Atomoksetīns un stimulanti kombinācijā uzmanības deficīta hiperaktivitātes traucējumu ārstēšanai: četri gadījumu ziņojumi
Šis pētījums šeit ir iespiests ar ļoti laipnu Tomasa E atļauju. Brauns, Ph.
KOPSAVILKUMS
Gan atomoksetīns, gan stimulanti ir pierādīti kā efektīvi kā vienreizēji līdzekļi uzmanības deficīta hiperaktivitātes traucējumu ārstēšanai bērniem, pusaudžiem un pieaugušajiem. Tomēr uzmanības deficīta hiperaktivitātes traucējumu simptomi dažiem pacientiem nereaģē pietiekami uz vienas zāles ārstēšanu ar šīs zāles, par kurām tiek uzskatīts, ka tās ietekmē dopaininerģiskos un noradrenerģiskos tīklus, izmantojot alternatīvus mehānismus dažādos koeficienti. Ir parādīti četri gadījumi, lai ilustrētu, kā atomoksetīnu un stimulantus var efektīvi izmantot kombinācijā, lai pagarinātu simptomu atvieglojuma ilgums bez nepanesāmām blakusparādībām vai lai mazinātu plašāku simptomu pasliktināšanās spektru nekā katrs no abiem līdzekļiem vienatnē. Šī kombinētā farmakoterapija šķiet efektīva dažiem pacientiem, kuri nepietiekami reaģē uz monoterapiju, bet Tā kā praktiski nav pētījumu, lai noteiktu šādu stratēģiju drošību un efektivitāti, ir jāveic rūpīga uzraudzība vajadzīgs.
IEVADS
Atomoksetīns (ATX), specifisks noradrenerģiskās atpakaļsaistes inhibitors, kuru apstiprinājusi ASV Pārtikas un zāļu pārvalde 2002. Gada novembris ir pirmais jaunais medikaments, kas apstiprināts uzmanības deficīta hiperaktivitātes traucējumu (ADHD) ārstēšanai daudzus gadus. Klīniskajos pētījumos, iesaistot 3 264 bērnus un 471 pieaugušo (D. Miķelsons, personīgā komunikācija, 2003. gada 15. septembris). Ir pierādīts, ka ATX ir drošs un efektīvs kā monoterapija ADHD ārstēšanai.
Šis jaunais savienojums ir diezgan atšķirīgs no stimulantiem, kas jau sen ir bijis pamats ADHD ārstēšanai. Tas ir parādījis minimālu ļaunprātīgas izmantošanas risku un nav II saraksta aģents; tāpēc to var izrakstīt ar uzpildīšanu un ārstiem izdalīt paraugos. Atšķirībā no stimulantiem, kas galvenokārt darbojas uz smadzeņu dopamīna (DA) sistēmu, ATX savu darbību galvenokārt veic caur smadzeņu noradrenerģisko sistēmu.
Pierādījumi liecina, ka ADHD patofizioloģijā ir liela nozīme gan norepinefrīna (NE), gan DA sistēmām (Pliszka 2001). Šķiet, ka smadzeņu kognitīvās vadības sistēmas var tikt noregulētas vai nu ar DA un / vai NE nepietiekamību sinapsēs, vai ar pārmērīgu DA un / vai NE sinaptisku izdalīšanos (Arnsten 2001). Tur Jēlas Universitātes Medicīnas skolas Psihiatrijas nodaļa Ņūheivenā, Konektikuta. ir zināma vienprātība par to, ka DA un NE ir centrāli svarīgi ADHD (Biederman and Spencer 1999), taču šo faktoru relatīvā nozīme divi kateholamīni, jo īpaši ADHD apakštipi, vai arī īpašos gadījumos ar specifiskām blakusslimībām vai bez tām nodibināta.
Lai gan stimulanti metilfenidāts (MPH) un amfetamīns bloķē gan NE, gan DA atpakaļsaistīšanu pie attiecīgajiem pārvadātājiem, šo ADHD plaši izmantoto stimulējošo zāļu primārais darbības mehānisms ir smadzeņu dopamīnerģiskā sistēma (Grace 2001; Pliszka 2001; Solanto et al. 2001). Līdz ATX primārās noradrenerģiskās zāles ADHD ārstēšanai bija tricikliskie antidepresanti. Šie līdzekļi ir pierādīti kā efektīvi ADHD ārstēšanā, taču nelabvēlīgas kardiovaskulāras ietekmes risks daudziem klīnicistiem ir licis izvairīties no zādzību lietošanas. Triciklisko antidepresantu atbildes profilu analīze liecina, ka šie līdzekļi konsekventāk uzlabojas ADHD uzvedības simptomi) nekā kognitīvās funkcijas, ko mēra neiropsiholoģiskos testos (Biederman un Spencer 1999). Turpretī ATX neuzrāda paaugstinātu kardiovaskulāro risku, un tas ir pierādīts kā efektīvs gan neuzmanīgiem, gan hiperaktīvi impulsīviem ADHD simptomiem (Michelson et al. 2001. 2002, 2003), kaut arī ATX un stimulantu relatīvā efektivitāte abos simptomu kopumos vēl nav noteikta.
