Pašnāvnieciska paškaitējuma uzvedība cilvēkiem ar BPD

Atšķirībā no citiem pašsavainošanās veidiem pašnāvnieciskam savainojumam ir īpaša nozīme, jo īpaši saistībā ar personības robežas traucējumiem. Kā šiem pacientiem pašnāvnieciskais pašsavainojums tiek nošķirts no pašnāvnieciskā pašsavainošanās un kā viņu izturēšanos var pareizi novērtēt un ārstēt?

Robežlīnijas personības traucējumi (BPD) raksturo nestabilas attiecības, paštēls un ietekmē, kā arī impulsivitāte, kas sākas jau agrā pieaugušā vecumā. Pacienti ar BPD jāpieliek pūles, lai izvairītos no pamešanas. Viņiem bieži ir atkārtotas pašnāvības un / vai sevi ievainojoša izturēšanās, tukšuma sajūta, spēcīgas dusmas un / vai disociācija vai paranoja. Pašnāvības un bez pašnāvības pašsavainošanās ir ļoti izplatīta BPD. Zanarini et al. (1990) atklāja, ka vairāk nekā 70% pacientu ar BPD ir ievainoti vai izdarījuši pašnāvības mēģinājumus, salīdzinot ar tikai 17,5% pacientu ar citiem personības traucējumi. Neskatoties uz to, klīnicisti pastāvīgi pārprot un nepareizi izturas pret šo BPD aspektu.

Par BPD diagnozi ir bijušas ievērojamas diskusijas, sākot no viedokļa, ka pats vārds ir maldinošs un biedējošs, līdz faktam, ka diagnoze bieži tiek veikta nekonsekventi (Davis et al., 1993), trūkst skaidrības par to, vai diagnozei jābūt I asij vai II asij (Coid, 1993; Kjellander et al., 1998). Turklāt šie pacienti bieži tiek izslēgti no klīniskajiem pētījumiem uztveramā riska dēļ.

Tomēr svarīgāks ir fakts, ka pašnāvnieciska paškaitinoša izturēšanās parasti tiek saprasta nopietnu depresīvu traucējumu kontekstā, savukārt šīs uzvedības fenomenoloģija BPD ir diezgan izteikta savādāk. Turklāt klīnicisti bieži saprot sevi ievainojošu un pašnāvniecisku rīcību kā sinonīmu ar pašnāvniecisku izturēšanos, bet atkal to var atšķirt atsevišķi, jo īpaši saistībā ar BPD. Iespējams, ka, kaut arī pašsavainošanās un pašnāvnieciska izturēšanās ir atšķirīgas, tās var pildīt līdzīgas funkcijas. Šai parādībai ir liela ietekme uz ārstēšanas ieteikumiem.

Pašnāvība BPD pret lielāko depresiju

Tradicionālajās koncepcijās, kas izstrādātas no pašnāvības, kas tiek uzskatīta par lielas depresijas aspektu, parasti ir pašnāvnieciska izturēšanās jāsaprot kā atbilde uz dziļu izmisuma un nāves vēlmes izjūtu, kuras neveiksmes gadījumā parasti rodas depresija. Veģetatīvās pazīmes ir pamanāmas, un pašnāvības sajūtas izzūd, ja galveno depresiju veiksmīgi ārstē ar antidepresantiem, psihoterapiju vai to kombināciju. Turpretī pašnāvības BPD kontekstā, šķiet, ir epizodiskākas un īslaicīgākas, un pacienti pēc tam bieži ziņo, ka jūtas labāk.

Pašnāvnieciskas izturēšanās riska faktori pierobežas personības traucējumos parāda dažas atšķirības, kā arī līdzības ar indivīdiem, kuri ir pašnāvnieciski smagas depresijas apstākļos. Brodskis et al. (1995) atzīmēja, ka disociācija, īpaši pacientiem ar BPD, ir saistīta ar pašsakropļošanos. Komorbiditātes pētījumi ir devuši neskaidrus rezultātus. Pāvests et al. (1983) atklāja, ka lielam skaitam pacientu ar BPD ir arī nopietni afektīvi traucējumi, un Kelly et al. (2000) atklāja, ka pacienti ar tikai BPD un / vai pacienti ar BPD plus lielu depresiju, visticamāk, ir mēģinājuši pašnāvību nekā pacienti ar galveno depresiju atsevišķi. Turpretī Hemptons (1997) paziņoja, ka pacientiem ar BPD pašnāvība tiek pabeigta bieži nesaistīti ar komorbētiem garastāvokļa traucējumiem (Mehlum et al., 1994) un pašnāvības ideju pakāpi (Sabo et al., 1995).

