2. nodaļa: 2.1.
Konvulsīvā terapija tiek nepārtraukti izmantota vairāk nekā 60 gadus. Klīniskā literatūra, kas apliecina tā efektivitāti specifiskos traucējumos, ir viena no visnozīmīgākajām ārstniecības metodēm (Weiner un Coffey 1988; Mukherjee et al. 1994; Kruegers un Sackeim 1995; Sackeim et al. 1995; Abrams 1997a). Tāpat kā citas ārstniecības metodes, dažādi pierādījumu avoti atbalsta ECT efektivitāti īpašos apstākļos. ECT indikācijas ir noteiktas randomizētos kontrolētos pētījumos, salīdzinot ECT ar fiktīvu iejaukšanos vai ārstēšanas alternatīvām, un līdzīgos pētījumos, salīdzinot ECT tehnikas modifikācijas. ECT indikācijas ir pamatotas arī ar ziņojumiem par nekontrolētām klīniskām sērijām, gadījumu izpēti un ekspertu aptaujas.
Lēmums ieteikt ECT izmantošanu izriet no riska / ieguvumu analīzes konkrētam pacientam. Šajā analīzē ņemta vērā pacienta diagnoze un pašreizējās slimības smagums, pacienta ārstēšanas vēsture, paredzamais ECT darbība un efektivitāte, medicīniskie riski un paredzamās nelabvēlīgās blakusparādības, kā arī iespējamais alternatīvās darbības ātrums, efektivitāte un drošība procedūras.
2.2. Nodošana ECT
2.2.1. Primārā lietošana. Starp praktiķiem pastāv ievērojamas atšķirības starp to, cik bieži ECT tiek izmantots pirmās līnijas vai primārā ārstēšana vai tiek uzskatīta par sekundāru lietošanu tikai pēc tam, kad pacienti nav reaģējuši uz citu iejaukšanās. ECT ir galvenā psihiatrijas ārstēšanas metode ar skaidri noteiktām indikācijām. To nevajadzētu rezervēt tikai kā "pēdējo iespēju". Šāda prakse var liegt pacientiem efektīva ārstēšana, aizkavē reakciju un pagarina ciešanas, un tas, iespējams, var veicināt ārstēšanu pretestība. Smagas depresijas gadījumā indeksa epizodes hroniskums ir viens no nedaudzajiem konsekventiem klīnisko iznākumu prognozētājiem, lietojot ECT vai farmakoterapiju (Hobsons 1953; Hamiltons un Vaits 1960; Kukopulos et al. 1977; Dunn and Quinlan 1978; Magni et al. 1988; Melns et al. 1989b, 1993; Kindler et al. 1991; Prudic et al. 1996). Pacientiem ar ilgāku pašreizējās slimības ilgumu ir mazāka varbūtība reaģēt uz antidepresantiem. Ir pacelta iespēja, ka neefektīvas ārstēšanas vai ilgstošākas epizodes iedarbība aktīvi veicina ārstēšanas rezistenci (Fava un Davidson 1996; Flints un Rifāts 1996).
ECT iespējamais ātrums un efektivitāte ir faktori, kas ietekmē tā izmantošanu kā primāro iejaukšanos. Īpaši smagas depresijas un akūtas mānijas gadījumā būtisks klīniskais uzlabojums bieži notiek drīz pēc ECT sākuma. Parasti pacientiem ir novērojams ievērojams uzlabojums pēc vienas vai divām ārstēšanas metodēm (Segman et al. 1995; Nobler et al. 1997). Turklāt maksimālās reakcijas sasniegšanas laiks bieži ir ātrāks nekā ar psihotropiem medikamentiem (Sackeim et al. 1995). Papildus darbības ātrumam nozīmīga klīniska uzlabojuma iespējamība bieži ir noteiktāka ar ECT, nevis ar citām ārstēšanas alternatīvām. Tāpēc, ja nepieciešama ātra vai lielāka atbildes reakcijas varbūtība, piemēram, kad pacienti ir smagi medicīniski slimi vai pastāv risks kaitēt sev vai citiem, jāapsver primārā ECT lietošana.
