, kuriem ir ļoti nesenas vai nestabilas narkotiku lietošanas problēmas, vai medicīnisks stāvoklis, ieskaitot nekontrolētus krampjus, neārstētas sirds un asinsvadu slimības vai nepārvaldītu garastāvokli traucējumi. Tomēr, tiklīdz šie apstākļi tiek kontrolēti, medikamenti ir izvēle.

Tas nenozīmē, ka alternatīvas terapijas un uzvedības vadības paņēmieni nevar palīdzēt vai ka apmācība nav vērtīga. Šīs stratēģijas piedāvā nespecifiskas priekšrocības. Ikvienam - bez mūsu ADHD - strukturētā un paredzamā vidē būtu labāk nekā nejauši, haotiski. Tomēr AACAP pārskatīja 82 pētījumus, kuros ADHD ārstēja bez medikamentiem, un neviens to nespēja demonstrē nosakāmu, ilgstošu labumu no galvenajiem ADHD simptomiem: neuzmanības, impulsivitātes un hiper-arousal.

2: pārbaudiet vienu metilfenidātu un vienu amfetamīnu

Visas 29 pirmās kārtas FDA apstiprinātās zāļu formas ir tikai dažādi veidi, kā piegādāt tikai divas molekulas: metilfenidātu un amfetamīnu. Nav pierādījumu, kas norādītu, ka viena molekula būtībā ir labāka par otru. Tātad, kā ārsti zina, kuras zāles izrakstīt? Kā viņi var būt pārliecināti, ka katram pacientam tiek piemērota vislabākā iespējamā ārstēšana?

Viena no lietām, kas vislabāk informē lēmumu, ir statistikas aprēķins, ko sauc par efekta lielumu. Tas ļauj ārstiem salīdzināt klīnisko pieredzi un pētījumus, kas veikti dažādos laikos, dažādās vietās. Efekta lielums apvieno šo informāciju proporcijā, kas norāda, cik labi šī konkrētā ārstēšana darbojas salīdzinājumā ar visām citām, kuras mēs varbūt esam izmēģinājuši.

[Bezmaksas lejupielāde: Pareiza profesionāļa izvēle ADHD ārstēšanai]

Lielākajai daļai zāļu iedarbības lielums ir no 0,4 (tik tikko, bet konsekventi nosakāmi rezultāti) līdz 1,0 (diezgan stabila efektivitāte). Efekta lielums stimulējoši medikamenti pētījumos ir diezgan tuvu 1,95, un pētījumos atkal deva parasti nav precīzi pielāgota indivīdam. Devas optimizācijas pētījumos, kad stimulanti ir precīzi noregulēti, tie tiek ievadīti 1.7 vai augstāk. Citiem vārdiem sakot, tas, ko pacienti var sagaidīt no stimulējošiem medikamentiem, nav nekas cits kā: “Oho, dzīve mainās un ir labāka par jebkuru citu ārstēšanu visās medicīnā”.

Blakusparādību profili ir vienādi. Nekas nevar paredzēt, kurš labāk reaģēs uz kādu medikamentu, bet lielākajai daļai cilvēku ir priekšroka vienam. Šķiet, kura molekula vislabāk darbojas, piemēram, ģimenēs (piemēram, ja bērns vai brālis vai māsas metilfenidāts labi darbojas, tas nozīmē, ka radinieks vairāk reaģē uz metilfenidātu.) Pacientiem vienkārši jāizmēģina abas iespējas un jāredz, kas ir vairāk efektīvs.

Praksē es izmēģinu abus medikamentus, lai pārliecinātos, ka mums ir vislabākais iespējamais rezultāts. Beigās es pacienti vērtēju, kuras zāles, viņuprāt, ir vislabākās skalā no viena līdz desmit. Viena no tām ir vētraina pieredze bez priekšrocībām un daudz blakusparādību. Desmit ir labākais rezultāts, ko pacients var iedomāties. Viss, kas ir seši vai mazāk, ir ārstēšanas neveiksme, un ārstiem jāturpina meklēt labākas zāles. Septiņi ir pieņemami, bet mērķis ir no astoņiem līdz desmit.