Paškaitējuma konceptualizēšana

Pašnāvniecisku izturēšanos parasti definē kā pašsagraujošu izturēšanos ar nolūku nomirt. Tādējādi ir jābūt gan rīcībai, gan nodomam nomirt, lai izturēšanās tiktu uzskatīta par pašnāvniecisku. Pašnāvniecisks paškaitējums parasti nozīmē pašiznīcinošu izturēšanos bez nodoma mirt, un to bieži uzskata par tādu ko izdala ciešanas, kas bieži ir starppersonu raksturs, vai kā vilšanās un dusmu izpausme sevi. Tas parasti ir saistīts ar uzmanības novēršanu un absorbciju aktā, dusmām, nejutīgumu, spriedzes samazināšanu un atvieglojumu, kam seko gan sajūta par ietekmes regulēšanu, gan sevis pazemināšana. Neskaidrības laukā attiecībā uz termina parasuicīds definīciju var izraisīt nepareizu izpratni par atšķirībām funkcijās un pašnāvnieciskā un bez pašnāvnieciskā pašsavainošanās briesmām. Parasuicīds jeb viltus pašnāvība sagrupē visus paškaitējuma veidus, kas neizraisa nāvi - gan pašnāvības mēģinājumus, gan pašnāvības pašnāvību. Daudzi cilvēki, kas nodarbojas ar pašnāvniecisku paškaitējumu, ir pakļauti pašnāvnieciskas uzvedības riskam.

Mēs ierosinām, ka nesamicīds sevis ievainojums BPD unikāli balstās uz spektru, fenomenoloģiski ar pašnāvību. Iespējams, ka visspilgtākais faktors, kā uzsvēra Lineāns (1993), ir tas, ka sevis ievainošana var palīdzēt pacientiem regulēt viņu emocijas - jomu, ar kuru viņiem ir milzīgas grūtības. Pati darbība mēdz atjaunot emocionālā līdzsvara izjūtu un samazina satricinājuma un spriedzes iekšējo stāvokli. Viens pārsteidzošs aspekts ir fakts, ka fiziskas sāpes dažreiz nepastāv vai, tieši otrādi, tās var būt pieredzējušu un atzinīgi vērtējamu kā psiholoģisku sāpju apstiprināšanu un / vai līdzekli, lai mainītu nāve. Pacienti bieži ziņo, ka pēc epizodes jūtas mazāk satraukti. Citiem vārdiem sakot, kamēr pašsavainošanās rodas no ciešanas sajūtas, tā ir pildījusi savu funkciju un pacienta emocionālais stāvoklis ir uzlabojies. Bioloģiskie atradumi, kas norāda uz impulsivitātes un pašnāvības saistību, apstiprina priekšstatu, ka pašnāvība un pašsakropļošanās, īpaši BPD kontekstā, var notikt nepārtraukti (Oquendo un Manns, 2000; Stenlijs un Brodskis, presē).

Tomēr ir svarīgi atzīt, ka pat tad, ja pacienti ar BPD sevi sakropļo un mēģina pašnāvību līdzīgu iemeslu dēļ, nāve var būt nejaušs un neveiksmīgs rezultāts. Tā kā pacienti ar BPD mēģina sevi tik bieži nogalināt, klīnicisti bieži nenovērtē viņu nodomu nomirt. Faktiski indivīdiem ar BPD, kuri ievaino sevi, ir divreiz lielāka pašnāvības iespējamība nekā citiem (Cowdry et al. 1985), un 9% no 10% ambulatoro pacientu, kuriem diagnosticēts BPD, galu galā izdara pašnāvību (Paris et al., 1987). Stenlijs et al. (2001) atklāja, ka pašnāvības mēģinājumi ar B grupas personības traucējumiem, kas paši sevi sakropļo, mirst tikpat bieži, bet ir bieži nezina par savu mēģinājumu letalitāti, salīdzinot ar pacientiem ar B grupas personības traucējumiem, kuri to nedara sevi sakropļot.

