Frontālās daivas sindromu psihopatoloģija
Maikls H. Thimble, F.R.C.P., F.R.C. Psihisks
No neiroloģijas semināriem
10. sējums, 3. nr
1990. gada septembris
Kaut arī personības un uzvedības traucējumi ir aprakstīti pēc frontālās daivas bojājumiem kopš pagājušā gadsimta vidus, ir ievērojams, cik frontālās daivas ir patoloģiski stāvokļi bieži paliek klīniski nepamanīti, un patiešām, cik liela ir bijusi frontālās daivas sindromu nozīme cilvēkam smadzeņu un uzvedības attiecību izpratnē atstāts novārtā. Tas notiek par spīti attiecīgajiem Jēkabsena novērojumiem (2) par frontālās daivas bojājumu ietekmi uz primātiem, rūpīgajiem ziņojumiem par galvas traumu sekām Otrajā pasaules karā, (3) un pacientiem, kuri pārbaudīti pēc prefrontālās leikotomijas, (4) no visiem šiem pētījumiem tika noteikts konkrētu uzvedības defektu noteikšana, kas saistīti ar bojājumiem šajā smadzenes. To pieaugošo nozīmi un klīnisko nozīmīgumu norāda nesen publicētās vairākas monogrāfijas par frontālo daivu sindromi (5,6) un pieaugošā literatūra par dažādiem frontālās daivas traucējumiem, piemēram, frontālās daivas demences un frontālās daivas epilepsijas.
ANATOMISKIE APSVĒRUMI
Frontālās daivas anatomiski attēlo tās garozas zonas, kas atrodas priekšā centrālajam sulkam, ieskaitot galvenās garozas zonas, kas kontrolē motora uzvedību. Cingulate gyrus priekšējo daļu var uzskatīt par mediālās frontālās daivas daļu. Terminu "prefrontālā garozas" vispiemērotāk lieto, lai apzīmētu galvenās garozas mērķa projekcijas talamusa vidusdorsālais kodols, un šo zonu dažreiz sauc arī par frontālo granulu garozā. To apzīmē Brodmann apgabali 9-15, 46 un 47.
Balstoties uz primātu datiem, Nauta un Domesiks (7) ierosināja, ka orbitālais priekšējais garozs veido savienojumus ar amigdala un ar to saistītajām subkortikālajām struktūrām, un to var uzskatīt par limbiskās sistēmas neatņemamu sastāvdaļu. Citus svarīgus prefrontālos savienojumus veido mezokortikālās dopamīna projekcijas no smadzeņu vidējā smadzeņu ventrālā pamata. Atšķirībā no subkortikālām dopamīna projekcijām, šiem neironiem trūkst autoreceptoru. (8) Tālākās saites no frontālās garozas ir uz hipotalāmu (tikai orbitālais frontālais garozs neokorteks projekti hipotalāmā), hipokampā un retrosplenial un entorhinal garozas. Vēl jāpiebilst, ka prefrontālais garozs nosūta projekcijas uz, bet nesaņem izvirzījumi no striatum, it īpaši caudate kodols, globus pallidus, putamen, un nigra. Pēdējais punkts ir tāds, ka prefrontālā garozas apgabals, kas saņem dominējošo dorsomediālo talamātisko kodolu, pārklājas ar laukumu no dopamīnerģiskās ventrālās tegmentālās zonas.
Tāpēc no neiropsihiatriskā viedokļa visatbilstošākie anatomiskie savienojumi varētu būt frontothalamic, frontostriatal, frontolimbic un frontocortical, pēdējie, kas izriet no frontālās daivas plašajiem abpusējiem savienojumiem ar maņu asociācijas zonām, jo īpaši zemāko parietālo lobu un priekšējo temporālo garozā.
UZŅĒMUMA PROBLĒMAS AR FRONTĀLO DARBA KAITĒJUMU
Viens no īpatnējiem uzvedības traucējumiem pēc frontālās daivas bojājuma ir uzmanības traucējumi, pacienti ar izklaidīgumu un sliktu uzmanību. Viņiem ir slikta atmiņa, ko dažreiz dēvē par "aizmirst atcerēties". Pacientu domāšana ar frontālās daivas ievainojumiem mēdz būt konkrēts, un tie var izrādīt viņu neatlaidību un stereotipus atbildes. Vajāšana ar nespēju pārslēgties no vienas domāšanas līnijas uz citu rada grūtības ar aritmētiskajiem aprēķiniem, piemēram, septiņiem seriāliem vai pārnešanas atņemšanu.