Nav jēgas veikt vairākus dažādu veidu metilfenidāta vai amfetamīna izmēģinājumus. Pietiek ar vienu izmēģinājumu ar labākajiem zāļu veidiem, lai noteiktu, kuri pacientam derēs vislabāk.

3: izvēlieties vienmērīgāko formulējumu

Priekšroka dodama pagarinātās izlaišanas zāļu formām, ja tādas ir pieejamas un uz tām attiecas apdrošināšana, jo cilvēkiem ar ADHD parasti ir slikta laika izjūta. Pulkstenim nepieder 85% pieaugušo un 95% vēlu pusaudžu ar ADHD. Viņiem ir daudz ērtāk un vienkāršāk atcerēties lietot vienu tableti, kas visu dienu izdala zāles, nekā tas ir trīs tabletes visas dienas laikā.

Turklāt ilgstošās darbības medikamenti nodrošina privātumu un konfidencialitāti bērniem, kuriem citādi skolā varētu nākties lietot otro devu. Turklāt pacienti ziņo par konsekventāku, stabilāku ieguvumu: ilgstošās darbības zāļu formas izlīdzina atsitienu, pēkšņa medikamentu līmeņa pazemināšanās, kas var padarīt cilvēku raudātu vai aizkaitināmu, lietojot tūlītējas iedarbības zāļu formu.

Ja stimulantu zāles tiek ļaunprātīgi izmantotas, 95% laika tas ir tūlītējas darbības formāts; tikai vēl viens iemesls pagarinātās izlaišanas izmantošanai.

[Izmantojiet šo kontrolsarakstu, lai novērtētu ADHD ārstus un ārstus]

4: pielāgojiet devu indivīdam

Neviena pārbaude nevar paredzēt, kāda deva dos pacientam optimālu ieguvumu līmeni bez blakusparādībām. Katra pacienta devu nosaka izmēģinājums un kļūda.

Ģenētiskā pārbaude, lai izmērītu alēles, kas metabolizē medikamentu, nevar paredzēt devu, kas personai būs nepieciešama. Daudzi pediatri ir apmācīti dot noteiktu daudzumu miligramu uz kilogramu pacienta ķermeņa masas, bet nav pierādījumu, ka devu ietekmē lielums, vecums, dzimums, skalas rādītāji vai traucējumu smagums.

Lūk, kas dara noteikt devu:

• Kā to absorbē GI trakts (tas pastāvīgi mainās bērniem līdz 16 gadu vecumam, tāpēc medikamenti ir jāpielāgo reizi gadā augustā tieši pirms skolas sākuma).
• Cik efektīvi šī molekula šķērso hematoencefālisko barjeru (no asinīm smadzenēs).
• Ātrums, kādā medikamenti tiek metabolizēti vai izvadīti urīnā.
• C vitamīns un citronskābe bloķē medikamentu uzsūkšanos - tāpēc tos nevajadzētu lietot kopā ar sulu vai bezalkoholiskajiem dzērieniem.

Domāt par ADHD zāles kā jūs darītu brilles. Es valkāju brilles, jo nespēju koncentrēt savu redzējumu tādā veidā, ka kāds ar ADHD nespēj koncentrēt savu uzmanības koncentrāciju un impulsu kontroli. Jūs un es nevaram apmainīt brilles. Mums katram ir vajadzīga mūsu recepte, kas mums ir piemērota. Jēdziens par lielu devu glāzēm un mazām devām ir diezgan absurds. Mēs vēlamies, lai mums būtu pareizā deva, un, kad mums, kā unikāliem indivīdiem, ir pareizā recepte, mēs redzam 20/20, faktiski bez blakusparādībām.

5: iemācieties atpazīt nepareizo devu

Ir milzīgas optimālās devas variācijas. Devu diapazons, ko apstiprinājusi FDA aptver tikai apmēram pusi no visiem cilvēkiem. Apmēram 6-8% bērnu, pusaudžu un pieaugušo optimizē devas, kas ir mazākas par zemākajām izgatavotajām devām. Pat 40% cilvēku optimizē devas, kas lielākas par tām, kuras ir pētījušas un apstiprinājušas FDA.

