Vai antidepresanti zaudē savu iedarbību?
Dažreiz antidepresanti zaudē savu iedarbību. To sauc par antidepresantu izvadīšanu. Lūk, kā ārsti cīnās ar antidepresanta efekta zaudēšanu.
Farmakoloģiskā iejaukšanās depresijas slimniekam rada virkni izaicinājumu ārsts, ieskaitot antidepresanta panesamību un pretestību vai ugunsizturību pret antidepresants. Šim sarakstam mēs vēlamies pievienot antidepresanta efektu.
Šāds efektivitātes zudums tiks apspriests ārstēšanas turpināšanas un uzturēšanas fāžu kontekstā pēc acīmredzami apmierinošas klīniskās atbildes uz akūto ārstēšanas fāzi.
Literatūras apskats
Antidepresantu terapeitiskās iedarbības zudums novērots, lietojot amoxapine, tricikliskie un tetracikliskie antidepresanti, monoamīnoksidāzes inhibitori (MAOI) un selektīvie serotonīna atpakaļsaistes inhibitori (SSRI). Zetin et al. Ziņoja par sākotnēju, ātru "amfetamīnam līdzīgu", stimulējošu un eiforiantu klīnisku reakciju uz amoksapiīnu, kam sekoja izrāviena depresija, kas nebija piemērota devas pielāgošanai. Visiem astoņiem šo autoru norādītajiem pacientiem antidepresanta iedarbība zaudēja viena līdz trīs mēnešu laikā. Nav skaidrs, vai šis ietekmes zudums bija saistīts ar īpašībām, kas raksturīgas tikai amoksapīnam, vai ar pacientu slimībām, piemēram, ātras riteņbraukšanas ierosināšanu.1-3.
Koens un Baldessarini4 ziņoja par sešiem pacientiem ar hronisku vai bieži atkārtotu vienpolāru gadījumu smaga depresija, kas arī ilustrēja acīmredzamo tolerances attīstību 2004 terapija. Četros no sešiem gadījumiem attīstījās tolerance pret tricikliskajiem antidepresantiem (imipramīnu un amitriptilīnu), vienā pret maprotilīnu un vienā pret MAOI fenelzīnu. Manns novēroja, ka pēc labas sākotnējās klīniskās atbildes bija vērojama ievērojama pasliktināšanās, neskatoties uz MAOI (fenelzīna vai tranilcipromīna) devas saglabāšanu, kaut arī nezaudēja tika novērota trombocītu monoamīnoksidāzes kavēšana.5 Visiem četriem šī pētījuma pacientiem antidepresanta efekta īslaicīga atjaunošana tika panākta, palielinot MAOI. Autore piedāvāja divas iespējas antidepresanta efekta zaudēšanai. Pirmais bija smadzeņu amīnu, piemēram, norepinefrīna vai 5-hidroksitriptamīna, līmeņa pazemināšanās parametra dēļ sintēzes kavēšana, un otrais bija pēcsinaptisko receptoru adaptācija, piemēram, a serotonīna-1 receptoru. Donaldsons ziņoja par 3 pacientiem ar smagu depresiju, kas bija pakļauti distimijai, kuri sākotnēji reaģēja uz fenelzīnu, bet vēlāk attīstījās smaga depresijas epizode, kas neizturēja MAOI. un citi ārstēšanas veidi.6 Autore atzīmēja, ka dubultās depresijas dabiskā vēsture, kas saistīta ar lielāku recidīvu un atkārtošanās ātrumu, var izskaidrot fenomenu viņā pacienti.7
Kains ziņoja par četriem depresijas ambulatoriem pacientiem, kuriem neizdevās saglabāt sākotnējos uzlabojumus 4-8 ārstēšanas nedēļu laikā fluoksetīns.8 Ievērības cienīgs ir fakts, ka šie pacienti neuzrādīja acīmredzamas fluoksetīna blakusparādības, bet, sākot ar sākotnējo uzlabošanos, bija ievērojams viņu depresijas simptomu pieaugums. Viņš postulēja, ka pārmērīga ārstēšana, kas saistīta ar vecāku un metabolītu uzkrāšanos ar fluoksetīnu, var parādīties kā atbildes reakcijas neveiksme. Persads un Oluboka ziņoja par acīmredzamu toleranci pret moklobemīdu sievietei, kura cieta no lielas depresijas.9 Pacientam bija sākotnējā reakcija, pēc tam piedzīvoja izrāviena simptomus, kas īslaicīgi mazinājās līdz divām devām palielinās. Ilgstoša atbildes reakcija vēlāk tika sasniegta, kombinējot triciklisko antidepresantu un trijodtironīnu (T3).
Nav labi izprotams tolerances fenomens pret antidepresantiem. Lai mēģinātu noskaidrot pamata mehānismu, kā minēts iepriekš, tika ierosinātas dažādas hipotēzes. Turklāt var būt, ka sākotnējā reakcija akūtā fāzē ir spontānas remisija, placebo atbildes reakcija vai bipolāriem pacientiem pārejas sākums no depresijas uz mānija. Dažiem pacientiem to var saistīt ar neatbilstību, īpaši gadījumos, kad zāļu līmenis netiek uzraudzīts.
