Ievads neiropsiholoģiskajā novērtējumā
Klīniskā neiropsiholoģija ir specializēta darbības joma, kuras mērķis ir zināšanas par cilvēka smadzeņu un uzvedības attiecībām pielietot klīniskajās problēmās. Cilvēka smadzeņu un uzvedības attiecības attiecas uz pētījumiem, kas iegūti no pētījumiem, kas saistīti ar indivīda normālu un patoloģisku uzvedību un viņa smadzeņu darbību. Klīniskais neiropsihologs veic plašus dažādu cilvēku uzvedības veidu mērījumus, ieskaitot uztverošo un izteiksmīga valoda, problēmu risināšanas prasmes, spriestspējas un konceptualizācijas spējas, mācīšanās, atmiņa, uztveres-motoriskās prasmes, utt. No šī sarežģītā un detalizētā uzvedības mērījumu kopuma var izdarīt dažādus secinājumus, kas tieši saistīti ar indivīda smadzeņu darbību. Klīniskajā neiropsiholoģijā indivīda smadzeņu darbību un stāvokli novērtē, veicot viņa intelektuālās, emocionālās un maņu-motora funkcijas.
Pētot smadzeņu darbību, izmērot uzvedību, klīniskais neiropsihologs izmanto specializētu instrumentu komplektu, kas atbilstoši apzīmēts ar klīnisko neiropsiholoģisko novērtējumu. Šis instruments parasti sastāv no daudzām psiholoģiskām un neiropsiholoģiskām procedūrām, kas mēra dažādas spējas un prasmes. Dažas no šīm procedūrām ir iegūtas no psiholoģijas (WAIS-R, TPT veidlapu padome), bet citas ir izmantotas kas īpaši izstrādāts no neiropsiholoģiskiem pētījumiem (kategorijas pārbaude, runas skaņas uztveres pārbaude, utt.). Šīs stingri neiropsiholoģiskās procedūras veido novērtējuma lielāko daļu, jo īpaši jo tie tika izstrādāti īpaši smadzeņu darbības novērtēšanai, izmērot augstāko garīgo spējas. Vēl citas novērtēšanas procedūras tika aizgūtas tieši no neiroloģijas (daži posteņi par afāzijas skrīningu; Sensora uztveres pārbaude) un tika administrēti standartizēti. Dažas novērtēšanas procedūras ir diezgan viendabīgas, jo tās galvenokārt ir atkarīgas no vienas spēja vai iemaņas veiksmē vai neveiksmē (pirkstu svārstību pārbaude galvenokārt balstās uz motora piesitienu ātrums). Citas procedūras ir neviendabīgākas un ir atkarīgas no vairāku atšķirīgu panākumu gūšanas prasmju vai spēju organizētas un sarežģītas mijiedarbības (Tactual Performance Test - taktilā uztveres spēja; divdimensiju telpas novērtēšana; plānošanas un secības spējas; utt.). Kopumā klīniskais neiropsiholoģiskais novērtējums sniedz praktiķiem šajā jomā daudz informācijas par indivīda unikālo prasmju un spēju modeli.
Klīniskajam neiropsiholoģiskajam novērtējumam būtībā ir divi galvenie mērķi: viens ir saistīts ar diagnozi, otrs - ar uzvedības aprakstu. Neiropsiholoģiskā instrumenta, piemēram, Halsteda-Reitāna akumulatora, diagnostiskā jauda ir labi dokumentēta un nav sīkāk jāapspriež (Vega un Parsons, 1967; Filskovs un Goldšteins, 1974; Reitāns un Deivisons, 1974). Neiropsiholoģiskajā diagnozē smadzeņu darbības traucējumu esamību vai neesamību var noteikt kopā ar citiem svarīgiem faktoriem, piemēram, lateralizācija, lokalizācija, smagums, asums, hroniskums vai progresivitāte un iespējamo traucējumu tips (audzējs, insults, slēgta galva ievainojums utt.). Veicot šīs noteikšanas, tiek izmantotas četras primārās secināšanas metodes, proti, veiktspēja, patognomoniskā zīme, ķermeņa abu sānu salīdzinājums un īpašie testa paraugi partitūras.