Dažreiz tiek novērota afāzija, taču tā atšķiras no Vernkes un Brokas afāzijas. Lūrija (9) to nosauca par dinamisko afāziju. Pacientiem ir labi saglabājusies motoriskā runa un nav anomijas. Atkārtošana ir neskarta, taču tām ir grūtības izteikt priekšlikumus, un aktīvā runa ir nopietni traucēta. Lūrija uzskatīja, ka tas bija saistīts ar traucējumiem runas jutīgajā funkcijā, kas piedalās teikumu strukturēšanā. Sindroms ir līdzīgs tai afāzijas formai, ko sauc par transkortikālo motorisko afāziju. Bensons (10) arī pārrunā dažu frontālās daivas pacientu "verbālo disdekorumu". Viņu valodai trūkst saskaņotības, viņu diskurss ir sociāli nepiemērots un netraucēts, un viņi var sabīties.
Citas frontālās daivas sindromu pazīmes ir samazināta aktivitāte, it īpaši spontānas aktivitātes samazināšanās, nepietiekama piedziņa, nespēja plānot iepriekš un neuztraukums. Dažreiz tas ir saistīts ar nemierīgu, bezmērķīgu un nekoordinētu uzvedību. Ietekme var tikt traucēta. ar apātiju, emocionālu apmulsumu un pacientam parādot vienaldzību pret apkārtējo pasauli. Klīniski šis attēls var līdzināties nopietniem afektīviem traucējumiem ar psihomotoru atpalicību, savukārt vienaldzība dažkārt ir līdzīga "skaistajai vienaldzībai", ko dažkārt atzīmē ar histērija.
Turpretī citos gadījumos tiek aprakstīta eiforija un dezinhibēšana. Eiforija nav mānijas stāvoklis, jo tai piemīt tukšs raksturs. Dezinhibēšana var izraisīt ievērojamas uzvedības novirzes, kas dažreiz ir saistītas ar aizkaitināmības un agresijas uzliesmojumiem. Ir aprakstīts tā sauktais Witzelsucht, kurā pacienti izrāda nepiemērotu sejas izteiksmi un tieksmi uz pun.
Daži autori ir izdalījuši sānu priekšējās garozas bojājumus, kas ir visciešāk saistīti ar smadzenes, kas noved pie kustību un darbības traucējumiem ar vajāšanu un inerci, kā arī orbītas un mediālās daļas bojājumiem apgabali. Pēdējie ir savstarpēji saistīti ar limbiskajām un retikulārajām sistēmām, kuru bojājumi noved pie dezinfekcijas un ietekmes izmaiņām. Lai aprakstītu šos divus sindromus, ir izmantoti termini "pseidodepresēts" un "pseidopsihopātisks". "Trešais sindroms, tiek atzīmēts arī mediālais frontālais sindroms, ko raksturo akinēzija, kas saistīta ar mutismu, gaitas traucējumiem un nesaturēšana. Šo atšķirīgo klīnisko attēlu pazīmes ir uzskaitījis Cummings (12), kā parādīts I tabulā. Patiesībā klīniski lielākajai daļai pacientu ir sindromu sajaukums.
1. tabula. Trīs galveno frontālās daivas sindromu klīniskās pazīmes
Orbitofrontāla sindroms (disinhibited)
Neuzstādīta, impulsīva uzvedība (pseidopsihopātiska)
Neatbilstoša žokļa ietekmē, eiforija
Emocionālā labilitāte
Slikts vērtējums un ieskats
Atdalāmība
Frontālās izliekuma sindroms (apātisks)
Apātija (bieži sastopami īsi dusmīgi vai agresīvi uzliesmojumi)
Vienaldzība
Psihomotorā atpalicība
Mehāniska vajāšana un neatlaidība
Pašu zaudēšana
Ar stimulu saistīta uzvedība
Neatbilstoša motora un verbālā izturēšanās
Motora programmēšanas deficīti
- Trīs soļu rokas secība
Pārmaiņus programmas
Savstarpējas programmas
Ritma piesitšana
Vairākas cilpas
Slikta vārdu saraksta ģenerēšana
Slikta abstrakcija un iedalīšana kategorijās
Segmentēta pieeja visu telpiskās analīzes veikšanai
Mediālais frontālais sindroms (akinetisks)
Spontānas kustības un žesta nepietiekamība
Retas vārdiskas izlaides (atkārtojumu var saglabāt)
Apakšējo ekstremitāšu vājums un sajūtas zudums
Nesaturēšana
Dažiem pacientiem tiek reģistrēti paroksismālas uzvedības traucējumi. Tie parasti ir īslaicīgi, un tie var ietvert apjukuma epizodes un reizēm arī halucinācijas. Tiek uzskatīts, ka tie atspoguļo frontolimbisko savienojumu īslaicīgus traucējumus. Pēc masīviem frontālās daivas bojājumiem var rasties tā sauktais apathetico-akinetico-abulic sindroms. Pacienti guļ apkārt, ir pasīvi, nelietoti un nespēj izpildīt uzdevumus vai pakļauties komandām.
