ADHD un bipolāru traucējumu diagnosticēšanas grūtības bērniem

Nepareizi diagnosticēta ADHD un bipolāri traucējumi bērniem nav nekas neparasts. Uzziniet, kāpēc kopā ar detalizētu informāciju par ADHD un bipolāriem traucējumiem maziem bērniem.

Bērniem uzmanības deficīta hiperaktivitātes traucējumi (ADHD) un bipolāri traucējumi bieži tiek nepareizi diagnosticēti tādu simptomu kā neuzmanības un hiperaktivitātes pārklāšanās dēļ. Ja tos neārstē, šiem bērniem ir attīstības risks antisociāla uzvedība, sociālā atsvešināšanās, akadēmiskā neveiksme, kā arī problēmas ar likumu un narkotisko vielu lietošana. Pareiza diagnoze un agrīna iejaukšanās ir atslēga, lai uzlabotu iznākumu šiem bērniem.

ADHD

Uzmanības deficīta hiperaktivitātes traucējumi (ADHD) ir visbiežāk diagnosticētā psihiskā psihiskā slimība bērnībā, kas skar apmēram 345% amerikāņu bērnu, kas jaunāki par 13 gadiem. Bērniem ar ADHD, šķiet, nav tik daudz uzmanības kā konsekventa virziena un kontroles trūkumam. Diagnozei nav nepieciešami divi simptomi, ko parasti identificē ar ADHD, impulsivitāte un hiperaktivitāte.

ADHD pastāv ievērojamas dzimumu atšķirības - gandrīz 90% bērnu, kuriem diagnosticēta ADHD, ir zēni. Atšķirībām zēnu un meiteņu simptomu parādīšanā var būt nozīme ADHD izplatībā zēniem. Zēni ar ADHD, visticamāk, ir hiperaktīvi nekā meitenes, tāpēc piesaista lielu uzmanību. Meitene ar ADHD, kas sapņo klases aizmugurē, var būt nelaimīga un neizdodas skolā, bet viņa nepiesaista uzmanība, kas tiek pievērsta zēnam, kurš pastāvīgi runā ārpus kārtas, lec uz augšu no sava galda un tramda citus bērni.

Fiziskas un psihiskas slimības var izraisīt simptomus, kas atgādina ADHD. Tie ietver:

• netipiska depresija
• trauksmes traucējumi
• traucēta runa vai dzirde
• viegla atpalicība
• traumatiska stresa reakcija

Trešdaļai līdz pusei bērnu ar ADHD ir liela depresija vai trauksmes traucējumi. Viņiem var būt arī mācīšanās traucējumi ar vājo redzes un dzirdes diskrimināciju, lasīšanu, rakstīšanu vai valodas attīstību.

Bieži vien ADHD ir saistīta ar a uzvedības traucējumi (melošana, krāpšanās, huligānisms, ugunsgrēku izcelšana, apzināta nežēlība utt.). Parasti tiek uzskatīts, ka stimulējošām zālēm, kuras lieto uzmanības deficīta ārstēšanai, nav tiešas ietekmes uz šo nepareizo izturēšanos. Nesenajā pētījumā tomēr tika atklāts, ka stimulējošais metilfenidāts (Ritalin) ir uzlabojies nepatīkams visu veidu izturēšanās - pat krāpšanās un zagšana - neatkarīgi no bērna uzmanības pakāpes deficīts.

Slimības gaita

ADHD pusaudžiem atšķiras vairāk nekā bērniem, un to raksturo slikta sekošana uzdevumiem un patstāvīga akadēmiskā darba nepabeigšana. ADHD pusaudzis, visticamāk, ir nemierīgs nekā hiperaktīvs un iesaistās riskantā uzvedībā. Viņiem ir paaugstināts risks izgāzties skolā, sliktas sociālās attiecības, autoavārijas, likumpārkāpumi, narkotisko vielu lietošana un slikti profesionālie rezultāti.

Apmēram 10–60% gadījumu ADHD var saglabāties arī pieaugušā vecumā. ADHD diagnozi pieaugušajiem var noteikt tikai ar skaidru bērnības uzmanības deficīta un distractivitātes, impulsivitātes vai motora nemiera vēsturi. ADHD nav jauns sākums pieaugušā vecumā, tāpēc pieaugušajam jābūt ADHD simptomu bērnībā anamnēzē.