Pašnāvnieciskas izturēšanās un savainošanās ārstēšana

Kaut arī pašnāvniecisks paškaitējums var izraisīt nāvi, tas, visticamāk, nav un faktiski tikai dažkārt noved pie nopietniem ievainojumiem, piemēram, nervu bojājumiem. Tomēr pacienti bieži tiek hospitalizēti psihiatriskajā nodaļā tādā pašā veidā, kā viņi būtu par atklātu pašnāvības mēģinājumu. Turklāt, lai arī visbiežāk mērķis ir mainīt iekšējo stāvokli, nevis ārēju stāvokli, klīnicisti un cilvēki, kas ir attiecībās ar paškaitītājiem, izjūt šo izturēšanos kā manipulējamu un kontrolējošu. Tika atzīmēts, ka sevis ievainošana var izraisīt diezgan spēcīgas terapeitu pretpārliešanas reakcijas.

Lai arī šiem traucējumiem ir acīmredzami bioloģiska sastāvdaļa, farmakoloģiskās iejaukšanās rezultāti nav pārliecinoši. Dažādiem uzvedības aspektiem (piemēram, skumjām un emocionālai nestabilitātei, psihozei un impulsivitātei) bieži tiek izmantotas dažādas zāļu klases un veidi (Hollander et al., 2001).

Viena no psiholoģiskās iejaukšanās klasēm ir kognitīvi-uzvedības terapija (CBT), no kuras ir daži modeļi, piemēram, Beks un Freemans (1990), kognitīvi analītiskā terapija (CAT), kuru izstrādājusi Wildgoose et al. (2001), un arvien plašāk pazīstamo CBT formu, ko sauc par dialektiskās uzvedības terapiju (DBT), kuru Lineāns (1993) izstrādājis īpaši BPD. Dialektisko uzvedības terapiju raksturo dialektika starp pieņemšanu un izmaiņām, galvenā uzmanība tiek pievērsta prasmju apguvei un prasmju vispārināšanai un konsultāciju grupas sanāksme. Psihoanalītiskajā arēnā ir strīdi par to, vai konfrontatīvs, skaidrojošs pieeja (piem., Kernberg, 1975) vai atbalstoša, empātiska pieeja (piemēram, Adler, 1985) ir vairāk efektīvs.

Noslēguma domas

Šis raksts pievēršas mūsdienu konceptuālajiem un ārstēšanas jautājumiem, kas ir svarīgi, lai izprastu pašnāvniecisku un sevi ievainojošu izturēšanos BPD kontekstā. Svarīgi ir ņemt vērā diagnostikas jautājumus un sevi žalzošās uzvedības fenomenoloģiju. Ārstēšanas pieeja ietver farmakoloģiskas iejaukšanās, psihoterapiju un to kombināciju.

Par autoriem:

Dr Gersons ir pētnieks Ņujorkas štata neirozinātnes nodaļā Psihiatriskais institūts, projekta direktora palīgs projektā Safe Horizon un privātpraksē Bruklina, N.Y.

Dr Stenlijs ir pētnieks Ņujorkas štata Psihiatriskā institūta neirozinātnes nodaļā, profesors Kolumbijas universitātes psihiatrijas nodaļa un Jaunās pilsētas universitātes psiholoģijas katedras profesore York.

Avots: Psihiatrijas laiki, 2003. gada decembris sēj. XX 13. izdevums

Atsauces

Adlers G (1985), Robežu līnijas psihopatoloģija un tās ārstēšana. Ņujorka: Aronsons.

Beks AT, Freeman A (1990), Personības traucējumu kognitīvā terapija. Ņujorka: The Guilford Press.

Brodskis BS, Cloitre M, Dulit RA (1995), Disociācijas saistība ar pašsakropļošanos un vardarbību bērnībā pierobežas personības traucējumos. Am J Psychiatry 152 (12): 1788-1792 [skatīt komentāru].