Papildu klīniskās pazīmes, kas saistītas ar priekšējās daivas bojājumu, ir sensoro neuzmanība kontralaterālā maņu laukā, novirzes no normas. vizuālo meklēšanu, atbalss parādības, piemēram, eholālijas un ehoopraksija, sakabināšanās, hiperfāgija un dažādas izziņas izmaiņas funkcija. Lhermitte (13,14) ir aprakstījusi izmantošanas paradumus un imitācijas izturēšanos, atkarības no vides sindromu variantus. Šie sindromi tiek izsaukti, piedāvājot pacientiem ikdienas lietošanas objektus un ievērojot, ka viņi bez norādījumiem tos lietos tos atbilstoši, bet bieži vien ārpus konteksta (piemēram, uzliekot otru briļļu pāri, kad viens pāris jau ir iekšā vieta). Viņi arī bez norādījumiem atdarinās eksaminētāja žestus neatkarīgi no tā, cik smieklīgi.
EPILEPSIJA
Pēdējos gados ir pieaudzis precīzas krampju diagnozes svarīgums pacientiem ar epilepsiju, izmantojot uzlabotas uzraudzības metodes, piemēram, videotelemetriju. Jaunākās Starptautiskās epilepsijas līgas klasifikācijas shēmas atzīst galveno atšķirība starp daļējiem un vispārinātiem krampjiem (20), kā arī starp lokalizāciju un vispārinātiem krampjiem epilepsijas. (21) Jaunākajā klasifikācijā (22) ar lokalizāciju saistītās epilepsijas ietver frontālās daivas epilepsijas vairākos dažādos veidos. To vispārīgais raksturojums ir parādīts 2. tabulā, bet apakškategorijas - 3. tabulā.
2. tabula. Starptautiskā epilepsijas un epilepsijas sindromu klasifikācija
1. Ar lokalizāciju saistītās (fokālās, vietējās, daļējās) epilepsijas un sindromi.
- 1.1 idiopātisks (ar vecuma sākumu)
1.2 Simptomātiska
1.3 Kriptogēns
2. Ģeneralizētas epilepsijas un sindromi
- 2.1 idiopātiska (ar vecuma sākumu - uzskaitīta vecuma secībā)
2.2 Kriptogēns vai simptomātisks (vecuma secībā)
2.3 Simptomātiska
3. Epilepsijas un sindromi nav noteikti, vai tie ir fokālie vai vispārinātie.
3. tabula. Ar lokalizāciju saistītās (fokālās, vietējās, daļējās) epilepsijas un sindromi
1. 2 Simptomātiska
- Hroniski progresējoša epilepsijas daļēja bērnības epizode (Kojewnikova sindroms)
Sindromi, kam raksturīgi krampji ar specifiskiem nokrišņu veidiem
Laika daiva
Frontālā daiva- Papildu motora krampji
Cingulate
Frontapolar priekšējais reģions
Orbitofrontāls
Dorsolateral
Operkulāri
Motora garozas
Parietālā daiva
Okupitālā daiva - Papildu motora krampji
Tos var anatomiski iedalīt, piemēram, krampjos, kas rodas no rolandiskās zonas, papildu motora zonas (SMA). no polārajiem apgabaliem (Brodmann apgabali 10, 11, 12 un 47), dorsolaterālais apgabals, operācijas apgabals, orbitālais reģions un cingulate gyrus. Rolandijas lēkmes ir tipiski jacksoniešu vienkārši daļēji uzbrukumi, savukārt SMA radītie uzbrukumi bieži izraisa nepatiku ar posturing un autonomām izmaiņām. Raksturīgās pazīmes sarežģītām daļējām krampēm, kas rodas no frontālās zonas, ietver biežu īslaicīgu krampju grupēšanu ar pēkšņu sākumu un pārtraukšanu. Bieži vien pavadošā motora izturēšanās var būt dīvaina; un, tā kā virsmas elektroencefalogramma (EEG) var būt normāla, šos uzbrukumus var viegli diagnosticēt kā histēriskas pseidoziezes.