ATX darbības mehānisms ir specifiskāks nekā tricikliskajiem antidepresantiem. Tas kavē presinaptiskā NE transportētāja atpakaļsaistīšanu ar minimālu afinitāti pret citiem noradrenerģiskiem transportētājiem vai receptoriem (Gehlert et al. 1993; Wong et al. 1982). Šis afinitātes modelis varētu liecināt, ka tā terapeitiskie ieguvumi rodas tikai no darbības uz noradrenerģiskām shēmām, taču process var nebūt tik vienkāršs. Preklīniskie darbi Bymaster et al. (2002) un Lanau et al. (1997) norāda, ka tādi noradrenerģiski līdzekļi kā ATX var netieši, bet spēcīgi darboties DA sistēmā papildus to atzītajai ietekmei uz noradrenerģiskajiem receptoriem. Var būt, ka gan stimulanti, gan ATX ietekmē gan dopamīnerģiskās, gan noradrenerģiskās ķēdes smadzenēs, kaut arī dažādās proporcijās vai secībā.
Ņemot vērā ADHD sarežģītību un traucējumu ārstēšanai izmantoto līdzekļu darbības mehānismus, iespējams, ka ADHD dažu pacientu simptomi, kuriem labāk nekā nekā reaģē uz noradrenerģiskās un dopamīnerģiskās iejaukšanās attiecību cits. Daudziem pacientiem ATX vai stimulanti ir diezgan efektīvi kā atsevišķi līdzekļi ADHD simptomu mazināšanai, tomēr dažiem, kas cieš no ADHD traucējumiem, ārstējot ar stimulantu vai ATX, joprojām rodas nopietni problemātiski simptomi vienatnē.
Gadījumos, kad reakcija, kas iegūta no viena līdzekļa, nav pietiekama, var apsvērt iespēju izmantot ATX un stimulantus kombinācijā. Šī kombinētā ārstēšanas stratēģija ir līdzīga MPH un fluoksetīna kombinācijai, par kuru ziņojuši Gammons un Brauns (1993), lai gan šis pētījums koncentrējās tikai uz ADHD ar komorbidiskiem simptomiem. Šis ziņojums attiecas tikai uz ADHD galveno simptomu ārstēšanu, kā arī uz biežāk sastopamajiem ADHD gadījumiem, ko sarežģī dažādi komorbid simptomi (Brown 2000).
Šajos gadījumu ziņojumos ir aprakstīti pacienti, kuriem ir rūpīgi diagnosticēta ADHD un kuri nav pietiekami reaģējuši uz ārstēšanu ar stimulantu vai ATX kā vienu līdzekli. Dažos gadījumos ATX tika pievienots esošajam stimulanta režīmam; citās - ATX shēmai tika pievienots stimulants. Katra īsa vinjete apraksta problemātiskos simptomus, izmēģināto shēmu un pacienta reakciju. Aprakstītas šādas kombinētās ārstēšanas iespējamās indikācijas, kā arī apspriesti šādu ārstēšanas stratēģiju riski un ieguvumi.
ATX, PIEVIENOTS STIMULENTIEM
Daži pacienti ar ADHD iegūst spēcīgu reakciju no stimulantiem lielākajai daļai savu ADHD simptomu vai lielāko dienas daļu, bet ne visu simptomu traucējošo diapazonu vai pilnu laika periodu vajadzīgs.
I gadījums
Džimijam, 8 gadus vecam zēnam otrajā klasē, bērnudārzā tika diagnosticēts ADHD kombinētais tips. Viņam visu mācību dienu veicās ar OROS® MPH 27 mg 7:00, bet šo devu 16:00, atstājot zēnu nemierīgu, aizkaitināmu un spēcīgu opozīciju nākamās 5 stundas līdz viņa pirms gulētiešanas. Šajā laikā Džimijs nespēja koncentrēties uz mājas darbiem un bieži iesaistījās naidīgā mijiedarbībā ar rotaļu biedriem un ģimeni. Viņš arī bija ļoti aizkaitināms un opozicionārs katru rītu apmēram stundu, līdz viņa OROS MPH stājās spēkā. Turklāt Džimijam bija hroniskas grūtības aizmigt - tā bija ilgstoša problēma, kas noveda pie tā, ka viņa lietoja stimulējošus medikamentus. Devas 2,5, 5 un 7,5 mg tūlītējas darbības MPH (MPH-IR) tika izmēģinātas plkst. 15:30. papildināt OROS MPH rīta devu. 2,5 un 5 mg devas nebija efektīvas; 7,5 mg deva pēc skolas bija noderīga, lai mazinātu Džimija aizkaitināmību un opozīcijas izturēšanos pēc skolas un vakarā. Šis režīms tomēr bija jāpārtrauc, jo tas atstāja Džimiju ar stipri pavājinātu apetīti pēcpusdienā un vakarā, kas bija nopietna problēma šim zēnam, kuram bija mazs svars. 15:30 plkst. deva arī saasināja viņa hroniskās grūtības aizmigt. Klonidīns 0,1 mg 1/2 cilne q 3:30 ppm. un 1 tab hs bija noderīga, lai mazinātu pēcpusdienas uzbudināmību un grūtības aizmigt, bet nepalīdzēja viņa traucētā koncentrēšanās uz mājas darbiem vai nopietnās rīta rutīnas problēmas, kas kopumā bija ļoti saspringtas mājsaimniecība.