Veiktspējas līmeņa pieeja galvenokārt nozīmē noteikt, cik labi vai cik slikti indivīds veic noteiktu uzdevumu, parasti izmantojot skaitlisku rezultātu. Robežvērtības parasti tiek izstrādātas šādam uzdevumam, kas ļauj praktizētājam klasificēt indivīdu kā vienu vai otru traucēta vai netraucēta attiecībā uz smadzeņu darbību atkarībā no tā, vai viņa rādītājs nokrītas virs vai zem robežvērtības tiek izmantots. Halstedas kategorijas tests sniedz šāda veiktspējas līmeņa pieejas piemēru. Veicot šo procedūru, ar rezultātu 51 kļūda vai vairāk, indivīds tiek pakļauts traucējumiem. Tāpat, ja rezultāts ir 50 kļūdas vai zemāks, indivīds nonāk normālā diapazonā, kas parasti raksturīgs indivīdiem ar netraucētu smadzeņu darbību. Galvenās briesmas, ja smadzeņu darbības traucējumu diagnosticēšanai izmanto tikai veiktspējas līmeņa mērus, ir klasifikācijas kļūdas. Vairumā gadījumu robežvērtība pilnībā nenodalīs cilvēkus ar smadzeņu darbības traucējumiem no tiem, kuriem nav. Tāpēc atkarībā no konkrētā noteiktā robežvērtības ir sagaidāmas gan kļūdaini pozitīvas, gan viltus negatīvas kļūdas. Šāda procedūra, ko faktiski izmanto atsevišķi, ir pielīdzināma atsevišķu testu izmantošanai, lai diagnosticētu "smadzeņu bojājumus", un šī pieeja tika pamatoti kritizēta iepriekšējā darbā (Reitan and Davison, 1974). Lai asinātu diagnozi un mazinātu kļūdas, neiropsiholoģiskajā novērtēšanā tiek izmantotas papildu secināšanas metodes.
Patognomonisko zīmju pieeja būtībā ietver noteiktu pazīmju (vai īpašu darbības traucējumu veidu) identificēšanu, kas vienmēr ir saistīti ar smadzeņu darbības traucējumiem, kad vien tie rodas. Šādas patognomoniskas pazīmes piemērs ir disnomijas piemērs afāzijas skrīningā, ko veic indivīds ar koledžas grādu un normālām IQ vērtībām. Šādai personai nebūtu jāsaka "karote", parādot dakšas attēlu un lūdzot nosaukt šo objektu. Patiesas patognomoniskas pazīmes parādīšanās neiropsiholoģiskā novērtējumā vienmēr var būt saistīta ar kaut kādiem smadzeņu darbības traucējumiem. Tomēr pretēji nav taisnība. Tas ir, dažādu patognomonisku pazīmju neesamība konkrēta indivīda reģistrā nenozīmē, ka šim indivīdam nav smadzeņu darbības traucējumu. Tādējādi, izmantojot tikai patognomonisko zīmju pieeju, pastāv ievērojams risks pieļaut kļūdaini negatīvu kļūdu vai diskreditēt smadzeņu disfunkcijas esamību, kad tā faktiski pastāv. Tomēr, ja ar šo pieeju tiek izmantotas citas secināšanas metodes, tad tā ir palielināja to, ka jebkura smadzeņu disfunkcija tiks identificēta pat tad, ja nav patognomoniskas zīmes. Tāpēc atkal var redzēt daudzkārtīgu un papildinošu secināšanas metožu vērtību un nepieciešamību klīniskajā neiropsiholoģijā.