Citi apsvērumi, kas saistīti ar ECT pirmās izvēles lietošanu, ietver pacienta medicīnisko stāvokli, ārstēšanas vēsturi un ārstēšanas izvēli. Pacienta medicīniskā stāvokļa dēļ dažās situācijās ECT var būt drošāka nekā alternatīva ārstēšana (Sackeim 1993, 1998; Veiners et al. presē). Šis apstāklis visbiežāk rodas slimu vecu cilvēku vidū un grūtniecības laikā (skatīt 6.2. Un 6.3. Sadaļu). Pozitīva reakcija uz ECT pagātnē, īpaši saistībā ar zāļu rezistenci vai nepanesamību, izraisa agrīnu ECT apsvēršanu. Reizēm pacienti labprātāk saņem ECT, nevis alternatīvas ārstēšanas metodes, bet parasti tas notiek tieši pretēji. Pirms ārstēšanas ieteikumu sniegšanas jāapspriež pacienta vēlmes un jāpiešķir svars.
Daži praktizētāji lēmumu par primāro ECT lietošanu pamato arī ar citiem faktoriem, ieskaitot simptomatoloģijas raksturu un smagumu. Smaga smaga depresija ar psihotiskām pazīmēm, mānijas delīrijs vai katatonija ir apstākļi, par kuriem pastāv skaidra vienprātība, kas atbalsta agrīnu paļaušanos uz ECT (Weiner un Coffey 1988).
2.2.2. Sekundārā lietošana. Visbiežāk ECT lieto pacientiem, kuri nav reaģējuši uz citu ārstēšanu. Farmakoterapijas kursa laikā klīniskās atbildes trūkums, blakusparādību nepanesamība, pasliktināšanās psihiatriskā stāvoklī pašnāvības vai inanīcijas parādīšanās ir iemesls, lai apsvērtu ECT.
Zāļu rezistences definīcija un tās ietekme uz ECT nosūtīšanu ir daudz apspriesta (Quitkin et al. 1984; Kroesslers 1985; Kellers et al. 1986; Prudic et al. 1990; Sackeim et al. 1990a, 1990b; 1995. gada skriešanās un fāze; Prudic et al. 1996). Pašlaik nav pieņemtu standartu, pēc kuriem noteikt izturību pret medikamentiem. Praksē, novērtējot farmakoloģiskās ārstēšanas pietiekamību, psihiatri paļaujas uz tādiem faktoriem kā lietoto medikamentu veids, deva, līmenis asinīs, ilgums ārstēšana, atbilstība zāļu shēmai, nelabvēlīgā ietekme, terapeitiskās atbildes raksturs un pakāpe, kā arī klīniskās simptomatoloģijas veids un smagums (Prudic et al. 1996). Piemēram, pacientus ar psihotisku depresiju neuzskata par farmakoloģiskiem neatbildētājiem, ja vien a tika mēģināts izmēģināt antipsihotiskus medikamentus kombinācijā ar antidepresantiem (Spiker et al. 1985; Nelsons et al. 1986; Čana et al. 1987). Neatkarīgi no diagnozes, pacientus, kuri nav reaģējuši tikai uz psihoterapiju, nevajadzētu uzskatīt par izturīgiem pret ārstēšanu ECT nosūtīšanas kontekstā.
Kopumā tas, ka pacienti ar smagu depresiju nereaģē uz vienu vai vairākiem antidepresantu zāļu pētījumiem, neizslēdz labvēlīgu reakciju uz ECT (Avery and Lubrano 1979; Pols et al. 1981; Magni et al. 1988; Prudic et al. 1996). Patiešām, salīdzinot ar citām ārstēšanas alternatīvām, pacientiem ar medikamentiem izturīgu depresiju atbildes reakcija uz ECT var būt labvēlīga. Tomēr tas nenozīmē, ka zāļu rezistence neparedz ECT klīnisko iznākumu. Pacientiem, kuri nav reaģējuši uz vienu vai vairākiem adekvātiem antidepresantu zāļu pētījumiem, ir mazāka varbūtība reaģēt uz ECT, salīdzinot ar pacientiem, kuri ārstēti ar ECT, indeksa epizodes laikā nav saņēmuši atbilstošu zāļu pētījumu (Prudic et al. 1990, 1996; Šapira et al. 1996). Turklāt medikamentiem izturīgiem pacientiem var būt nepieciešama īpaši intensīva ECT ārstēšana, lai panāktu simptomātisku uzlabošanos. Līdz ar to lielākā daļa pacientu, kuri negūst labumu no ECT, visticamāk, ir arī pacienti, kuri ir saņēmuši atbilstošu farmakoterapiju un nav saņēmuši no tās labumu. Triciklisko antidepresantu (TCA) saistība starp zāļu rezistenci un ECT iznākumu var būt spēcīgāka nekā selektīviem serotonīna atpakaļsaistes inhibitoriem (SSRI) (Prudic et al. 1996).