Klonidīna lietošana tika pārtraukta, un, turpinot OROS MPH, tika sākts ATX 18 mg qam izmēģinājums. Džimija miega problēmas dažu dienu laikā ievērojami uzlabojās. Viņa aizkaitināmība un opozīcija dažās dienās nedaudz uzlabojās un nākamajās 3 nedēļās ievērojami palielinājās pēc tam, kad pirmās nedēļas beigās ATX deva tika palielināta līdz 36 mg. Turklāt pēc 3 nedēļām vecāki ziņoja, ka Džimijs parasti ir daudz mazāk uzbudināms pamošanās un daudz kooperatīvāka rīta rutīna, pat stundu pirms viņa OROS MPH stājās spēkā. Pacients ir turpinājis šo OROS MPH un ATX shēmu 4 mēnešus, turpinot gūt labumu un neradot nelabvēlīgu ietekmi. Apetīte joprojām ir nedaudz problemātiska vakarā, bet daudz mazāk nekā ārstēšanas laikā ar pēcpusdienas MPH-IR devu.
Šis gadījums uzsver ATX lietderību, lai mazinātu grūtības aizmigt un uzlabotu opozīciju uzvedība vēlā pēcpusdienā, agrā vakarā un no rīta laikā, kad OROS MPH bija vai nu nolietojies, vai vēl nebija paņemts efekts. Nebija skaidrs, vai ATX ir pastiprinājusi MPH pozitīvo iedarbību dienas laikā, bet par negatīvu ietekmi netika ziņots. ATX ieguvumi tika iegūti bez nelabvēlīgās ietekmes, kas bija saistīta ar MPH-IR izmēģinājumiem, kas ievadīti pēc skolas.
2. gadījums
Dženiferai, 17 gadus vecai vidusskolas jaunākajai personai, devītajā klasē tika diagnosticēts ADFID, galvenokārt neuzmanīgs. Sākotnēji viņa tika ārstēta ar Adderall-XR® 20 mg, kas tika ievadīta plkst. 6:30 pēc rīta, kad viņa devās uz skolu. Adderall-XR nodrošināja pārklājumu tikai līdz aptuveni plkst. 4:30 pēcpusdienā, kas bija pietiekams dienām, kad mājasdarbu uzdevumi bija salīdzinoši nelieli, un tos varēja veikt tūlīt pēc skolas.
Jaunākā gada sākumā Dženifera un viņas vecāki pieprasīja zāļu pielāgošanu, kas aptvertu vakaru. Nepilna laika nodarbinātības dēļ pēc skolas Dženiferai mājasdarbi bija jāveic vakarā. Arī viņa pati tagad brauca uz un no skolas, uz darbu un atpakaļ, kā arī citām aktivitātēm. Pēc tam, kad viņai bija neuzmanības izraisīta neliela nelaimes gadījums automašīnā, Dženifera un viņas vecāki izlēma, ka tā būs Viņai ir svarīgi, lai vakarā būtu medikamenti, lai palīdzētu viņai veikt mājas darbus un uzlabotu uzmanību, kad braucot.
Dženiferas rīta deva tika uzturēta 20 mg Adderall-XR un Adderall-IR 10 mg tika pievienota plkst. 15:30 pēcpusdienā. Šis nodrošināja pārklājumu līdz aptuveni plkst. 10:00, bet tas Jennifer vēlu laikā jutās ārkārtīgi nemierīgs un satraukts pēcpusdiena. Šīs blakusparādības mazināja, samazinot Adderall-IR devu līdz 5 mg. Turklāt mazāka JR deva nenodrošināja pietiekamu simptomu kontroli Dženiferai vakarā mājasdarbu veikšanai, tāpēc viņai nācās pamest viņu pēc skolas darba.
Kad ATX kļuva pieejams, Jennifer tika sākta ar ATX 18 mg qam vienu nedēļu vienlaikus ar pašreizējo Adderall-XR 20 mg qam shēmu. Pēc pāris dienām, kad jutās miegaina par šo kombināciju, viņa neziņoja par citām nelabvēlīgām sekām un nelielu uzlabojumu viņas spējā vakarā veikt mājas darbus. ATX tika palielināts līdz 40 mg qam. Par šo palielināto devu viņa piedzīvoja miegainību 2 dienas, bet tā izzuda trešajā dienā.