Trešā secināšanas metode ietver ķermeņa abu pušu veiktspējas salīdzināšanu. Šī metode principā tika aizgūta gandrīz tieši no klīniskās neiroloģijas, bet ietver dažādu sensoro, motoro izmērīšanu un uztveres-motora darbības rādītāji abās ķermeņa pusēs un, salīdzinot šos mērus ar to relatīvo efektivitāti. Tā kā katra smadzeņu puslode regulē (vairāk vai mazāk) ķermeņa kontralaterālo pusi, rodas ideja par funkcionālo katras puslodes stāvokli attiecībā pret otru var iegūt, izmērot katras puses puslodes darbības efektivitāti ķermenis. Kā piemēru var minēt pirkstu svārstību testu. Šeit dominējošās rokas pieskāriena ātrumu salīdzina ar pieskāriena ātrumu dominējošajā rokā. Ja nav iegūtas noteiktas sagaidāmās sakarības, var izdarīt secinājumus par vienas vai otras puslodes funkcionālo efektivitāti. Šī secinošā pieeja sniedz svarīgu apstiprinošu un papildinošu informāciju, jo īpaši attiecībā uz smadzeņu disfunkcijas lateralizāciju un lokalizāciju.
Pēdējā apspriežamā secinājumu metode ir īpaša izpildes modeļa metode. Noteiktus rādītājus un rezultātus var apvienot noteiktos veiktspējas modeļos, kuriem ir nozīmīga secinoša nozīme klīnicistam. Piemēram, konstruktīvas dispraksijas, sensoro-uztveres deficīta un afāzisko traucējumu relatīvs trūkums kopā ar ievērojamu saķeres trūkumu - stiprums, pirkstu svārstības un faktiskā veiktspējas pārbaude, iespējams, ir saistīta ar smadzeņu disfunkciju, kurai ir vairāk priekšējā, nevis aizmugurējā. Kā vēl viens piemērs - smaga konstruktīva dispraksija bez afāziskiem traucējumiem, kā arī smagas maņu un motoriskie zaudējumi kreisajā augšējā ekstremitātē, iespējams, ir saistīti ar disfunkciju labajā puslodē, nevis apakšējā pa kreisi.
Smadzeņu disfunkcijas klīniskā neiropsiholoģiskā diagnostika tiek veikta, izmantojot četras primārās secināšanas metodes sarežģītā, bet integrētā veidā. Katra no šīm metodēm ir atkarīga no citām un papildina tās. Neiropsiholoģiskās diagnozes spēks slēpjas vienlaicīgā šo četru secinājumu metožu izmantošanā. Tādējādi daži īpaši smadzeņu darbības traucējumi var dot salīdzinoši normālu veiktspējas līmeni, bet tajā pašā laikā laika posmā, var radīt noteiktas patoloģiskas pazīmes vai iznākuma modeļus, kas skaidri saistīti ar smadzenēm disfunkcija. Salīdzinošās pārbaudes un vairākas informācijas iegūšanas iespējas, kas ir iespējamas, vienlaicīgi izmantojot šos četrus secinājumu metodes ļauj pieredzējušam klīniskam pacientam precīzi un precīzi diagnosticēt smadzeņu darbības traucējumus neiropsihologs.
Otrs galvenais klīniskās neiropsiholoģijas mērķis, kā minēts iepriekš, ir uzvedības apraksts un izturēšanās stipro un vājo pušu raksturojums. Šis formulējuma veids var būt vissvarīgākais, sniedzot ieteikumus indivīda ārstēšanai, rīcībai un vadībai. Daži praktizētāji to faktiski uzskata par vissvarīgāko klīniskā neiropsiholoģiskā novērtējuma funkciju. Uzvedības apraksts ir klīniskā neiropsihologa unikālais ieguldījums pacienta kopējā medicīniskajā darbā. Citi speciālisti, jo īpaši neirologs un neiroķirurgs, ir lieliski neiroloģiskās diagnostikas speciālisti nav klīniskās neiropsiholoģijas mērķis, lai konkurētu ar šiem indivīdiem vai mēģinātu aizņemt viņu vieta. Tādējādi neiropsiholoģisko diagnozi var uzskatīt par papildu iespēju diagnostikas ievadīšanai pacienta darbā. No otras puses, uzvedības apraksts ir klīniskā neiropsihologa unikālā joma. Šis ārsts var sniegt ieguldījumu pacienta medicīniskajā attēlā, kas nav pieejams no citiem avotiem.