2.3. Galvenās diagnostiskās indikācijas
2.3.1. Efektivitāte smagas depresijas gadījumā. ECT efektivitāti depresīvu garastāvokļa traucējumu gadījumos dokumentē iespaidīgs pētījumu kopums, sākot ar 1940. gadu atklātajiem izmēģinājumiem (Kalinowsky and Hoch 1946, 1961; Sargants un Slaters 1954); 60. gadu salīdzinošie ECT / farmakoterapijas pētījumi (Greenblatt et al. 1964; Medicīnas pētījumu padome (1965); ECT un fiktīvās ECT salīdzinājumi gan pagājušā gadsimta piecdesmitajos gados, gan jaunākajos Lielbritānijas pētījumos (Freeman et al. 1978; Lambourn and Gill 1978; Džonstons et al. 1980; Rietumi 1981; Brendons et al. 1984; Gregorijs et al. 1985; pārskatu skatīt Sackeim 1989); un jaunākie pētījumi, kas kontrastē ECT tehnikas variācijas (Weiner et al. 1986a, 1986b; Sackeim et al. 1987a; Skots et al. 1992; Letemendia et al. 1991; Sackeim et al. 1993).
Kamēr ECT pirmo reizi ieviesa kā šizofrēnijas ārstēšanu, ātri tika atzīts, ka tā ir īpaši efektīva pacientiem ar garastāvokļa traucējumiem, gan depresijas, gan mānijas stāvokļu ārstēšanā. Pagājušā gadsimta četrdesmitajos un piecdesmitajos gados ECT bija galvenais elements garastāvokļa traucējumu ārstēšanā, un parasti ziņots, ka reakcijas līmenis ir no 80 līdz 90% (Kalinowsky un Hoch 1946; Sargants un Slaters 1954). Šo agrīno, lielā mērā impresionistisko pētījumu rezultātus ir apkopojusi Amerikas Psihiatru asociācija (1978), Fink (1979), Kiloh et al. (1988), Mukherjee et al. (1994) un Abrams (1997a).
Post (1972) ierosināja, ka pirms ECT ieviešanas gados vecāki pacienti ar depresiju psihiatriskajās iestādēs bieži izpaudās hroniskā formā vai nomira no savstarpēji aktuālām medicīniskām slimībām. Vairāki pētījumi ir salīdzinājuši klīnisko iznākumu pacientiem ar depresiju, kuri ir saņēmuši nepietiekamu bioloģisko ārstēšanu vai nav saņēmuši tādu ārstēšanu, nekā pacientiem ar depresiju. Lai gan nevienā no šiem darbiem netika izmantoti perspektīvi, nejauši piešķirti uzdevumi, secinājumi ir bijuši vienādi. ECT rezultātā samazinājās hroniskums un saslimstība, kā arī samazinājās mirstība (Avery un Winokur 1976; Babigian and Guttmacher 1984; Vesners un Winokurs 1989; Philibert et al. 1995). Lielajā šī darba daļā ECT priekšrocības bija īpaši izteiktas gados vecākiem pacientiem. Piemēram, nesenā retrospektīvā gados vecāku depresijas pacientu, kas ārstēti ar ECT vai farmakoterapiju, salīdzinājumā, Philibert et al. (1995) atklāja, ka ilgtermiņa novērojumos mirstības un nozīmīgas depresīvas simptomatoloģijas rādītāji bija augstāki farmakoterapijas grupā.