Ārstiem jāpārtrauc skatīties uz dozēšanu no lielas vai pret. zemas devas perspektīva un koncentrējieties uz devas pielāgošanu unikālajam indivīdam. Ievietojot, piemēram, Vyvanse ūdenī, vai izmantojot šķidrus preparātus, piemēram, Quillivant XR, jūs varat pielāgot devu zemākai par zemāko devu, ja kāds labi reaģē uz nelielu daudzumu.

Kur dozēšana notiek nepareizi: Pacienti sagaida, ka viņiem vajadzētu kaut kādā veidā justies stimulētiem vai atšķirīgiem.

Noteikums: Pareizai molekulai pareizajā devā vajadzētu atgriezt cilvēku normālā funkcionēšanas līmenī, nevis kādā mākslīgā pastiprinātā stāvoklī un bez blakusparādībām.

Ja cilvēks jūtas savādāk, deva ir par lielu vai par mazu. Kad deva ir izslēgta, hiperaktīvi cilvēki mēdz palēnināties līdz rāpošanai, ko sauc par zombiju sindromu. Citi cilvēki tiek stimulēti ar nepareizu devu, un to sauc par Starbucks sindromu. Ja pacientam rodas personības izmaiņas vai viņš jūtas mainījies vai palēninājies, deva parasti ir pārāk liela, un tā ir jāsamazina. Tradicionāli ārsti tika apmācīti dot visaugstāko devu, kādu cilvēks varēja panest. Tagad pētījumi rāda, ka šī “augstākā deva” ir pārāk liela; parasti ir vismaz divas stiprākas devas, kas ir vājākas par šo slieksni.

6: Darbs ar pacientu, lai precizētu

Precīzi pielāgojiet zāles atbilstoši mērķa simptomu reakcijai. Ārstiem vajadzētu izglītot pacientus par to, kā medikamenti var mazināt ADHD traucējumus. Atcerieties, ka šie pacienti vienmēr ir bijuši ADHD. Tas, kā viņi ir, ir viņu parastais. Viņiem nav ne mazākās nojausmas, kas ir iespējams ar medikamentiem, tāpēc ir svarīgi pateikt, kas viņiem jāmeklē, kas mainīsies, kas nemainīsies un kas viņiem no tā rodas.

Ārsti var sēdēt pie pacientiem un pateikt: “Izveidosim sarakstu ar lietām, kas no ADHD jums gribas atbrīvoties un kuras jums nepatīk.” Ir daudz ADHD īpašību, kas cilvēkiem patīk - apķērība, problēmu risināšana, radošums, prātā juztā un izveicīgā humora izjūta - un patīkami, ka visas šīs lietas paliek, kad medikamenti atbrīvojas no lietām, kas cilvēkam nepatīk. Tad pajautājiet: “Kas tieši ADHD jūs visvairāk traucē?” Traucējumi, kas reaģē uz medikamentiem, ir atlikšana, uzmanības novēršana, grūti pieķerties garlaicīgiem uzdevumiem, nepacietība, impulsivitāte un nemiers. Simptomi, kurus medikamenti neietekmē, ietver dezorganizāciju, strīdīgumu un opozīcijas izturēšanos.

Stimulējošie medikamenti, izņemot Concerta, ir efektīvi vienas stundas laikā, ieskaitot visus ieguvumus un visas blakusparādības. Nav vēlu parādītu blakusparādību. Stimulatori ir ātras darbības, tāpēc pieaugušie var mainīt devu katru dienu, ja ārsts un pacients to vēlas. Bērniem un dažiem pusaudžiem, kuri nespēj paziņot par zāļu iedarbību, devas pielāgošana jāveic nedēļā. Šajos gadījumos, ja jums ir jāizvēlas viena persona, lai sniegtu atsauksmes, izvēlieties bērna skolotāju. Viņa zina, kā izskatās tipiska otrās pakāpes uzvedība, un var palīdzēt novērtēt bērnu, kurš ir pārāk jauns, lai ziņotu par zāļu darbību.