Pārvaldības stratēģijas
Saskaroties ar iespēju, ka antidepresants var zaudēt efektivitāti, klīnicistam ir viena no četrām iespējām. Pirmais variants, kuru parasti ievēro vairums klīnicistu, ir palielināt antidepresanta devu, kas var dot efektivitāti. Problēmas, kas saistītas ar šo iespēju, ietver blakusparādību rašanos un izmaksu pieaugumu. Turklāt lielākajai daļai pacientu šīs pārvaldības stratēģijas uzlabošana ir pārejoša, tāpēc nepieciešama turpmāka palielināšana vai nomaiņa uz citu antidepresantu klasi.
Otrā iespēja ir samazināt antidepresanta devu. Prien et al10 norāda, ka uzturošās devas bija apmēram puse līdz divas trešdaļas no antidepresanta devas, uz kuru pacienti sākotnēji reaģēja akūtā ārstēšanas fāzē. Pastāv ierosinājums, ka SSRI var būt terapeitisks logs, kas līdzīgs Nortriptilīna logam.8,11 Šī stratēģija var būt Īpaši svarīgi ir uzturošā terapija ar SSAI, kurās pašreizējā pieeja prasa uzturēt pacientus pilnībā akūtā stāvoklī devas. 12-13 Samazinot devas, tiek ieteicama pakāpeniska devas samazināšana, jo strauja devas samazināšana var izraisīt abstinences sindromus un simptomu atsitiena pasliktināšanos.14
Trešā iespēja, ko klīnicisti bieži izmanto, ir antidepresanta papildināšana ar citiem līdzekļiem, piemēram, litiju, trijodtironīnu, triptofānu, buspironu vai kādu citu antidepresantu. Parasti palielināšana ir ieteicama, kad joprojām ir acīmredzama daļēja reakcija, savukārt antidepresantu maiņu parasti veic, kad recidīvs ir pilns. Papildināšanas priekšrocība ir agrīna uzlabošanās sākšanās, kas lielākajai daļai stratēģiju ir mazāk nekā 2 nedēļas. Tomēr šo pieeju ierobežo blakusparādības un zāļu mijiedarbība, kas saistīta ar pievienoto zāļu terapiju.
Ceturtā iespēja ir pārtraukt antidepresantu terapiju un pēc 1–2 nedēļām pacienta atkārtotu izaicināšanu.8 Nav skaidrs, kā šī stratēģija darbojas. Zāļu atsaukšanas un atkārtotas lietošanas laikā jāņem vērā zāļu eliminācijas pusperiods un abstinences sindroms. Pēdējais un visnotaļ izplatītais variants ir antidepresanta aizstāšana ar citu. Šajā variantā jāapsver nepieciešamība pēc izmešanas perioda, it īpaši, ja tiek mainīta cita klase.
Secinājums
Akūta reakcija uz ārstēšanu ar antidepresantiem ne vienmēr ir ilgstoša. Antidepresantu terapijas iedarbības zaudēšana, šķiet, rodas lielākajai daļai vai visiem antidepresantiem. Recidīvu cēloņi lielākoties nav zināmi, izņemot ārstēšanas neatbilstību, un tie var būt saistīti ar slimības faktoriem, farmakoloģisko iedarbību vai šo faktoru kombināciju. Antidepresanta efekta zaudēšanas pārvaldība joprojām ir empīriska.
Oloruntoba Jacob Oluboka, MB, BS, Halifax, NS
Emanuels Persads, MB, BS, Londona, Ontārio
Atsauces:
- Zetin M, et al. Clin Ther 1983; 5:638-43.
- Moldawsky RJ. Am J Psihiatrija 1985; 142:1519.
- Wehr TA. Am J psihiatrija. 1985; 142:1519-20.
- Koens BM, Baldessarin RJ. Am J psihiatrija. 1985; 142:489-90.
- Manns Dž. J Clin Psychopharmacol. 1983; 3:393-66.
- Donaldson SR. J Clin psihiatrija. 1989; 50:33-5.
- Kellers MB, et al. Am J psihiatrija. 1983; 140:689-94.
- Kains JW. J Clin Psychiatry 1992; 53:272-7.
- Persads E, Oluboka OV. Can J Psychiatry 1995; 40:361-2.
- Prien RT. Arch Gen psihiatrija. 1984; 41:1096-104.
- Fichtner CG, et al. J Clin Psychiatry 1994, 55: 36-7.
- Doogan DP, Caillard V. Br J Psihiatrija 1992; 160: 217-222.
- Montgomery SA, Dunbar G. Int Clin Psychopharmacol 1993; 8: 189-95.
- Faedda GL, plkst. Arch Gen psihiatrija. 1993;50:448-55.
Šis raksts sākotnēji parādījās žurnālā Atlantic Psychopharmacology (1999. gada vasara) un tiek reproducēts ar redaktora Serdara M atļauju. Dursan, MD Ph. D. FRCP (C) un Deivids M. Gardners, PharmD.