Ieviešot TCA un monoamīnoksidāzes inhibitorus (MAOI), tika veikti izlases veida izmēģinājumi. pacientiem ar depresiju, kuriem ECT tika izmantots kā "zelta standarts", lai noteiktu medikamenti. Trīs no šiem pētījumiem ietvēra izlases veida piešķiršanu un neredzīgo vērtējumu, un katrs atklāja ievērojamu terapeitisko priekšrocību ECT salīdzinājumā ar TCA un placebo (Greenblatt et al. 1964; Medicīnas pētījumu padome 1965; Gangadhar et al. 1982). Citos pētījumos arī tika ziņots, ka ECT ir tāda pati vai efektīvāka par TCA (Bruce et al. 1960; Kristiansens 1961; Noriss un Klanijs 1961. gadā: Robins un Hariss 1962; Stenlijs un Flemings 1962; Fahy et al. 1963 ); Hačinsons un Šmēdbergs 1963; Vilsons et al. 1963; Makdonalds et al. 1966; Deividsons et al. 1978) vai MAOI (karalis 1959; Kilo et al. 1960; Stenlijs un Flemings (1962): Hutšinsons un Šmēdbergs 1963; Deividsons et al. 1978). Janicak et al. (1985) šī darba metaanalīzē ziņoja, ka vidējais reakcijas līmenis uz ECT bija par 20% augstāks, salīdzinot ar TCA, un par 45% augstāks nekā MAOI.
Jāatzīmē, ka atbilstošas farmakoloģiskās ārstēšanas standarti gadu desmitos ir mainījušies (Quitkin 1985; Sackeim et al. 1990a) un ka pēc pašreizējiem kritērijiem tikai dažos no šiem agrīnajiem salīdzinošajiem pētījumiem tika izmantota agresīva farmakoterapija devas un / vai ilguma ziņā (Rifkin 1988). Turklāt šie pētījumi parasti koncentrējās uz depresijas slimniekiem, kuri saņēma pirmo bioloģisko ārstēšanu indeksa epizodes laikā. Pavisam nesen nelielā pētījumā Dinans un Barijs (1989) randomizēja pacientus, kuri nereaģēja uz monoterapiju ar TCA, lai ārstētu ar ECT vai TCA un litija karbonāta kombināciju. ECT un farmakoterapijas grupām bija līdzvērtīga efektivitāte, bet TCA / litija kombinācijai varēja būt priekšrocība reakcijas ātruma ziņā.
Nevienā pētījumā ECT efektivitāte nav salīdzināta ar jaunākiem antidepresantiem, ieskaitot SSAI vai tādiem medikamentiem kā bupropions, mirtazapīns, nefazadons vai venlafaksīns. Tomēr nevienā pētījumā nekad nav atrasts antidepresantu zāļu režīms, kas būtu efektīvāks nekā ECT. Starp pacientiem, kuri saņem ECT kā pirmās izvēles terapiju, vai kuri ir saņēmuši nepietiekamu farmakoterapiju indeksa epizodes laikā neiecietības dēļ reakcijas līmenis joprojām tiek ziņots par 90% (Prudic et al. 1990, 1996). Starp pacientiem, kuri nav reaģējuši uz vienu vai vairākiem adekvātiem antidepresantu pētījumiem, atbildes reakcijas līmenis joprojām ir ievērojams - diapazonā no 50 līdz 60%.
Laiks, lai panāktu pilnīgu simptomātisku uzlabošanos ar antidepresantiem, parasti tiek lēsta no 4 līdz 6 nedēļām (Quitkin et al. 1984, 1996). Šis aizkavēšanās līdz atbildes reakcijai vecākiem pacientiem var būt ilgāks (Salzman et al. 1995). Turpretī vidējais ECT kurss smagas depresijas ārstēšanai sastāv no 8-9 ārstēšanas metodēm (Sackeim et al. 1993; Prudic et al. 1996). Tādējādi, kad ECT ievada trīs ārstēšanas shēmās nedēļā, pilnīga simptomātiska uzlabošanās parasti notiek ātrāk nekā ar farmakoloģisko ārstēšanu (Sackeim et al. 1995; Nobler et al. 1997).