Uzvedības aprakstiem jāsāk ar pilnīgu izpratni par pacienta izcelsmi, viņa izglītības līmeni, nodarbošanos, vecumu, patiku, nepatiku, nākotnes plāniem utt. Šī informācija parasti tiek izmantota pēc aklas pacienta analīzes uz to balstīta neiropsiholoģiskā novērtēšana un provizoriska diagnoze un uzvedības apraksts analīze. Pirms galīgā uzvedības apraksta un ieteikumu sniegšanas pacienta pamatinformācija tomēr tiek integrēta zāļu formulējumā. Šeit klīniskais neiropsihologs var aplūkot konkrētā pacienta intelektuālo un adaptīvo spēku modeli un nepilnības, kas parādītas neiropsiholoģiskajā novērtējumā, un integrē šos atradumus ar pacienta indivīdu situāciju. To var uzskatīt par ļoti svarīgu procesu, formulējot konkrētus, jēgpilnus un tieši piemērojamus ieteikumus konkrētajam pētāmajam indivīdam.
Īpaši jautājumi, kas bieži prasa neiropsiholoģiskās uzvedības aprakstu, attiecas uz dažādām jomām. No klīniskā neiropsiholoģiskā novērtējuma var noteikt īpašas jomas, kurām nepieciešama rehabilitācija, kā arī izturēšanās izturības jomas, kas garantē indivīda informētību. Bieži vien ir nepieciešami padomi, kā tikt galā ar vides prasībām, ņemot vērā īpašus uzvedības traucējumus, kā arī reālistiskas prognozes par turpmākām neiropsiholoģiskā stāvokļa izmaiņām. Bieži var noteikt uzvedības deficīta pakāpi dažādās jomās, un uz jautājumiem par pacienta spēju pārvaldīt sevi un izturēties adaptīvi sabiedrībā var tieši atbildēt. Kriminālistikas jautājumus bieži var izskatīt, sniedzot tiešu, skaidru informāciju par a pacienta vērtējums, kompetence, intelektuālā un adaptīvā zaudējuma pakāpe pēc smadzeņu slimības vai traumas, utt. Citas īpašās jomas, kurās klīniskais neiropsiholoģiskais novērtējums var sniegt ieguldījumu, ir izglītības potenciāls, nodarbinātības potenciāls, smadzeņu darbības traucējumu ietekme uz sociālo pielāgošanos, utt. No neiropsiholoģiskā novērtējuma iegūtā pacienta uzvedības attēla nozīme ir milzīga.
Kā minēts iepriekš, klīniskais neiropsiholoģiskais novērtējums nav paredzēts, lai konkurētu vai aizstātu tradicionālās medicīnas procedūras. Faktiski pastāv dažas būtiskas atšķirības starp klīnisko neiropsiholoģisko novērtējumu un šīm procedūrām. Pirmkārt, neiropsiholoģiskais vērtējums galvenokārt attiecas uz augstākām garīgajām spējām, piemēram, valodu, argumentāciju, spriedumu utt. No otras puses, tradicionālā neiroloģija uzsver maņu un motoro funkciju un refleksu novērtēšanu. Tādējādi, lai arī neirologs un neiropsihologs pēta to pašu vispārējo parādību, tas ir, nervu sistēmas funkcija un disfunkcija, šie praktizētāji tomēr uzsver dažādus tā aspektus parādība. Klīniskais neiropsihologs veic precīzus un specifiskus dažādu augstākas garozas darbības aspektu mērījumus. No otras puses, neirologs galvenokārt koncentrējas uz nervu sistēmas funkcionēšanas zemāka līmeņa parādībām. Šo divu veidu novērtēšanas rezultāti ne vienmēr var vienoties, ņemot vērā dažādus novērtējuma aspektus uzsvērtā centrālā nervu sistēma un dažādās metodes un procedūras, ko izmanto katra no tām praktizētāji. Loģiski, ka klīniskā neiropsiholoģiskā un neiroloģiskā novērtēšana būtu jāuzskata par papildinošām. Protams, neviens no tiem neaizstāj otru. Ja iespējams, abas šīs procedūras jāveic, lai iegūtu pilnīgu un detalizētu priekšstatu par indivīda centrālās nervu sistēmas darbību.