Objektīvs ADHD tests

Tiek veikti pētījumi, lai vieglāk identificētu bērnus ar ADHD. Dr Martins Teichers no Hārvardas universitātes ir izveidojis infrasarkanās kustības analīzes sistēmu kustības reģistrēšanai zēnu ar ADHD modeļiem un normālu kontroli, kad viņi veica atkārtotu uzmanības uzdevumu, kas sēdēja pirms a dators. Sistēma izsekoja četru marķieru stāvokli, kas novietoti uz katra zēna galvas, muguras, pleca un elkoņa ar ātrumu 50 reizes sekundē ar augstu izšķirtspējas pakāpi.

Pārbaudes rezultāti parādīja, ka zēni ar ADHD bija divas līdz trīs reizes aktīvāki nekā parasti zēni viņu pašu vecumā un viņiem bija lielākas visa ķermeņa kustības. "Tas, ko šis tests mēra, ir jaunieša spēja mierīgi sēdēt," sacīja Dr Teicher. "Ir daudz bērnu, kuri zina, ka viņiem vajadzētu sēdēt mierīgi un ir spējīgi mierīgi sēdēt, bet vienkārši to nedara. Šis tests spēj atklāt bērnus, kuri zina, ka viņiem vajadzētu sēdēt nekustīgi un mēģināt sēdēt nekustīgi, bet fiziski nespēj. "

Bērna spēja mierīgi sēdēt, sacīja Dr Teicher, bieži atšķir bērnu ar ADHD no bērna, kuram var būt vienkāršas uzvedības problēmas, neiroloģiskas problēmas vai mācīšanās traucējumi. "Mani pārsteidz tas, cik bieži klīnicisti saka ADHD, kad problēma patiešām ir mācīšanās traucējumi; it īpaši, ja nav pierādījumu par ADHD un nav pierādījumu, ka medikamenti palīdzētu mācīšanās traucējumiem, "viņš atzīmēja. Šajā testā, kas pazīstams kā "McLean tests", tiek izmantoti jaunākie sasniegumi video tehnoloģijā, lai precīzi izmērītu abus uzmanība un ķermeņa kustības, atšķirībā no iepriekšējiem testiem, kas pilnībā koncentrējas uz uzmanību kā indikatoru ADHD.

---

Atšķirības bērnu ar ADHD smadzenēs

Lielākā daļa ekspertu ir vienisprātis, ka ADHD ir smadzeņu darbības traucējumi, kuriem ir bioloģiska bāze. Ģenētisko ietekmi ierosina pētījumi, kas salīdzina identiskos ar brāļu dvīņiem un ar augstiem rādītājiem ADHD (kā arī antisociāla uzvedība un alkoholisms), kas atrodamas bērnu ar traucējumi.

Izmantojot magnētiskās rezonanses attēlveidošanu (MRI), zinātnieki ir noskaidrojuši, ka bērnu ar ADHD smadzenes ir strukturāli atšķirīgas. Pētījumā, kuru veica Drs. Xavier Castellanos un Judy Rapoport (NARSAD Zinātniskās padomes loceklis) no Nacionālā psihiskā institūta Veselība, MRI skenēšana tika izmantota, lai parādītu, ka zēniem ar ADHD smadzenes bija simetriskas nekā parasti kontrole.

Trīs struktūras skartajā ķēdē smadzeņu prefrontālā garozas labajā pusē, caudate kodols un globus pallidu - bija mazākas nekā parasti zēniem ar ADHD. Tiek uzskatīts, ka prefrontālais garozs, kas atrodas frontālajā daivā tieši aiz pieres, kalpo kā smadzeņu vadības centrs. Caudate kodols un globus pallidus, kas atrodas netālu no smadzeņu vidus, komandas pārvērš darbībā. "Ja prefrontālais garozs stūrē, kaudaāts un globuss ir akselerators un bremzes," skaidro Dr Castellanos. "Un tieši šī bremzēšanas vai kavējošā funkcija, iespējams, ir traucēta ADHD." Tiek uzskatīts, ka ADHD sakņojas nespējā kavēt domas. Atrodot mazākas labās puslodes smadzeņu struktūras, kas ir atbildīgas par šādām "izpildvaras" funkcijām, tiek nostiprināts šīs hipotēzes atbalsts.