Nākamo 3 nedēļu laikā Dženifera ziņoja, ka visu dienu un vakarā līdz gulētiešanai jūtas mierīgāka, koncentrētāka un modrāka. Piecus mēnešus Dženifera un viņas vecāki visu dienu un vakaru turpināja ziņot par labu ADHD simptomu kontroli, bet par blakusparādībām netika ziņots.
Dženifera spēja paciest un gūt labumu no Adderall-XR, kas tika dota no rīta, taču viņa nereaģēja labi, kad pēcpusdienā tika ievadīta otrā Adderall deva. Šķita, ka Adderall-XR un Adderall-IR kombinācija vēlā pēcpusdienā rada uzkrāto līmeni, kas viņai izraisīja izteiktu nemieru un trauksme Adderall-XR un ATX kombinācija ļāva labāk mazināt ADHD simptomus visas dienas laikā un pēcpusdienā, kā arī vakarā. Ievērojot šo režīmu, Dženifera nejutās nemierīga vai nemierīga un spēja labi paveikt darbu skolas laikā, vakarā pabeigt mājas darbus un atsākt darbu pēc skolas. Viņa arī ziņoja, ka jūtas koncentrētāka, braucot vakarā, brīžos, kad sagaidāms, ka stimulants būs zaudējis efektivitāti. Paaugstināts medikamentu ilgums, īpaši vakaros un nedēļas nogalēs, autovadītājiem ar ADHD nodrošina svarīgu aizsardzību pret paaugstinātu drošības risku vadītājiem ar šo traucējumu (Barkley et al. 2002).
ATX ATKLĀTIE STANDARTI
Daži pacienti ar ADHD saņem pozitīvu atbildi no ārstēšanas tikai ar ATX, bet turpina cieš no papildu traucējumiem, kas ir ļoti problemātiski.
3. gadījums
Frenks, 14 gadus vecs devītais greideris, septītajā klasē bija diagnosticēts ADHD kombinētais tips. Tajā laikā viņš tika tiesāts uz MPH, bet nereaģēja labi uz devām 10 vai 15 mg trīs reizes dienā. Kad deva tika palielināta līdz 20 mg trīs reizes dienā, viņš piedzīvoja izteiktus uzlabojumus simptomus gan neuzmanības, gan hiperaktivitāte / impulsivitāte, bet viņš atteicās turpināt, jo šī augstākā deva izraisīja smagu mēli un anoreksija. Pēc tam viņš tika tiesāts par amfetamīna jauktajiem sāļiem un OROS MPH. Izmantojot visus šos stimulantus, deva, kas nepieciešama, lai ievērojami mazinātu ADHD simptomus, izraisīja tādas pašas neciešamas blakusparādības.
Pēc tam Frenks tika izmēģināts ar Nortriptilīnu (NT) līdz 80 mg hs. Pēc šī režīma viņa hiperaktīvie un impulsīvie simptomi tika ievērojami mazināti, bet viņa neuzmanības simptomi joprojām bija problemātiski. un viņam nepatika režīms, jo tas viņam lika justies, ka viņš ir zaudējis savu “dzirksti”, mazāk smagu Iedarbības izliekums nekā uz stimulantiem, bet joprojām ir pietiekami neērti, lai viņš negribētu lietot zāles medikamenti. 2 gadu laikā viņam bija vairākas epizodes, kurās tika pārtraukta ārstēšana ar NT, lai izvairītos no blakusparādībām neapmierināti ar atzīmju un uzvedības problēmu samazināšanos, un tad nelaimīgi atsāk ārstēties no NT režīms.
Frenks pieprasīja ATX izmēģinājumu tūlīt pēc tam, kad tas kļuva pieejams. Viņa NT lietošana tika pārtraukta, un viņš tika sākts ar 25 mg qam vienu nedēļu, pēc tam devu palielināja līdz 50 mg un pēc tam nedēļu vēlāk līdz 80 mg qam. Pēc nelielām kuņģa un zarnu trakta sūdzībām un zināmas miegainības pirmajā nedēļā par nevēlamām blakusparādībām netika ziņots. Frenks sākotnēji ziņoja, ka nav ieguvumu, bet pēc 3 nedēļām pamanīja, ka visu dienu jūtas mierīgāks. Viņa vecāki un skolotāji ziņoja par uzlabotu izturēšanos visas dienas garumā, bet viņi un Frenks atzīmēja, ka viņš joprojām izrāda lielas grūtības uzturēt koncentrēšanos akadēmisko uzdevumu veikšanai.
6. nedēļā Frenka režīms ATX 80 mg qam tika sadalīts 40 mg divreiz dienā un pēc tam tika papildināts ar OROS MPH 18 mg qam. Viņš ziņoja, ka tas nedaudz uzlaboja viņa spēju atcerēties lasīto un koncentrēties uz skolas darbu. Pēc viņa pieprasījuma deva tika palielināta līdz OROS MPH 27 mg qam ar ATX 40 mg divreiz dienā. Frenks turpināja šo režīmu 4 mēnešus bez nelabvēlīgas ietekmes.