7: atrodiet mazāko iespējamo devu

Uzsveriet, ka jūs precīzi noregulēsit pēc iespējas mazāku devu. Ārsti var teikt: “Apskatiet mērķa simptomus. Katru reizi, palielinot devu, jums vajadzētu redzēt skaidru, dramatisku visu mērķa simptomu uzlabošanos un bez citām blakusparādībām, izņemot viegls, īslaicīgs apetītes zudums. ”Kamēr redzat, ka lietas kļūst arvien labākas un labākas, bez blakusparādībām, ārsti var turpināt paaugstināt deva.

Tomēr kādā brīdī ārsti paaugstinās devu, un pacients pateiks: “Turpmāk uzlabojumu nebija. Katru otro reizi, kad mēs paaugstinājām devu, es skaidri redzēju uzlabojumu. Šoreiz šī un iepriekšējā deva man šķiet pilnīgi vienāda. ”Tajā brīdī iepriekšējā deva ir pati zemākā deva, kas pacientam dod 100% no tā, ko šīs zāles var piedāvāt. Ja persona ir vecāka par 16 gadiem, šai devai jādarbojas visu atlikušo mūžu. Šo zāļu priekšrocībām ir ļoti reti pieļaujama tolerance; tolerance ļoti ātri attīstās pret viņu blakusparādībām.

8: nepalieliniet devu, lai palielinātu zāļu ilgumu

Nepalieliniet devu tikai tāpēc, lai palielinātu zāļu ilgumu. Pieņemiet visu darbības ilgumu, kāds ir šīs personas optimālajā stimulanta devā. Palielinājums pagātnē, kas bieži vien liek cilvēkam pārsniegt viņas “saldās vietas” devu līdz vietai, kur viņai sāk parādīties blakusparādības. Tas, cik ilgi tas ilgst, ir ļoti mazsvarīgs.

Atcerieties, ka, kaut arī ilgstošās darbības izlaišana tiek tirgota kā reizi dienā vai 24 stundas, ilgākais darbības ilgums ir 10–11 stundas, izņemot Dienatrana. Lielākoties apdrošināšana segs tikai vienu ilgstošās darbības devu dienā, tāpēc, lai būtu vakara apdrošināšana, daudzi cilvēki izmanto tūlītējas iedarbības formātu otrajai devai.

9: ievietojiet to rakstīšanā

Pierakstiet visu savam pacientam. Ir pārāk daudz informācijas, lai precīzi atcerētos, un vairums cilvēku īsti neklausās. Pat cilvēkiem bez ADHD ir grūti atcerēties visu informāciju, kas nepieciešama ārstēšanas plāna uzturēšanai. Atcerieties, ka vecākiem, kas pavada bērnu, varētu būt arī ADHD.

Lai panāktu labu medikamentu iznākumu, nepieciešami rakstiski, vienkāršoti norādījumi, kurus pacients var ievērot soli pa solim. Šim nolūkam CD-ROM esmu izveidojis veidlapas ārstiem. Ja vēlaties kopiju, sazinieties ar mani uz e-pastu [email protected], un es nosūtīšu kopiju ārstiem bez maksas.

10: konsekventi aprakstiet pacienta visu dienu

Pēc 14 gadu vecuma daudziem cilvēkiem dienā ir vajadzīgas 16 stundas. Tas prasa vairākas zāļu devas visu dienu. Pacientiem jālieto medikamenti vienmēr un visās situācijās, kurās ir ADHD traucējumi, ieskaitot gulētiešanu. Tas ir kas vairāk nekā tikai skolai. Medikamenti palīdz mums būt sabiedriskiem, iet kopā ar ģimeni, naktī veikt mājas darbus un droši vadīt automašīnu.

Lielākā daļa klīnicistu nepiedāvā sekojošu devu, jo viņi uztraucas, ka tas turēs pacientus nomodā, bet mēs zinām, ka nakts deva var palīdzēt cilvēkiem ar ADHD palēnināties un nomierina pļāpāšanu prāti. Kad esat atradis pareizo devu, palūdziet, lai pacienti pēcpusdienā izvēlas bezriska izmēģinājuma nap pēc optimālās stimulējošās devas, lai pierādītu, ka vakara devas nepaliks nomodā. 95% cilvēku var nomierināties ar medikamentiem. Kad tas notiek, jūs zināt, ka pacients var lietot otro devu, lai segtu visu nepieciešamo laiku.