NIMH pētnieki arī atklāja, ka visa labā smadzeņu puslode zēniem ar ADHD bija vidēji par 5,2% mazāka nekā kontrolgrupā. Smadzeņu labā puse parasti ir lielāka nekā kreisā. Tādējādi ADHD bērniem kā grupai smadzenes bija neparasti simetriskas.

Pēc dr. Rapoport teiktā, "Šīs smalkās atšķirības, kas ir pamanāmas, salīdzinot grupas datus, liek solīt kā indikatora marķieri nākotnes ģimenei, ģenētikai un ārstēšanai ADHD pētījumos, tomēr normālu smadzeņu struktūras ģenētisko variāciju dēļ MRI skenēšanu nevar izmantot, lai noteiktu diagnozi kādā konkrētā gadījumā indivīds. "

Tikko apstiprinātie marķieri var sniegt norādes par ADHD cēloņiem. Pētnieki atklāja būtisku korelāciju starp samazinātu caudates kodola normālu asimetriju un pirmsdzemdību, perinatālo anamnēzi un dzimšanas komplikācijas, liekot viņiem domāt, ka notikumi dzemdē var ietekmēt normālu smadzeņu asimetrijas attīstību un būt par pamatu ADHD. Tā kā vismaz dažos ADHD gadījumos ir pierādījumi par ģenētisko komponentu, var būt iesaistīti tādi faktori kā nosliece uz pirmsdzemdību vīrusu infekcijām.

Smēķēšana grūtniecības laikā un ADHD

Pētījumus veica Drs. Šarons Milbergers un Džozefs Bīdermans no Hārvardas universitātes norāda, ka mamaternas smēķēšana grūtniecības laikā ir ADHD riska faktors. Mātes smēķēšanas un ADHD pozitīvās asociācijas mehānisms joprojām nav zināms, bet iet pa "nikotīna receptoru hipotēzi "Šī teorija apgalvo, ka nikotīna iedarbība var ietekmēt vairākus nikotīna receptorus, kas savukārt ietekmē dopamīnerģiskos sistēma. Tiek spekulēts, ka pastāv ADP dodopināšanas regulēšanas pārtraukšana. Daļējs atbalsts šai hipotēzei nāk no pamatzinātnes, kas parādīja, ka nikotīna iedarbība rada dzīvnieku hiperaktivitātes modeli žurkām. Jāveic vēl vairāk pētījumu, lai pārliecinoši noteiktu, vai pastāv saistība starp smēķēšanu un ADHD.

ADHD ārstēšana

Stimulantu ietekme uz ārstējot ADHD ir diezgan paradoksāli, jo tie padara bērnus mierīgākus, nevis aktīvākus ar uzlabotu koncentrēšanos un samazinātu nemieru. Stimulatori jau sen ir ADHD medikamentozās terapijas pamatā, jo tie ir drošāki un efektīvāki par klonidīnu (Catapres) vai antidepresantiem, īpaši tricikliem.

Narkotiku ļaunprātīga izmantošana vai atkarība no stimulantiem ir neliela, jo bērni neizjūt eiforiju un neveido toleranci vai alkas. Viņi kļūst atkarīgi no stimulējošām zālēm, piemēram, diabēta slimnieki ir atkarīgi no insulīna vai tuvredzīgi no brillēm. Galvenās blakusparādības - apetītes zudums, sāpes vēderā, nervozitāte un bezmiegs - parasti izzūd nedēļas laikā vai arī tās var novērst, samazinot devu.

Stimulatori var izraisīt blakusparādības, kas rada īpašas bažas bērnu ārstēšanā. Viens no tiem ir augšanas ātruma samazināšana (atzīts par īslaicīgu un vieglu), kad bērni "tuvojas" augstumam, kas prognozējams no vecāku augstuma. Lietojot dekstroamfetamīnu un metilfenidātu, tiek novērota sirds un asinsvadu sistēmas ietekme, piemēram, sirdsklauves, tahikardija un paaugstināts asinsspiediens. Aknu darbību var ietekmēt arī stimulantu lietošana, tāpēc divreiz gadā ir jāveic aknu funkcijas tests. Ir konstatēts, ka aknu enzīmu līmeņa paaugstināšanās metilfenidātā un pemolīnā ir īslaicīga un normalizējas pēc šo divu stimulantu lietošanas pārtraukšanas.