Viņš ziņo, ka, ievērojot šo režīmu, viņš jūtas "kā parastais sevis" un viņa vērtējums ir uzlabojies visos priekšmetos. Frenka pārtrauktais viņa ārstēšanas ar NT pārtraukums atspoguļo svarīgu problēmu, kas parasti rodas, it īpaši pacientiem ar pusaudžiem. Nepatīkamas blakusparādības, piemēram, efekta apmulsināšana, var ievērojami traucēt ārstēšanas ievērošanu pat tad, ja shēma ievērojami uzlabo mērķa simptomus. ATX un OROS MPH kombinācija mazināja šo problēmu, kas draudēja pilnībā izjaukt Franka ārstēšanu. Šī kombinētā shēma, kas izstrādāta sadarbībā ar Franku, arī ļāva labāk kontrolēt plašāku simptomu klāstu, kas paredzēts ārstēšanai.
4. gadījums
Sešus gadus vecajam Džordžam pēc 3 mēnešiem pilnas dienas bērnudārzā tika diagnosticēti ADHD kombinētā tipa un opozīcijas izaicinošie traucējumi. Viņa skolotājs sūdzējās, ka Džordžs atteicās ievērot norādījumus un nespēja noturēt uzmanību uz uzdevumiem. Džordža vecāki ziņoja, ka vairāku gadu laikā viņš mājās arvien vairāk darbojās ar opozīciju, ka viņi nespēja panākt, lai aukle atgrieztos otro reizi. Viņš bieži cīnījās ar apkārtnes bērniem un bija argumentēts un necieņīgs pret vecākiem un citiem pieaugušajiem. Vecāki arī ziņoja, ka kopš agras bērnības Džordžam ir bijušas hroniskas grūtības aizmigt. Neskatoties uz viņu centieniem viņu nomierināt, viņš nespēja nogulēt līdz pulksten 10 līdz 11.30.
Džordžs tika uzsākts ar ATX 18 mg qam. Sākumā viņš sūdzējās par sāpēm vēderā, bet tas izzuda dažu dienu laikā. Pēc vienas nedēļas devu palielināja līdz 36 mg qam. Pēc 2 nedēļām vecāki ziņoja, ka Džordžs vakarā ir sācis mierīgāk apmesties un aizmidzis bez lielām grūtībām līdz plkst. 8:30 Viņi arī atzīmēja uzlabošanos viņa izpildē rīta rutīnā un došanās uz to skola. Pēc 3 nedēļām skolotājs ziņoja, ka Džordžs sadarbojās sekojošos virzienos un izturējās labāk kopā ar citiem bērniem, bet atzīmēja, ka viņam joprojām ir daudz grūtību saglabāt uzmanību stāstiem, spēlēm vai lasīšanai vingrinājumi.
Tā kā tika sasniegts ieteicamais ATX dozēšanas ierobežojums Džordža svaram, ATX shēmai tika pievienots Adderall-XR 5 mg qam izmēģinājums. Tas vēl vairāk uzlaboja Džordža izturēšanos un palielināja viņa spēju uzturēt uzmanību skolā, bet tas arī radīja paaugstinātas grūtības aizmigt. Tad ATX deva tika sadalīta tā, ka Džordžs saņēma 18 mg ATX ar rīta stimulanta devu un 18 mg ATX divreiz dienā. Tas atkārtoja miega uzlabošanos. Džordžs turpināja izmantot šo režīmu 3 mēnešus ar ievērojamiem uzlabojumiem mājās un skolā un bez nelabvēlīgas ietekmes. ATX tika izvēlēts par sākotnēju iejaukšanos Džordžam, jo tas piedāvāja iespēju pievērsties viņa nopietnajām miega problēmām kā kā arī viņa ļoti problemātiskā opozīcijas izturēšanās un neuzmanība, izmantojot vienu aģentu ar samērā vienmērīgu pārklājumu visā dienā.
ATX bija diezgan noderīgs Džordžam, taču skolotāju ziņojumi par nepārtrauktiem neuzmanības simptomiem, kas traucēja noliekties, uzsvēra nepieciešamību pēc turpmākas iejaukšanās. Lielāka ATX deva netika izmēģināta, jo tika veikts ATX devas un atbildes reakcijas pētījums (Michelson et a!. 2001) neuzrādīja papildu ieguvumu devām virs 1,2 mg / kg dienā. Šajā brīdī katru rītu tika izmēģināta ATX un stimulanta kombinācija. ATX devas sadalīšana ļāva saglabāt stimulanta priekšrocības, vienlaikus uzturot uzlabotu miegu.