Tradicionālajām psiholoģiskās novērtēšanas procedūrām un klīniskajai neiropsiholoģiskajai novērtēšanai ir arī vairākas atšķirības, kuras vērts atzīmēt. Piemēram, tradicionālajā psiholoģiskajā novērtējumā parasti vēlama indivīda vidējā vai modālā veiktspēja. Tomēr, ņemot vērā neiropsiholoģisko novērtējumu, eksaminētājs cenšas panākt vislabāko vai optimālo indivīda sniegumu. Neiropsiholoģiskās novērtēšanas laikā pacientam tiek sniegts ievērojams pamudinājums un pozitīvs atbalsts, lai tas veiktu pēc iespējas labāk. Šādu pamudinājumu parasti nesniedz tradicionālos psiholoģiskās novērtēšanas apstākļos. Turklāt psiholoģiskās procedūras, piemēram, Rorschach, MMPI, Wechsler Intelligence Scales, Draw-A-Person utt., Tradicionāli izmanto psihologi, kuri diagnosticē smadzeņu bojājumus un slimība. Lai gan katra no šīm procedūrām var sniegt nozīmīgu informāciju par personas izturēšanos, to derīgums drīzāk ir smadzeņu disfunkcijas esamības vai neesamības noteikšana un disfunkcijas rakstura un atrašanās vietas noteikšana ierobežots. Šīs novērtēšanas procedūras nav īpaši izstrādātas, lai identificētu un aprakstītu smadzeņu bojājumus un slimības. No otras puses, klīniskais neiropsiholoģiskais novērtējums ir izstrādāts īpaši šim nolūkam mērķim un ir apstiprināts pēc stingriem medicīniskiem kritērijiem, piemēram, ķirurģiskiem atradumiem un autopsijas ziņojumi. Turklāt tradicionālās psiholoģiskās novērtēšanas procedūras parasti neizmanto vairākas secinošās metodes, ko izmanto klīniskajā neiropsiholoģiskajā novērtēšanā. Bieži vien, nosakot smadzeņu disfunkcijas esamību vai neesamību, tradicionālās psiholoģiskās novērtēšanas procedūras izmanto tikai vienu vai ne vairāk kā divas secinošās metodes. Tādējādi visaptverošā pieeja secinājumu izdarīšanai un secinājumu izdarīšana, ko izmanto klīniskais neiropsihologs smadzeņu diagnostikā un aprakstā tiek uzskatīts par pārāks par tradicionālākajām psiholoģiskajām metodēm disfunkcija.
Atsauces
Filskovs, S. & Goldšteins, 5. (1974). Halsteita-Reitāna neiropsiholoģiskā akumulatora diagnostikas derīgums. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 42 (3), 382–388.
Lezaks, M. D. (1983). Neiropsiholoģiskais novērtējums. Ņujorka: Oxford University Press.
Reitāns, R.M. & Davidsons, L..A. (1974). Klīniskā neiropsiholoģija: pašreizējais statuss un pielietojums Vašingtona: VJ-I. Vinstons un dēli.
Vega, A., un Parsons, 0. (1967). Halsteda-Reitāna testu savstarpēja validācija smadzeņu bojājumiem. Journal of Consulting Psychology, 3 1 (6), 6 19-625.
Dr Alans E. Brūkers ir klīniskais neiropsihologs Deivida Granta USAF medicīnas centra Psihiskās veselības departamentā. Travisa gaisa spēku bāze, CA. 94535.
Nākamais:Divpusējs un vienpusējs ECT: ietekme uz verbālo un neverbālo atmiņu
~ visi šokēti! EKL raksti
~ depresijas bibliotēkas raksti
~ visi raksti par depresiju