ADHD ārstēšanā izmanto arī vairākus citus narkotiku veidus, ja pacientam neuzlabojas stimulanti vai ja viņš nevar panest to blakusparādības. Beta blokatorus, piemēram, propranololu (Inderal) vai nadololu (Corgard), var izrakstīt kopā ar stimulantiem, lai mazinātu nervozitāti. Vēl viena stimulantu alternatīva ir antidepresants bupropions (Wellbutrin). Jaunākie pētījumi ir atklājuši, ka tas ir tikpat efektīvs kā metilfenidāts, ārstējot bērnus ar ADHD. Bupropions šķiet noderīga alternatīva bērniem, kuri vai nu nereaģē uz metilfenidātu, vai kuri alerģijas vai blakusparādību dēļ to nevar lietot.

Kaut arī ADHD galvenos neuzmanības, hiperaktivitātes un impulsivitātes simptomus var mazināt, lietojot medikamentus, sociālās prasmes, darba ieradumiem un motivācijai, kas pasliktinājusies traucējumu gaitā, nepieciešama multimodāla ārstēšana pieeja. Bērniem ar ADHD ir nepieciešama struktūra un kārtība.

---

ADHD ārstēšanai bieži lietotie stimulatori:

Dekstroamfetamīns(Deksedrīns)
- ātra absorbcija un sākums (30 minūšu laikā, bet var ilgt līdz 5 stundām)

Metilfenidāts(Ritalin)
- ātra uzsūkšanās un sākšanās (30 minūšu laikā, bet ilgst 24 stundas)

It īpaši, kad mazi, ADHD bērni bieži labi reaģē uz skaidru un konsekventu noteikumu stingru piemērošanu. Papildus medikamentiem ārstēšanā jāiekļauj īpaša psihoterapija, profesionālie novērtējumi un konsultācijas, kā arī kognitīvās uzvedības terapija un uzvedības modifikācija. Psihoterapija var atbalstīt pāreju no ADHD uzvedības modeļiem.

Profesionālās darbības novērtēšana un konsultēšana var uzlabot laika pārvaldības un organizatoriskās prasmes. Ģimenes konsultēšana ir nepieciešama, lai uzlabotu starppersonu komunikāciju un problēmu risināšanas prasmes, un kognitīvās uzvedības terapija, lai ieviestu līdzekļus stresa pārvarēšanai.

Bērni ar ADHD ...

• Ir viegli apjucis un bieži vien šķiet, ka sapņo
• Parasti nepabeidz to, ko sāk, un atkārtoti pieļauj to, kas šķiet neuzmanīgas kļūdas
• Nejauši pārslēdzieties no vienas aktivitātes uz otru
• Viņiem ir grūti ierasties laikā, ievērot instrukcijas un ievērot noteikumus
• Šķiet aizkaitināms un nepacietīgs, nespēj paciest kavēšanos vai neapmierinātību
• Rīkojieties pirms domāšanas un negaidiet viņu kārtu
• Sarunā viņi pārtrauc, runā pārāk daudz, pārāk skaļi un pārāk ātri, un izspruc visu, kas ienāk prātā
• Liekas, ka jūs pastāvīgi kaitina vecāki, skolotāji un citi bērni
• Nevar turēt pie sevis rokas, un bieži vien šķiet pārgalvīgs, neveikls un pakļauts nelaimes gadījumiem
• Parādieties nemierīgi; ja jāpaliek nekustīgam, viņi fidget un squirm, piesit kājas un krata kājas.

Bipolāriem traucējumiem

Vēl viena grūti diagnosticējama slimība bērniem ir bipolāri traucējumi. Pirms vairākām desmitgadēm bipolāru slimību pastāvēšana bērniem pirms pusaudžiem tika uzskatīta par retumu vai anomāliju, tagad to arvien vairāk atzīst. Epidemioloģiskie dati atklāj, ka bērnības un pusaudža mānija rodas 6% iedzīvotāju. Saslimšanas biežums ir no 15 līdz 20 gadiem, 50% cilvēku ir lietojuši narkotikas un alkoholu. Faktiski agrīni bipolāri traucējumi ir ļoti augsta riska faktors turpmākai narkotiku ļaunprātīgai izmantošanai, nevis otrādi.

Diagnosticēti bipolāri bērni ir jāiesniedz atbilstošās narkotiku lietošanas novēršanas programmās. Vielu ļaunprātīgai izmantošanai var būt papildu ietekme uz gēnu ekspresiju un smadzeņu darbību, un tā var tikai vēl vairāk sarežģīt jau tā grūti ārstējamo slimību.