STIMULANTU KOMBINĒŠANAS RISKI AR ATX
Stimulējošie līdzekļi un ATX ir bijuši pakļauti plašām klīniskām pārbaudēm, kas ir pierādījušas drošību un efektivitāti to lietošanā kā atsevišķus līdzekļus ADHD ārstēšanai. Pēdējo 30 gadu laikā ar stimulantiem ir uzkrāts milzīgs daudzums pētījumu un klīniskās pieredzes. Lielākā daļa no tā ir notikusi pamatskolas vecuma bērniem, taču ir arī apjomīgs pētījumu kopums par stimulantiem gan pusaudžiem, gan arī pieaugušajiem. Grīnshils et al. (1999) apkopoti pētījumi, kuros piedalījās 5 899 indivīdi, kuri ir pierādījuši, ka stimulanti ir droši un efektīvi ADHD ārstēšanā. ATX vēl ilgi nav pārbaudīts plašākā pacientu skaitā, kuri tiek ārstēti ārpus klīnisko pētījumu aizsardzības ierobežojumiem, taču tas pierādīts drošs un efektīvs klīniskajos pētījumos, iesaistot vairāk nekā 3700 indivīdus, kas ir daudz lielāks paraugs nekā citiem nestimulējošiem medikamentiem, ADHD. Tomēr būtiskie pierādījumi par ATX un stimulantu kā atsevišķu līdzekļu drošumu un efektivitāti nenosaka pietiekamus pierādījumus par drošību un ieguvumiem, lietojot šos līdzekļus kopā.
Šajos gadījumos aprakstītā stimulantu un ATX kombinācija līdz šim ir bijusi diezgan noderīga, lai atvieglotu pacientu ADHD simptomus bez jebkādām atzītām nelabvēlīgām sekām. Tomēr šobrīd praktiski nav pētījumu datu, kas pierādītu šādas kombinētās ārstēšanas drošību un efektivitāti. ATX ražotājs ir ziņojis, ka MPH un ATX kombinētās ievadīšanas testi nedeva rezultātu paaugstināts asinsspiediens, bet par šo divu zāļu lietošanu nav publicēts daudz vairāk kopā.
Ja kopā lieto vairāk nekā divus medikamentus, nelabvēlīgās ietekmes iespējamība vēl palielinās. Mums bija viens 18 gadus vecs vidusskolēns, kurā trīs zāļu kombinācija radīja nozīmīgu, kaut arī īslaicīgu, nelabvēlīgu iedarbību. Šī studenta smagajiem ADHD simptomiem un mērenajai dystīmijai tikai daļēji bija reaģējusi uz viena gada ārstēšanu ar OROS MPH 72 mg qam ar fluoksetīnu 20 mg qam. Kad viņa ilgstošās grūtības ar neuzmanības simptomiem apdraudēja viņa vidusskolas beigšanu; Esošajai shēmai tika pievienots 80 mg ATX. Pēc tam, kad šī shēma bija darbojusies labi 6 nedēļas, tika sākta konusveida lejupslīde, lai pārtrauktu fluoksetīna lietošanu. Pirms konusveida pazemināšanas pabeigšanas zēns ziņoja par akūtu galvassāpju un reiboņa epizodi skolā. Skolas medmāsa konstatēja, ka viņa asinsspiediens ir 149/100 mm Hg; iepriekšējā bāzes līnija pastāvīgi bija 110/70 mm Hg. Visas zāles tika pārtrauktas līdz viņa spiediens tika atjaunots uz 2 nedēļām, pēc tam tika atsākts ATX, kam sekoja OROS MPH nedēļā vēlāk. Hipertensīvā epizode acīmredzami izrietēja no fluoksetīna ietekmes uz ATX metabolismu. Tas ir pierādījums, kas apstiprina ATX ražotāju brīdinājumu, ka vienlaikus ar ATX vienlaikus lietojot spēcīgus CYP2D6 inhibitorus, piemēram, fluoksetīnu, jāievēro piesardzība. Šim pacientam ATX un OROS MPH kombinācija bija noderīga un labi panesama pēc tam, kad fluoksetīns bija pilnībā izmazgāts, kas bija jāveic pirms ATX pievienošanas.
Sistemātisku pētījumu trūkums par ADHL) zāļu lietošanu kombinācijā ir piemērs plašākai psihofarmakoloģijas problēmai, īpaši bērnu un pusaudžu psihofarmakoloģiskajā ārstēšanā. Medikamentu kombinācijas lietošanas prakse kļūst arvien izplatītāka. Drošāks et al. (2003) nesen pārskatīja klīnisko pētījumu un prakses literatūru no 1996. līdz 2002. gadam, lai novērtētu vienlaicīgu psihotropo līdzekļu biežumu jauniešiem. Viņi ziņoja, ka 1997. – 1998. gandrīz 25% no jaunatnes ārstu pārstāvju vizītēm, kurās tika izrakstīta stimulējoša recepte, bija saistītas arī ar vienlaicīgu psihotropo līdzekļu lietošanu medikamenti. Tas bija pieckāršāks pieaugums nekā 1993. – 1994. Gadā. Paaugstinātas likmes alternatīvu zāļu kombināciju lietošanai citu psihisku traucējumu ārstēšanai Tika atrasti arī bērni, parasti, lai ārstētu agresīvu uzvedību, bezmiegu, tikumus, depresiju vai bipolāru traucējumi. Acīmredzot kombinētā farmakoterapija ar bērniem palielinās, neskatoties uz to, ka nav pietiekamu pētījumu par šādu kombināciju drošību.