ECT ir ļoti strukturēta ārstēšana, kas ietver sarežģītu, atkārtoti ievadītu procedūru, ko papildina lielas cerības uz terapeitiskiem panākumiem. Šādi apstākļi var pastiprināt placebo efektus. Ņemot vērā šīs bažas, vēlu Anglijā tika veikts dubultmaskētu, izlases veida izmēģinājumu kopums 70. un 1980. gadi kontrastēja “īstu” ECT ar “neīstu” ECT - atkārtotu anestēzijas ievadīšanu vienatnē. Ar vienu izņēmumu (Lambourn and Gill 1978), reālais ECT konsekventi tika atzīts par efektīvāku nekā fiktīva ārstēšana (Freeman et al. 1978; Džonstons et al. 1980; Rietumi 1981; Brendons et al. 1984; Gregorijs et al. 1985; pārskatu skatīt Sackeim 1989). Izņēmuma pētījumā (Lambourn and Gill 1978) tika izmantota reāla ECT forma, kas ietver zemu stimula intensitāti un pareizu vienpusēju elektrodu izvietojumu, kas tagad ir atzīts par neefektīvu (Sackeim et al. 1987a, 1993). Kopumā reālais vs. Nepatiktie ECT pētījumi parādīja, ka ECT antidepresantu iedarbībai bija nepieciešama elektriska stimula pāreja un / vai vispārēja krampju izraisīšana. Pēc nejaušināta akūta ārstēšanas perioda pacienti, kas piedalījās šajos pētījumos, varēja brīvi saņemt cita veida akūtu vai turpinošu ārstēšanu, ieskaitot ECT. Rezultātā šajā pētījumā nevarēja iegūt informāciju par simptomātiskas uzlabošanās ilgumu, ārstējot reāli un fiktīvi.
Visbeidzot, ir bijis daudz pētījumu par kontrastējošas depresijas ārstēšanu ECT tehnikas izmaiņas, manipulējot ar tādiem faktoriem kā stimula viļņa forma, elektrodu izvietojums un stimula deva. Svarīgs praktiskais novērojums, kas atklājās, bija tāds, ka ECT efektivitāte ir līdzvērtīga neatkarīgi no ECD lietošanas sinusa vilnis vai īsa impulsa stimulācija, bet šī sinusoidālā viļņa stimulēšana rada nopietnākus kognitīvos traucējumus (Karneja et. al. 1976; Veiners et al. 1986.a; Skots et al. 1992). Kritiskāks, lai noteiktu ECT efektivitāti, bija pierādījums, ka klīniskais EKT rezultāts ir atkarīgs no elektrodu izvietojuma un stimula devas (Sackeim et al. 1987.a. 1993). Šie faktori var dramatiski ietekmēt ārstēšanas efektivitāti, reakcijas biežums svārstās no 17% līdz 70%. Šis darbs pārsniedza nekontrolētos pētījumus, jo ECT formas, kas ievērojami atšķīrās pēc efektivitātes, bija saistītas ar elektrisko stimulāciju un ģeneralizētas krampju rašanos. Tādējādi ECT ievadīšanas tehniskie faktori var spēcīgi ietekmēt efektivitāti.
Atbildes prognoze. ECT ir efektīvs antidepresants visu smago depresīvo apakštipu gadījumā. Neskatoties uz to, ir bijis daudz mēģinājumu noteikt, vai depresijas pacientiem ir noteiktas apakšgrupas vai īpašām depresīvas slimības klīniskajām pazīmēm ir prognostiska nozīme attiecībā uz ECT terapeitisko iedarbību efektus.
Piecdesmitajos un sešdesmitajos gados virkne pētījumu parādīja iespaidīgu spēju prognozēt klīnisko iznākumu pacientiem ar depresiju, pamatojoties uz pirms ECT simptomatoloģiju un vēsturi (Hobsons 1953; Hamiltons un Vaits 1960; Roze 1963; Carney et al. 1965; Mendels 1967; pārskatus skatīt Nobler & Sackeim 1996 un Abrams 1997a). Šis darbs tagad galvenokārt interesē vēsturi (Hamiltons 1986). Lai gan agrīnie pētījumi uzsvēra veģetatīvo vai melanholisko īpašību nozīmi kā pozitīva ECT iznākuma prognostiku, nesenie pētījumos, kas aprobežojas ar pacientiem ar smagu depresiju, var secināt, ka subtipizēšanai kā endogēnai vai melanholiskai ir maza paredzamā vērtība (Abrams un citi. 1973; Coryell and Zimmerman 1984; Zimmerman et al. 1985, 1986; Prudic et al. 1989; Abrams un Vedak 1991; Melns et al. 1986; Sackeim and Rush 1996). Visticamāk, ka agrīnās pozitīvās asociācijas bija saistītas ar pacientu ar "neirotisku depresiju" vai distīmiju iekļaušanu paraugu ņemšanā. Līdzīgi ir atzīts, ka atšķirība starp vienpolāru un bipolāru depresīvu slimību nav saistīta ar terapeitisko rezultātu (Abrams un Taylor 1974; Periss un d'Elia 1966; Melns et al. 1986, 1993; Zorumski et al. 1986; Aronsons et al. 1988).