Bipolāru traucējumu diagnosticēšana

Bērniem ar māniju nav tieši tādu pašu simptomu kā pieaugušajiem, un viņi reti ir pacilāti vai eiforiski; biežāk tie ir uzbudināmi un pakļauti destruktīva niknuma uzliesmojumiem. Turklāt viņu simptomi bieži ir hroniski un nepārtraukti, nevis akūti un epizodiski, kā pieaugušajiem. Arī aizkaitināmība un agresivitāte sarežģī diagnozi, jo tie var būt arī depresijas simptomi vai uzvedības traucējumi.

Saskaņā ar Dr Janet Wozniak (1993. gada NARSAD jaunais pētnieks) no Hārvardas universitātes, uzbudināmības veids, ko bieži novēro mānijas bērniem, ir ļoti smags, pastāvīgs un bieži vardarbīgs. Uzliesmojumi bieži ietver draudus vai uzbrūkošu izturēšanos pret citiem, ieskaitot ģimenes locekļus, citus bērnus, pieaugušos un skolotājus. Starp uzliesmojumiem šie bērni tiek raksturoti kā pastāvīgi uzbudināmi vai dusmīgi. Lai arī agresivitāte var liecināt par uzvedības traucējumiem, tā parasti ir mazāk organizēta un mērķtiecīga nekā plēsonīgu nepilngadīgo likumpārkāpēju agresija.

---

Bērnu bipolāru traucējumu ārstēšana

Kopumā mānijas ārstēšanā bērniem un pusaudžiem ievēro tos pašus principus, kas attiecas uz pieaugušajiem. Garastāvokļa stabilizatori, piemēram litijs, valproāts (Depakene), un karbamazepīns (Tegretol) ir pirmā ārstēšanas līnija. Dažas no izsmalcinātajām atšķirībām bērnu ārstēšanā ietver litija devas pielāgošanu kopš terapeitiskā līmeņa asinīs bērniem ir nedaudz augstāks nekā pieaugušajiem, iespējams, tāpēc, ka jaunie nieres spēj labāk notīrīt litiju. Pirms ārstēšanas uzsākšanas ar valproīnskābi ir nepieciešami arī aknu darbības sākotnējie testi, jo tas var izraisīt hepatotoksicitāte (t.i., toksisks aknu bojājums) bērniem līdz 10 gadu vecumam (lielākais risks ir pacientiem, kas jaunāki par 3 gadiem) vecs).

Bipolāru bērnu potenciāli dzīvībai bīstamos depresīvos stāvokļus var ārstēt ar antidepresantiem. Selektīvs serotonīna atpakaļsaistes inhibitors fluoksetīns (Prozac) nesen tika atzīts par efektīvu kontrolētā pētījumā bērnu ārstēšanai. Tricikliskie antidepresanti (TCAS) nav izrādījušies īpaši efektīvi, un viens TCA, desipramīns (Norpramin), ir bijis saistīts ar retiem mazu bērnu pēkšņas nāves gadījumiem sirds ritma traucējumu dēļ. Tā kā šīs zāles var saasināt mānijas, tās vienmēr jāievieš pēc garastāvokļa stabilizatoriem, un sākotnējā mazā deva pakāpeniski jāpaaugstina līdz terapeitiskajam līmenim.

Arvien vairāk tiek pierādīts, ka ģimeņu reakcija uz litiju var notikt. Saskaņā ar Dr Stan Kutcher no Dalhousie universitātes Halifaksā, Kanādā, vecāki vecākiem, kuri nebija reaģējuši uz litiju, bija daudz lielāka iespēja, ka viņiem būs psihiatriskas diagnozes un hroniskas viņu slimības problēmas nekā tiem, kuru vecāki bija litija atbildētāji.

ADHD kombinācijā ar bipolāriem traucējumiem

Gandrīz 1 no 4 bērniem ar ADHD ir vai attīstīsies bipolāri traucējumi. Gan bipolāri traucējumi ar ADHD, gan bipolāri traucējumi, kas rodas bērnībā, sākas agrīnā dzīves posmā un rodas galvenokārt ģimenēs ar augstu ģenētisko tieksmi uz abiem traucējumiem. Pieaugušo bipolāri traucējumi ir vienlīdz izplatīti abiem dzimumiem, taču vairums bērnu ar bipolāriem traucējumiem, tāpat kā vairums bērnu ar ADHD, ir zēni, un tāpēc arī vairums viņu bipolāru radinieku.