Coid JW (1993), Afektīvais sindroms psihopātos ar robežas personības traucējumiem? Br J Psychiatry 162: 641-650.

Cowdry RW, Pickar D, Davies R (1985), Simptomi un EEG atradumi robežlīnijas sindromā. Int J Psychiatry Med 15 (3): 201–211.

Davis RT, Blashfield RK, McElroy RA Jr (1993), Svēruma kritēriji personības traucējumu diagnostikā: demonstrācija. J Abnorm Psychol 102 (2): 319-322.

Hemptons MC (1997), dialektiskās uzvedības terapija, ārstējot cilvēkus ar robežšķirtnes personības traucējumiem. Arch Psychiatr Nurs 11 (2): 96-101.

Hollanders E, Allens A, Lopess RP et al. (2001), provizorisks dubultmaskēts, placebo kontrolēts divalproeks nātrija pētījums pierobežas personības traucējumiem. J Clin Psychiatry 62 (3): 199-203.

Kelly TM, Soloff PH, Lynch KG et al. (2000), Nesenie dzīves notikumi, sociālā pielāgošanās un pašnāvības mēģinājumi pacientiem ar smagu depresiju un robežas personības traucējumiem. J Personal Disord 14 (4): 316-326.

Kernberga OF (1975), Robežstāvokļi un patoloģiskais narcisms. Ņujorka: Aronsons.

Kjellanders C, Bongars B, karalis A (1998), Pašnāvība robežu personības traucējumos. Krīze 19 (3): 125–135.

Lineāns MM (1993), Kognitīvi-izturēšanās ārstēšana pierobežas personības traucējumiem: efektīvas ārstēšanas dialektika. Ņujorka: The Guilford Press.

Mehlum L, Friis S, Vaglum P, Karterud S (1994), Pašnāvnieciskas uzvedības garengriezuma modelis robežu traucējumu gadījumā: perspektīvs turpmākais pētījums. Acta Psychiatr Scand 90 (2): 124-130.

Oquendo MA, Mann JJ (2000), Impulsivitātes un pašnāvības bioloģija. Psihiatriskās klīnikas ziemeļu daļa 23 (1): 11-25.

Paris J, Brown R, Nowlis D (1987), Robežlīnijas pacientu ilgstoša uzraudzība vispārējā slimnīcā. Compr Psychiatry 28 (6): 530-535.

Pāvests HG Jr, Jonas JM, Hudson JI et al. (1983), DSM-III robežas personības traucējumu pamatotība. Fenomoloģisks, ģimenes anamnēzes, atbildes reakcija uz ārstēšanu un ilgtermiņa pēcpārbaudes pētījums. Arch Gen Psychiatry 40 (1): 23. – 30.

Sabo AN, Gunderson JG, Najavits LM et al. (1995), Robežlīnijas pacientu pašiznīcināšanās izmaiņas psihoterapijā. Paredzams turpinājums. J Nerv Ment Dis 183 (6): 370-376.

Stenlijs B, Brodskis B (presē), Pašnāvnieciska un sevi ievainojoša izturēšanās pie robežas personības traucējumiem: pašregulācijas modelis. In: Robežlīnijas personības traucējumu perspektīvas: no profesionāļa līdz ģimenes loceklim, Hoffman P, ed. Vašingtona, D. C.: American Psychiatric Press Inc.

Stenlijs B, Gameroff MJ, Michalsen V, Mann JJ (2001), Vai pašnāvības mēģinājumi, kas paši sakropļo unikālu iedzīvotāju skaitu? Am J Psychiatry 158 (3): 427-432.

Wildgoose A, Clarke S, Waller G (2001), Personības sadrumstalotības un disociācijas ārstēšana pierobežas personības traucējumos: eksperimentāls pētījums par kognitīvās analītiskās terapijas ietekmi. Br J Med Psychol 74 (1. punkts): 47-55.

Zanarini MC, Gunderson JG, Frankenburg FR, Chauncey DL (1990), Robežpersonības atšķiršana no citiem II ass traucējumiem. Am J Psychiatry, 147 (2): 161–167.