ŠIZOPHRĒNIJA
Par neiroloģiskām novirzēm, kas ir šizofrēnijas klīniskā stāvokļa pamatā, tagad ir drošas zināšanas (sk. Hyde un Weinberger šajā semināru numurā). Tomēr precīzie patoloģiskie bojājumi un noviržu lokalizācija joprojām izraisa interesi un diskusijas. Daudz nesen veiktu darbu ir uzsvērtas frontālās daivas funkcijas novirzes šādā stāvoklī. Vairāki autori ir pievērsuši uzmanību dažu šizofrēnijas simptomu līdzībai frontālās daivas traucējumiem, īpaši tiem, kas saistīti ar dorsolaterālo prefrontālo garozu. Iekļautie simptomi ir emocionālās pārmaiņas, pasliktināta motivācija, slikts ieskats. un citi "defektu simptomi". Neiropatoloģiskos pētījumos ir novēroti pierādījumi par frontālās daivas disfunkciju šizofrēnijas pacientiem pētījumi, (23) EEG pētījumos, (24) radioloģiskos pētījumos, izmantojot CT pasākumus, (25) ar MR, (26) un smadzeņu asins plūsma (CBF) studijas. (27) Pēdējos atkārto hipofrontalitātes atklājumi vairākos pētījumos, izmantojot pozitronu emisijas tomogrāfiju (PET). (28) Šie atklājumi uzsver neiroloģiskas un neiropsiholoģiskas izmeklēšanas nozīmi pacientiem ar šizofrēniju, izmantojot metodes, kas var atklāt frontālās daivas traucējumus un svarīgo lomu, kāda frontālās daivas disfunkcijai var būt šizofrēnijas attīstībā simptomi. (23)
DEMENTIJA
Demences psihiatriskajā praksē iegūst arvien lielāku nozīmi, un ir panākts progress attiecībā uz to klasificēšanu un to pamatā esošo neiropatoloģisko un neiroķīmisko atklāšanu pamats. Lai gan daudzās demences formās notiek frontālās daivas izmaiņas, tagad ir skaidrs, ka vairāki demences veidi selektīvāk ietekmē frontālās daivas darbību, īpaši slimības agrīnā stadijā. Frontālās daivas demences paradigma ir aprakstīta Pika 1892. gadā, un tā bija saistīta gan ar frontālās, gan īslaicīgās daivas noteikto atrofiju. Šī demences forma ir daudz retāk sastopama nekā Alcheimera slimība. Biežāk tas notiek sievietēm. To var mantot, izmantojot vienu autosomāli dominējošu gēnu, lai gan vairums gadījumu ir sporādiski.
Ir atšķirīgas pazīmes, kas atspoguļo Pika slimības patoloģiskās izmaiņas un atšķir to no Alcheimera slimības. Īpaši bieži raksturīgas uzvedības novirzes, emocionālas pārmaiņas un afāzija. Daži autori vienā vai otrā slimības stadijā ir atzīmējuši Kluvera-Bukija sindroma elementus. (29) Starppersonu attiecības pasliktinās, ieskats tiek zaudēts agri, un frontālās daivas bojājums ir jocularitāte, iespējams, pat liek domāt par mānijas ainu. Afāzija atspoguļojas vārdu atrašanas grūtībās, tukšā, plakanā, neplūda runā un afāzijā. Progresējot, kļūst acīmredzamas izziņas izmaiņas: tās ietver atmiņas traucējumus, bet arī traucējumus priekšējās daivas uzdevumos (skatīt vēlāk). Galu galā tiek novērotas ekstrapiramidālas pazīmes, nesaturēšana un plaši izplatīta izziņas pasliktināšanās.
EEG šajā slimībā mēdz palikt normāls, lai gan CT vai MRI sniegs apstiprinošus pierādījumus par lobaras atrofiju. PET attēls apstiprina samazinātu metabolismu frontālajā un laika apgabalā. Patoloģiski pārmaiņu lielāko daļu sedz šie smadzeņu apgabali, un tie galvenokārt sastāv no neironu zaudēšanas ar gliozi. Raksturīgās izmaiņas ir "balonu šūna", kas satur nesakārtotus neirofilamentus un neirotubulas un Pick ķermeņi, kas iekrāsojas ar sudrabu un sastāv arī no neirofilamentiem un kanāliņi.
Nesen Neary un kolēģi (30) ir pievērsuši uzmanību pacientu grupai ar demenci, kas nav Alcheimera slimība kas parasti notiek ar personības un sociālās izturēšanās izmaiņām un ar netipiskām Pika izmaiņām smadzenes. Viņi atzīmē, ka šī demences forma var būt biežāka, nekā tika domāts iepriekš.