Var rasties jautājums, kāpēc klīnicisti izmanto kombinēto farmakoterapijas terapiju, pirms tā ir pilnībā novērtēta kontrolētos pētījumos. Parasti pamatojums ir tāds, ka acīmredzami riski konkrētam pacientam šķiet ievērojami mazāk kaitīgi nekā iespējamie riski nesniedzot šādu ārstēšanu, un ka pacientam, kurš cieš no ievērojamām grūtībām, ir būtisks ieguvums traucējumi. Šīs pieejas galvenā problēma ir nepietiekama izpēte, lai vadītu iespējamo risku un ieguvumu novērtējumu kombinētās medikamentozās ārstēšanas gadījumā. Līdzīgas neskaidrības pastāv daudzās medicīnas jomās.
Šajā ziņojumā aprakstītie gadījumi atspoguļo dažādas problēmas, kas nebija bīstamas dzīvībai, bet ievērojami pasliktināja mācīšanos, skolas sasniegumus, ģimeni šo pacientu dzīve un / vai sociālās attiecības veidā, kas būtiski negatīvi ietekmēja bērnu un viņu bērnu darbību un dzīves kvalitāti ģimenes. Katrs no tiem ieguva zināmu labumu no ārstēšanas ar vienu līdzekli, bet nozīmīgi ADHD simptomi vai ar tiem saistīti traucējumi Šajos gadījumos ne vecāki, ne klīnikas ārsti nebija iesaistījušies quixotic meklējumos pilnība; šie bērni un ģimenes cieš no simptomu pasliktināšanās, kurus nepietiekami mazina, ārstējot ar vienu līdzekli.
Šādos gadījumos ārstiem ir rūpīgi jāizvērtē iespējamās priekšrocības un riski, pieņemot ierobežotu ieguvumi, kas iegūti 1 mm monoterapijas veidā, salīdzinot ar kombinētās lietošanas iespējamiem riskiem un ieguvumiem aģenti. Kā novēroja Grīnhils (2002): "Ārstējot atsevišķu pacientu, individuālam ārstam jāpieņem galvenie lēmumi, bieži bez autoritatīva atbilde vai virziens no pētnieciskās literatūras. "Grīnhils piebilda, ka pat tad, ja ir pieejama atbilstoša pētnieciskā literatūra iegūst "vidējos grupas datus, lai novērtētu medikamentu iedarbību, iespējams, trūkst nozīmīgu atšķirību apakšgrupās ārstēšanas reakcijā" (4. nodaļa) 9, lpp. 19-20). Klīnicista uzdevums ir pielāgot ārstēšanas iejaukšanos, izmantojot izpratni par attiecīgo zinātni un jutīgu izpratni par konkrēto pacientu.
Četros šeit aprakstītajos gadījumos; ATX kombinācija ar stimulantiem acīmredzami ir bijusi droša un efektīva. Līdzīgi rezultāti līdz šim ir gūti 21 citā gadījumā bez būtiskas nelabvēlīgas ietekmes. Tomēr ar šādiem anekdotiskiem ziņojumiem, īpaši īsā laika posmā, nepietiek, lai noteiktu drošību, ja nav adekvāti pētījumi, lēmumi par šīs ATX un stimulantu kombinācijas izmantošanu jāpieņem katrā gadījumā atsevišķi, pilnībā pacientam vai vecākiem piešķirtās ierobežotās pētījumu bāzes atklāšana un pastāvīga efektivitātes un iespējamās uzraudzības uzraudzība nelabvēlīga ietekme.
Nākamais:
ATSAUCES
Arnsten AFT: Dopamīnerģiska un noradrenerģiska ietekme uz izziņas funkcijām. In: Stimulējoši medikamenti un ADHD: Pamata un klīniskā neirozinātne. Rediģējis Solanto MV, Arnsten AFT, Castellanos FX New York, Oxford University Press, 2001, 185.-208. Lpp.
Bārklija RA, Mērfija KR, DuPaul GI, Bušs T: Braukšana gados jauniem pieaugušajiem ar uzmanības deficīta hiperaktivitātes traucējumiem: zināšanas, sniegumi, nelabvēlīgi rezultāti un izpildvaras darbība. Dž. Neuropsychol Soc 8: 655-672. 2002.
Biederman J, Spencer T: uzmanības deficīta / hiperaktivitātes traucējumi (ADHD) kā noradrenerģiski traucējumi. Biol Psychiatry 46: 1234-1242, 1999.