Jaunākajos pētījumos dažas klīniskās pazīmes ir saistītas ar ECT terapeitisko iznākumu. Lielākā daļa pētījumu atklāja atšķirību starp psihotisko un nonpsihotisko depresiju augstākie atbildes reakcijas līmeņi psihozes apakštipā (Hobsons 1953: Mendels 1965a, 1965b: Hamiltons un Vaits 1960; Mandels et al. 1977; Avery un Lubrano 1979: Klīnisko pētījumu centrs 1984; Kroesslers 1985; Lykouras et al. 1986; Pande et al. 1990; Buchan et al. 1992; arī Pārkera et al. 1992: Sobins et al. 1996). Tas ir īpaši svarīgi, ņemot vērā noteikto zemāko reakcijas līmeni psihotiskā vai maldīgā depresijas gadījumā uz monoterapiju ar antidepresantiem vai antipsihotiskiem līdzekļiem (Spiker et al. 1985; Čana et al. 1987; Pārkers et al. 1992). Lai psihozes depresijas farmakoloģiskais pētījums būtu efektīvs, jāietver kombinēta terapija ar antidepresantiem un antipsihotiskiem līdzekļiem (Nelson et al. 1986; Pārkers et al. 1992; Rotšilds et al. 1993; Wolfersdorf et al. 1995). Tomēr salīdzinoši nedaudziem pacientiem, kas novirzīti uz ECT ar psihotisku depresiju, tiek nozīmēta šāda kombinēta terapija pietiekamā devā un ilgumā, lai tos uzskatītu par atbilstošiem (Mulsant et al. 1997). Vairāki faktori var būt veicinoši. Daudzi pacienti nevar paciest antipsihotisko zāļu devas, kuras parasti tiek uzskatītas par nepieciešamām adekvātiem medikamentu izmēģinājumiem šajā apakštipā (Spiker et al. 1985 Nelsons et al. 1986). Pacientiem ar psihotisku depresiju parasti ir smaga simptomatoloģija un viņiem ir paaugstināts pašnāvības risks (Roose et al. 1983). Ātra ECT uzlabošanās sākšanās un liela varbūtība padara šo ārstēšanu par īpaši nozīmīgu šiem pacientiem.
Vairāki pētījumi arī atzīmēja, ka tāpat kā farmakoloģiskās ārstēšanas gadījumā pacienti ar ilgstošu pašreizējās epizodes reakciju uz ECT ir mazāk ticami (Hobsons 195 Hamiltons un Baltais 1960; Kukopulos et al. 1977; Dunn and Quinlan 1978; Magni et al. 1988; Melns et al. 1989b. 1993; Kindler et al. 1991; Prudic et al. 1996). Kā jau tika runāts, pacientu ārstēšanas vēsture var sniegt noderīgu ECT iznākuma prognozi pacientiem ar ir izgāzušies vienā vai vairākos atbilstošos zāļu izmēģinājumos, uzrādot būtisku, bet samazinātu ECT reakcijas ātrumu (Prudic et al. 1990, 1996). Lielākajā daļā nozīmīgo pētījumu pacienta vecums ir bijis saistīts ar ECT iznākumu (Gold and Chiarello 1944; Roberts 1959.a, 1959.b.; Grīnblats et al. 1962; Nystrom 1964; Mendels 1965a, 1965b; Folšteins et al. 1973; Štromgrēns 1973; Coryell and Zimmerman 1984: Black et al. 1993). Vecākiem pacientiem, visticamāk, būs ievērojams ieguvums, salīdzinot ar jaunākiem pacientiem (pārskatus skatīt Sackeim 1993, 1998). Dzimums, rase un sociālekonomiskais statuss neprognozē ECT iznākumu.