Vēl viena demences forma, kas galvenokārt ietekmē frontālās daivas darbību, ir normāla spiediena hidrocefālija. Tas var būt saistīts ar vairākiem pamatcēloņiem, ieskaitot smadzeņu traumu, iepriekšējo meningītu, jaunveidojumu vai subarahnoidālo asiņošanu, vai arī tas var rasties idiopātiski. Būtībā ir komunicējoša hidrocefālija ar cerebrospinālā šķidruma (CSF) absorbcijas mazspēju caur sagitāls sinuss caur aizsprostojumu, CSF nespēj sasniegt smadzeņu izliekumu vai tikt absorbēts caur arahnoidālie villi. Normālā spiediena hidrocefālijas raksturīgās klīniskās pazīmes ir gaitas traucējumi un nesaturēšana ar normālu CSF spiedienu. Demence ir nesen sākusies, un tai ir subkortikālas demences pazīmes ar psihomotoriskas palēnināšanos un sašaurināšanos. kognitīvās spējas, pretstatā diskrētākām atmiņas anomālijām, kas varētu vēstīt par Alcheimera slimības sākšanos slimība. Pacienti zaudē iniciatīvu un kļūst apātiski; dažos gadījumos prezentācija var līdzināties afektīviem traucējumiem. Patiesībā klīniskais attēls var būt daudzveidīgs, bet frontālās daivas pazīmes ir kopīga iezīme, un, it īpaši kombinējot ar nesaturēšanu un ataksiju, jābrīdina ārsts par to diagnoze.
Citi demences cēloņi, kas var parādīties ar acīmredzami fokusētu frontālo ainu, ir audzēji, īpaši meningiomas, un reti sastopami stāvokļi, piemēram, Kufa slimība un kortikobasālā deģenerācija.
FRONTĀLĀS DARBA KAITĒJUMA NOTEIKŠANA
Frontālās daivas bojājumu noteikšana var būt sarežģīta, it īpaši, ja tiek veiktas tikai tradicionālās neiroloģiskās pārbaudes metodes. Patiešām, šo punktu nevar pārlieku uzsvērt, jo tas atspoguļo vienu no galvenajām atšķirībām starp tradicionālajiem neiroloģiskajiem sindromiem, kas ietekmē tikai personas uzvedības elementi - piemēram, paralīze pēc kontralaterālās motoriskās garozas iznīcināšanas un limbiskās sistēmas traucējumi vispārīgi. Pēdējā ietekmē tiek ietekmēta visa pacienta motoriskā un psihiskā dzīve, un pats uzvedības traucējumi atspoguļo patoloģisko stāvokli. Bieži vien izmaiņas var pamanīt, tikai atsaucoties uz iepriekšējo personību un uzvedību pacientam, nevis attiecībā uz standartizētām un apstiprinātām uzvedības normām, kuru pamatā ir populācija studijas. Papildu sarežģījums ir tas, ka šāda neparasta izturēšanās var svārstīties dažādos pārbaudes gadījumos. Tāpēc standarta neiroloģiskā izmeklēšana bieži būs normāla, tāpat kā psiholoģisko testu rezultāti, piemēram, Wechsler pieaugušo intelekta skala. Frontālās daivas funkcijas pārbaudei un aprūpei ir nepieciešami īpaši paņēmieni, lai noskaidrotu, kā pacients tagad uzvedas un kā tas salīdzināms ar viņa pirmsbioloģiskās darbības rādītājiem.
Orbitofrontālie bojājumi var būt saistīti ar anosmiju, un, jo vairāk bojājumi plešas aizmugurē, jo neiroloģiskāki parādās tādas pazīmes kā afāzija (ar dominējošiem bojājumiem), paralīze, satveršanas refleksi un okulomotorās anomālijas. No dažādajiem uzdevumiem, ko klīniski var izmantot frontālo patoloģisko stāvokļu noteikšanai, ir vērtīgi 4. tabulā minētie uzdevumi. Tomēr ne visiem pacientiem ar frontāliem bojājumiem testēšanas laikā ir novērotas novirzes, un ne visi testi ir atklāti patoloģiski tikai frontālās daivas patoloģiskos stāvokļos.
4. tabula. Daži noderīgi testi priekšējās daivas darbībā
Vārdu plūdums
Abstrakta domāšana (ja man ir 18 grāmatas un divi grāmatu plaukti, un es vēlos, lai vienā plauktā būtu divreiz vairāk grāmatu nekā otrā). cik grāmatu katrā plauktā?)
Sakāmvārdu un metaforu interpretācija
Viskonsinas karšu šķirošanas pārbaude
Citi šķirošanas uzdevumi
Bloku dizains
Labirints, lai nerastos
Rokas stāvokļa pārbaude (trīs soļu rokas secība)
Uzdevumu kopēšana (vairākas cilpas)
Ritma pieskāriena uzdevumi
Kognitīvie uzdevumi ietver vārda plūsmas pārbaudi, kurā pacientam tiek lūgts 1 minūtes laikā radīt pēc iespējas vairāk vārdu, sākot ar doto burtu. (Norma ir aptuveni 15.)
Sakāmvārda vai metafora interpretācija var būt ļoti konkrēta.