Dažiem bērniem ar bipolāriem traucējumiem vai ADHD un bipolāru traucējumu kombināciju var tikt nepareizi diagnosticēts, ka viņiem ir tikai ADHD. Hipomaniju var kļūdaini diagnosticēt kā hiperaktivitāti, jo tā izpaužas kā distractivitāte un saīsināta uzmanības koncentrācija.

ADHD un bipolāru traucējumu līdzības bērniem:

Abas slimības ...

• Sāciet agrīnā dzīves posmā
• Daudz biežāk sastopamas zēniem
• Parasti notiek ģimenēs ar augstu ģenētisko tieksmi uz abiem traucējumiem
• Ir pārklājoši simptomi, piemēram, neuzmanība, hiperaktivitāte, aizkaitināmība

Ģenētiski saistīts

ADHD un bipolāri traucējumi, šķiet, ir ģenētiski saistīti. Bipolāru pacientu bērniem ir lielāks nekā vidējais ADHD līmenis. Bērnu ar ADHD radiniekiem ir divreiz lielāks vidējais bipolāro traucējumu līmenis, un, ja viņiem tas ir augsts bipolāru traucējumu gadījumā (īpaši bērnībā), bērnam ir augsts bipolāru attīstības risks traucējumi. ADHD ir arī neparasti izplatīts pieaugušiem pacientiem ar bipolāriem traucējumiem.

Pētījumu pētījumos ir atklāti daži cēloņi, lai identificētu, kuriem bērniem ar ADHD ir risks vēlāk attīstīt bipolārus traucējumus, tostarp:

• sliktāks ADHD nekā citiem bērniem
• vairāk uzvedības problēmu
• ģimenes locekļi ar bipolāriem un citiem garastāvokļa traucējumiem

Bērniem ar bipolāriem traucējumiem un ADHD ir vairāk papildu problēmu nekā tiem, kuriem tikai ADHD. Viņi, visticamāk, attīstīs citus psihiskus traucējumus, piemēram, depresiju vai uzvedības traucējumus, viņiem, visticamāk, būs nepieciešama psihiatriskā hospitalizācija, un viņiem, visticamāk, ir sociālās problēmas. Viņu ADHD, visticamāk, ir arī smaga nekā bērniem bez pavada bipolāriem traucējumiem.

Bipolāru traucējumu ārstēšana ar ADHD

Vispirms jāārstē nestabilas noskaņas, kas parasti ir visnopietnākās problēmas. ADHD nav daudz darāms, kamēr bērns ir pakļauts lielām garastāvokļa svārstībām. Noderīgi ir garastāvokļa stabilizatori litijs, valproāts (Depakene) un karbamazepīns dažkārt būs vajadzīgas vairākas zāles. Pēc garastāvokļa stabilizatoru stāšanās spēkā bērnu vienlaikus ar ADHD var ārstēt ar stimulējošiem līdzekļiem, klonidīnu vai antidepresantiem.

Atsauces:

Benders Kenets, Dž. ADHD ārstēšanas galvenie elementi tiek pagarināti no bērnības līdz pieauguša cilvēka vecumam, papildinājums psihiatriskiem laikiem. 1996. gada februāris.

Milbergers, Šarons, Bīdermans, Džozefs. Vai mātes smēķēšana grūtniecības laikā ir bērnu uzmanības deficīta hiperaktivitātes traucējumu riska faktors? Amerikas psihiatrijas žurnāls. 153: 9, 1996. gada septembris.

Šatsbergs, Alans E, Nemerofs, Čārlzs B. Psihofarmakoloģijas mācību grāmata. American Psychiatric Press, Vašingtona, D C, 1995.

Gervins, Frederiks K., Džeisons Kajs Redfīlds. Mānijas-depresijas slimības. Oxford University Press. Ņujorka, 1990. gads.

Wozniak, Janet, Biederman, Joseph. Farmakoloģiskā pieeja nepilngadīgo mānijas blakusslimībām. Amerikas bērnu un pusaudžu psihiatrijas akadēmijas žurnāls. 35:6. 1996. gada jūnijs.

Avots: NARSAD