Brūns TE: jauna izpratne par uzmanības deficīta traucējumiem un blakusslimībām. In: Uzmanības deficīta traucējumi un blaknes bērniem, pusaudžiem un pieaugušajiem. Rediģējis Brauns TE. Vašingtona (DC), American Psychiatric Press, 2000, 3.-35. Lpp.
By FS, Katner JS, Nelson DL, HemrickLuecke 5K, Threlkeld PC, Heiligenstein JH, Morin SM, Gehlert DR, Perry KW: Atomoksetīns palielina ārpusšūnu līmeni norepinefrīns un doparīns žurku prefrontālajā garozā: potenciāls uzmanības deficīta / hiperaktivitātes traucējumu efektivitātes mehānisms. Neiropsihofarmakoloģija 27:699-711, 2002.
Gammon GD, Brown TE: fluoksetīns un metilfenidāts kombinācijā, lai ārstētu uzmanības deficīta traucējumus un blakusesošus depresīvus traucējumus. J Child Adolesc Psychopharrnacol 3: 1-10, 1993.
Gehlert DR. Gackenheimer SL, Robinson DW: lokalizācija žurku smadzenēs saistīšanas vietām [3H] tomoksetīnam, enantiomēriski tīram ligandam norepinefrīna atpakaļsaistes vietām. Neurosci Lett157: 203-206, 1993. gads
Grace AA: Psihosimulējošas darbības uz dopamīna un limnbiskās sistēmas darbību: saistība ar ADHD patofizioloģiju un ārstēšanu. In: Stimulējoši medikamenti un ADHD: Pamata un klīniskā neirozinātne. Rediģēja Solanto MV, Arnsten AFT, Castellanos FX. New York, Oxford University Press, 2001, 134.-157.lpp.
Greenhill L: stimulējoša medikamentu ārstēšana bērniem ar uzmanības deficīta hiperaktivitātes traucējumiem. In: Uzmanības deficīta hiperaktivitātes traucējumi: Zinātniskais stāvoklis, labākie uzlabojumi Rediģējis Jensen PS, Cooper JR. Kingstona (Ņūdžersija), Civic Research Institute, 2002, 1.-27. Lpp.
Greenhill L, Halperin JM, Abikoff H: Stimulējoši medikamenti. J Am Acad Bērnu pusaudžu psihiatrija 38: 503-512, 1999.
Lanau F, Zenner M, Civelli O, Hartmann D: Epinefrīns un norepinefrīns darbojas kā spēcīgi agonisti rekombinantā cilvēka dopamīna D4 receptorā J Neurochem 68: 804-812, 1997.
Miķelsons D, Adlers L, Spensers T, Reimherrs FW, West SA, Allens AJ, Kelsija D, Wernicke I, DietrichA, Milton D: Atomoksetīns pieaugušajiem ar ADHD: Divi randomizēti, placebo kontrolēti pētījumi. Biol Psychiatry 53: 112-120, 2003.
Miķelsons D. Allens AJ, Busners Dž. Casat C, Dunn D, Kratochvil C, Newcom J, Sallee FR, Sangal RB, Saylor K, West SA, Kelsey D, Wernicke J, Trapp NJ, Harder D: Vienreiz dienā atomoksetīns bērniem un pusaudžiem ar uzmanības deficīta hiperaktivitātes traucējumiem: randomizēts, placebo kontrolēts studēt. AmJ Psychiatry 159: 1896-1901,2002
Miķelsons D, Faries D, Wernicke J, Kelsey D, Kendrick K, Sallee FR, Spencer T; Atomoksetīna ADHD pētījumu grupa: Atomoksetīns bērnu un pusaudžu ar uzmanības deficīta / hiperaktivitātes traucējumiem ārstēšanā: randomizēts, placebo kontrolēts, devas-atbildes pētījums. Pediatrics 108: E83, 2001
Pliszka SR: Stimulējošu un nestimulējošu līdzekļu ietekmes uz kateholamīna darbību salīdzināšana: Ietekme uz ADHD teorijām. Rakstā: Stimulējoši medikamenti un ADHD: Pamata un klīniskā neuxoscjence Rediģēja Solanto MV, Arnsten AFT, Castellanos FX. New York, Oxford University Press, 2001, 332.-352.lpp.
Drošāks DJ, Zito JM, Doskeis 5: Vienlaicīgas psihotropās zāles jauniešiem. Am J. Psihiatrija 160: 438-449, 2003.
Solanto MV, Arnsten AFT, Castellanos FX: Stimulējošu zāļu darbības neirozinātne ADHD. In; Stimulējoši medikamenti un ADHD: pamata un klīniskā neirozinātne. Rediģēja Solanto MV ArnstenAFT, Castellanos FX. New York, Oxford University Press, 2001, 355.-379.lpp.
Wong DT, Threlkeld It, labākais KL, Bymaster FP: jauns norepinefrīna uzņemšanas inhibitors, kam nav afinitātes pret receptoriem žurku smadzenēs. J Pharmacol Exp Ther 222: 61-65, 1982.