Problēmu risināšanu, piemēram, pārnesto papildinājumu un atņemšanu, var pārbaudīt ar vienkāršu jautājumu (sk. 4. tabulu). Pacientiem ar frontālās daivas anomālijām bieži ir grūti izpildīt sērijas septiņus.
Abstraktās spriešanas laboratorijas testi ietver Viskonsinas kartes kārtošanas testu (WCST) un citus objektu šķirošanas uzdevumus. Objektam ir jāsakārto dažādi objekti grupās atkarībā no viena kopīga abstrakta rekvizīta, piemēram, krāsas. WCST pacientam tiek izsniegta karšu paciņa ar simboliem, kas atšķiras pēc formas, krāsas un skaita. Ir pieejamas četras stimulēšanas kartes, un pacientam katra reakcijas karte ir jānovieto vienas no četrām stimulēšanas kartēm priekšā. Testeris pacientam paziņo, vai viņam ir taisnība vai kļūda, un pacientam ir jāizmanto šī informācija, lai nākamo karti ievietotu nākamās stimulēšanas kartes priekšā. Kārtošana tiek veikta patvaļīgi pēc krāsas, formas vai skaitļa, un pacienta uzdevums ir, pamatojoties uz sniegto informāciju, pārvietot komplektu no viena veida stimulu reakcijas uz citu. Frontālie pacienti nevar pārvarēt iepriekš noteiktās atbildes un uzrāda lielu preseveratīvo kļūdu biežumu. Šie trūkumi, visticamāk, ir ar dominējošās puslodes sānu bojājumiem.
Pacienti ar priekšējās daivas bojājumiem arī slikti veic labirinta apguves uzdevumus, Stroop testu un bloka dizainu; tie parāda motorisko uzdevumu neatlaidību un grūtības veikt motorisko darbību secību. Prasmīgas kustības vairs netiek veiktas vienmērīgi, un iepriekš tiek automatizētas darbības, piemēram, mūzikas instrumenta rakstīšana vai spēlēšana, bieži tiek traucētas. Testu veikšana, piemēram, pēc vairāku roku pozīciju secības (ar roku vispirms novietojot plakanu, pēc tam vienā pusē, un pēc tam kā dūri uz līdzenas virsmas) vai pieskaroties sarežģītam ritmam (piemēram, divi skaļi un trīs mīksti sitieni), traucēta. Pēc nekontrolējošiem puslodes bojājumiem dziedāšana ir slikta, tāpat kā melodijas un emocionālā tonusa atpazīšana, pacientam esot aprosodiskam. Pārvēršana (īpaši izceļas ar dziļākiem bojājumiem, kuros premotora garozas modulējošā funkcija uz bazālo gangliju motoriskajām struktūrām ir pazaudēto (9) var pārbaudīt, liekot pacientam uzzīmēt, piemēram, apli vai nokopēt tajā sarežģītu shēmu ar atkārtotām formām, kas mainās ar cits. Pacients var turpināt zīmēt apli pēc apļa, neapstājoties pēc viena apgrieziena vai palaist garām atkārtotu formu modeli (3. att. 2). Var arī pārbaudīt imitācijas un izmantošanas izturēšanos.
Daudzos no šiem testiem ir acīmredzama neatbilstība starp to, ka pacients zina, ko darīt, un spēju mutiski formulēt instrukcijas, un viņa neveiksmi motorisko uzdevumu veikšanā. Ikdienas dzīvē tas var būt ļoti maldinošs un likt neuzmanīgam novērotājam padomāt par pacientam būt vai nu nelietīgam, un obstruktīvam (vai, piemēram, medicīniski regulējošā stāvoklī) būt a ļaundaris.
Daži no šiem uzdevumiem, piemēram, vārda tekoša uzdevuma veikšana vai nespēja veidot melodiskus rakstus, ir lielāka iespējamība būt saistīta ar laterālo disfunkciju, un motorisko uzdevumu kavēšana attiecas uz dorsolaterālo sindroms.
FRONTĀLĀS LOBAS SINDROMU NEUROANATOMISKAIS PAMATS
Vairāki autori ir iesnieguši frontālās daivas sindromu skaidrojumus. (6,9) Frontālās garozas posterolaterālie apgabali ir visciešāk saistīti ar smadzeņu priekšējā daļa, tādējādi novedot pie motora inerces un vajāšanām, kas novērotas ar bojājumiem šeit. Tie ir izteiktāki pēc dominējošajiem puslodes bojājumiem, kad izpaužas ar runu saistīti traucējumi. Vairāk aizmugures bojājumu ir saistīti ar grūtībām pārvietošanās organizēšanā; priekšējie bojājumi rada grūtības motoriskajā plānošanā un disociāciju starp uzvedību un valodu. Elementārām motoriskām vajāšanām, iespējams, nepieciešami bojājumi, kas ir pietiekami dziļi, lai iesaistītu bazālās ganglijas. Uzmanības traucējumi ir saistīti ar smadzeņu stumbra-talamā-frontālo sistēmu, un bazālie (orbitālie) sindromi rodas frontālo-limbisko saišu traucējumu dēļ. Inhibējošās funkcijas zaudēšana parietālajās daivās, atbrīvojot to aktivitāti, palielina subjekta stāvokli atkarība no ārējās vizuālās un taustes informācijas, kas izraisa atbalss parādības un atkarību no vides sindroms.