Atvaļinājumam par medikamentiem nav pamata. Bērniem un pusaudžiem es iesaku viņiem lietot zāles ļoti konsekventi. Tā kā medikamenti ir pilnīgi efektīvi vienā stundā, pieaugušajiem nav jālieto zāles visu dienu katru dienu. Viņi to var izmantot konkrētam uzdevumam, ja tas ir tas, ko viņi vēlas.

Tomēr ir vērts atzīmēt, ka cilvēkiem ar ADHD un nelieto medikamentus ir lielāks risks saslimt ar narkotisko vielu pārmērīgu lietošanu, nonākšana nelaimes gadījumā, kas rada traumas, lai nokļūtu slimnīcā, neplānotu bērnu vai iesaistītos nepilngadīgo tiesvedībā sistēma. Ar medikamentiem saistītie riski ir tādi paši kā visiem iedzīvotājiem.

11: izpētiet otrās un trešās līnijas medikamentus

Piecpadsmit procenti cilvēku nereaģē uz divām standarta molekulām - metilfenidātu un amfetamīnu vai nepanes to. Otrās līnijas medikamenti ir klonidīns un Guanfacīns. Viņi strādā apmēram vienam no trim cilvēkiem. Viņu efekts ir ļoti spēcīgs - apmēram 1,3.

Vienīgais FDA apstiprinātais medikaments ADHD, kura iedarbība ir lielāka par 1,0, ir metamfetamīns. Tikai zāļu pieminēšana daudziem ārstiem, farmaceitiem un pacientiem rada neērtības, taču tas, iespējams, ir visefektīvākais medikaments ADHD ārstēšanai.

ADHD ārstēšanai izmantojamās metamfetamīna devas ir ārkārtīgi zemas. Vidējā deva, ko izmanto, lai ārstētu personu ar ADHD, ir aptuveni 1/200 no devas, ko cilvēki ļaunprātīgi izmanto. Neskatoties uz to, nedaudz reti tiek atrasti ārsti, kuri jūtas ērti, lietojot metamfetamīnu.

Trešās līnijas līdzeklis ir Strattera (atomoksetīns). Pamatskolas vecuma bērniem tā efekts ir 0,7. Vidusskolēniem un vecākiem, it īpaši pieaugušajiem, mēs redzam tikko nosakāmu efekta lielumu 0,44. Pat tik tikko nosakāms ieguvums ir atrodams tikai aptuveni pusē cilvēku. Tāpēc Amerikas Bērnu un pusaudžu psihiatrijas akadēmija to iedala trešajā rindā vai alternatīvā kategorijā.

Alternatīvā vai neatzītā grupā ir arī citi medikamenti, kas ietver Bupropion (Wellbutrin), un modafinila (Provigils). Tie nav FDA apstiprināti. Tie nav pētīti ADHD, bet ir daži literatūras avoti par to efektivitāti, ja viss pārējais nav izdevies.

Man nekad nav bijis neviena pacienta, kas teica: “Džej, es priecājos, ka pirms zāļu lietošanas izmēģināju dažus papildu gadus.” Tas vienmēr ir tieši pretējs. Tas ir: “Kāda būtu bijusi mana dzīve, ja es būtu zinājis, cik labi šie medikamenti darbojas agrāk?” Ir patiesi bēdu periods par to, kas varētu būt.

Šīs zāles nerada mākslīgu stāvokli. Tie piedāvā atgriešanos pie normālas darbības, bieži vien bez citām blakusparādībām, izņemot varbūt nelielu apetītes zudumu, kas lielākajai daļai cilvēku pazūd. Veicot šīs darbības, ārsti var palīdzēt lielākam skaitam pacientu būt tajā brīdī.

[10 lietas, kuras ārsts, iespējams, nav teicis jums par ADHD medikamentiem]

Atjaunināts 2019. gada 16. decembrī