Teubers (31) ierosināja, ka frontālās daivas "paredz" maņu stimulus, kas rodas no uzvedības, tādējādi sagatavojot smadzenes notikumiem, kas drīz notiks. Gaidāmie rezultāti tiek salīdzināti ar faktisko pieredzi, tādējādi nodrošinot vienmērīgu darbības rezultātu regulēšanu. Pavisam nesen Fusters (5) ir ierosinājis, ka prefrontālajam garozam ir loma uzvedības īslaicīgā strukturēšanā, kognitīvos un motoriskos aktus sintezējot mērķtiecīgās sekvencēs. Stuss un Bensons (6) izvirzīja hierarhisku koncepciju uzvedības regulēšanai ar frontālām daivām. Viņi atsaucās uz fiksētām funkcionālām sistēmām, ieskaitot vairākas atzītas neironu aktivitātes, piemēram, atmiņu, valodu, emocijas un uzmanību. kuras modulē smadzeņu "aizmugurējie" apgabali atšķirībā no frontālās garozas. Tiek ierosināti divi priekšējie ekvivalenti, proti, priekšējā garozas spēja secīgi mainīt, mainīt kopumu un integrēt informāciju, kā arī modulēt piedziņu, motivāciju un gribu (pirmās ir visspēcīgāk atkarīgas no neskartiem sānu, muguras un orbītas frontālās izliekuma reģioniem; pēdējie ir vairāk saistīti ar mediālo frontālo struktūru). Nākamais neatkarīgais līmenis ir cilvēka priekšējo daivu izpildfunkcija (paredzēšana, mērķa izvēle, iepriekšēja plānošana, monitorings), kas ir pakļauts vadīšanai un secības noteikšanai, bet var būt pakārtots prefrontālās garozas lomai pašapziņa.
KOPSAVILKUMS
Šajā pārskatā ir apskatīti daži frontālās daivas funkcionēšanas pamatelementi un aprakstītas frontālās daivas anomāliju pārbaudes metodes. Tika uzsvērts, ka frontālās daivas ietekmē vairākas slimības, kas aptver plašu neiropsihisko problēmu spektru. Turklāt tiek ierosināts, ka frontālās daivas ir iesaistītas sindromos, par kuriem parasti netiek domāts, ka tie ir saistīti ar frontālo daivu disfunkcija, piemēram, šizofrēnija, un retākas prezentācijas, piemēram, nepareizas identifikācijas sindromi, frontālās daivas disfunkcija bieži iet neatzīts, īpaši pacientiem, kuriem ir normāla neiroloģiskā pārbaude un acīmredzami neskarts IQ, ja ir rutīnas izmeklēšanas metodes nodarbināti. Lai gan izteikti uzvedības traucējumi pēc priekšējās daivas disfunkcijas ir aprakstīti jau vairāk nekā 120 gadus, šie lielie cilvēka smadzeņu apgabali un to saites ar dažiem no cilvēces augstākajiem atribūtiem, ir tikušas novārtā atstātas, un tās ir vērts daudz tālāk izpētīt tiem, kurus interesē neiropsihiatrija problēmas.
ATSAUCES
1. Harlow JM. Atveseļošanās no dzelzs stieņa caurbraukšanas caur galvu. Mass Med Soc 1898; 2: 129-46 publikācijas
2. Jacobsen CF. Funkcijas un frontālās asociācijas garozs. Arch Neurol Psychiatry 1935; 33: 558-9
3. Veinšteins S. Teuber ML. Smadzeņu traumu iespiešanās ietekme uz intelekta testu rezultātiem. Zinātne. 1957;125:1036-7
4. Scoville PB. Selektīvs garozas samazinājums kā līdzeklis frontālās daivas funkcijas modificēšanai un izpētei cilvēkā: provizorisks ziņojums par 43 operatīviem gadījumiem. J Neurosurg 1949; 6: 65-73
5. Kauslīgāks JM. Prefrontālais garozs. Ņujorka: Raven Press, 1980. gads
6. Stuss DT, Benson DF. Frontālās daivas. Ņujorka: Raven Press. 1986
7. Nauta WJH, Domesick VB. Limbiskās sistēmas neironu asociācijas. In: Bekmens A, ed. Uzvedības neirālais pamats. Ņujorka: Spektrs. 1982:175-206
8. Bannon CM, Reinhard JF, Bunney EB, Roth RH. Unikāla reakcija uz antipsihotiskiem līdzekļiem ir saistīta ar terminālo autoreceptoru neesamību mezokortikālos dopamīna neironos. Daba 1982; 296: 444-6
9. Lūrija AR. Darba smadzenes. New York: Basic Books, 1973
10. Bensons DF. Prezentācija pasaules neiroloģijas kongresā. Ņūdeli, Indija, 1989. gads
11. Blumērs D, Bensons DF. Personība mainās ar frontālās un īslaicīgās daivas bojājumiem. In: Benson DF, Blumber D. red. Neiroloģiskās slimības psihiskie aspekti. Ņujorka: Grune & Stratton. 1975:151-69
12. Cummings JL. Klīniskā neiropsihiatrija. Ņujorka: Grune & Stratton. 1985
13. Lhermitte F. Lietošanas paradumi un to saistība ar frontālās daivas bojājumiem. Smadzenes 1983: 106: 237-55
14. Lhermitte F, Pillon B, Sedaru M. Cilvēka autonomija un priekšējās daivas. Ann Neurol 1986: 19: 326-34
15. Mesulams M. Frontālais garozs un uzvedība. Ann Neurol 1986; 19:320-4
16. Pudenz RH, Sheldon CH. Lukīta kalvārijs - smadzeņu tieša novērošanas metode. J Neurosurg 1946: 3: 487-505
17. Lishman WA. Smadzeņu bojājumi saistībā ar psihisko invaliditāti pēc galvas traumas. Br J Psihiatrija 1968: 114: 373-410
18. Hillbom E Pēc smadzeņu traumu sekām. Acta Psychiatr Neurol Scand 1960; 35 (Suppl 142): 1
19. Trimble MR. Pēctraumatiskā neiroze. Čičesters: Džons Vilijs un dēli. 1981
20. Starptautiskā epilepsijas līga. Priekšlikums par pārskatītu epilepsijas lēkmju klīnisko un elektroencefalogrāfisko klasifikāciju. Epilepsija 1981: 22: 489-501
21. Starptautiskā epilepsijas līga. Priekšlikums epilepsiju un epilepsijas sindromu klasifikācijai. Epilepsija 1985: 26: 268-78
22. Starptautiskā epilepsijas līga. Priekšlikums pārskatītai epilepsijas un epilepsijas sindromu klasifikācijai. Epilepsija 1989: 30: 289–99
23. Benes FM. Deividsons Dž. Putns ED. Šizofrēnijas smadzeņu garozas kvantitatīvie citoarhitektūras pētījumi. Arch Gen Psychiatry 1986: 43: 31-5
24. Guenther W. Breitlings D. Dominējošais maņu motorās zonas kreisās puslodes disfunkcija šizofrēnijā, ko mēra ar BEAM. Biol Psychiatry 1985: 20: 515-32
25. Zelta CJ. Grābers B, Kofmans Dž. un citi. Smadzeņu blīvuma deficīts hroniskas šizofrēnijas gadījumā. Psychiatry Res 1980: 3: 179-84
26. Andreasens N. Nasrallah HA. Van Dunn V un citi. Fiziskās sistēmas strukturālās anomālijas šizofrēnijas gadījumā. Arch Gen Psychiatry 1986: 43: 136-44
27. Veinbergera DR. Bermaņa KF. Zee DF. Dorsolaterālās prefrontālās garozas fizioloģiskā disfunkcija šizofrēnijas gadījumā. Arch Gen Psychiatry 1986: 43: 114-24
28. Trimble MR. Bioloģiskā psihiatrija. Čičesters: Džons Vilijs un dēli. 1988
29. Cummings JL, Benson DF. Demence, klīniskā pieeja. Londona: Butterworths. 1983
30. Nārijs D. Snowden JS. Bowen DM. un citi. Smadzeņu biopsija un smadzeņu atrofijas izraisītas pirmsvēža demences izmeklēšana. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1986: 49: 157-62
31. Teuber HL. Cilvēka frontālās daivas funkcijas mīkla. In: Warren JM, Akert K, red. Frontālās-granulētās garozas un uzvedība. Ņujorka: Makgreivs. 1964:410-44
Nākamais:Ieteikumi elektrokonvulsīvās terapijas (ECT) patērētāju rokasgrāmatai
~ visi šokēti! ECT raksti
~ depresijas bibliotēkas raksti
~ visi raksti par depresiju