Katatonijas vai katatonisko simptomu klātbūtne var būt īpaši labvēlīga prognostiska pazīme. Katatonija rodas pacientiem ar smagiem afektīviem traucējumiem (Abrams and Taylor 1976; Taylor and Abrams, 1977), un tagad tas DSM-IV ir atzīts par galvenās depresijas vai mānijas epizodes specifikatoru (APA 1994). Katatonija var parādīties arī kā smagu medicīnisku slimību sekas (Breakey and Kala 1977; O'Tūls un Diks 1977. gadā; Hafeiz 1987), kā arī starp šizofrēnijas pacientiem. Klīniskā literatūra liecina, ka neatkarīgi no diagnozes ECT ir efektīvs katatonisko simptomu, ieskaitot ļaundabīgāku "letālo katatoniju", ārstēšanā (Mann et al. 1986, 1990; Geretsegers un Rošavanskis 1987; Rohlands et al. 1993; Bušs et al. 1996).
Smagu depresiju, kas rodas indivīdiem ar jau esošiem psihiskiem vai medicīniskiem traucējumiem, sauc par "sekundāru depresiju". Nekontrolēti pētījumi liek domāt, ka pacienti ar sekundāru depresiju sliktāk reaģē uz somatisko ārstēšanu, ieskaitot ECT, nekā tie, kuriem ir primārā depresija (Bibbs un Guze 1972; Coryell et al. 1985; Zorumski et al. 1986; Melns et al. 1988, 1993). Pacientiem ar smagu depresiju un blakusslimību personības traucējumiem var būt samazināta ECT atbildes varbūtība (Zimmerman et al. 1986; Melns et al. 1988). Tomēr ECT iznākums ir pietiekami atšķirīgs, ka katrs sekundārās depresijas gadījums ir jāapsver atsevišķi. Piemēram, pacienti ar depresiju pēc insulta (Murray et al. 1986; Māja 1987; Allman un Hawton 1987; deQuardo un Tandon 1988, Gustafson et al. 1995) tiek uzskatīts, ka ir salīdzinoši laba ECT prognoze. Pacientiem ar smagu depresiju, kas pārklājas ar personības traucējumiem (piemēram, Borderline Personality Disorder), nevajadzētu liegt ECT no rokām.
Distēmija kā vienīgā klīniskā diagnoze reti tika ārstēta ar ECT. Tomēr distēmijas vēsture pirms galvenās depresijas epizodes ir izplatīta, un tai, šķiet, nav paredzamās vērtības attiecībā uz ECT iznākumu. Patiešām, jaunākie pierādījumi liecina, ka atlikušās svmptomatoloģijas pakāpe pēc ECT ir līdzvērtīga pacientiem ar smagu depresiju pārklājas ar diktīmu sākumstāvokli, t.i., “dubultu depresiju”, un pacientiem ar smagu depresiju bez distīmijas anamnēzes (Prudic un citi. 1993).
Pacienta pazīmes, piemēram, psihoze, izturība pret medikamentiem un epizožu ilgums, statistiski asociējas tikai ar ECT iznākumu. Šo informāciju var ņemt vērā kopējā ECT riska un ieguvuma analīzē. Piemēram, pacientam ar nedipsihotisku, hronisku galveno depresiju, kurš nav reaģējis uz vairākiem spēcīgiem medikamentu pētījumiem, var būt mazāka iespēja reaģēt uz ECT nekā citiem pacientiem. Neskatoties uz to, atbildes reakcijas varbūtība ar alternatīvu ārstēšanu var būt vēl mazāka, un EKL lietošana ir pamatota.
2.3.2. Mānija. Mānija ir sindroms, kas pilnībā izteikts ir potenciāli bīstams dzīvībai izsīkuma, uztraukuma un vardarbības dēļ. Agrīnā gadījumu literatūrā vispirms tika norādīts, ka ECT ir ātri efektīva mānijas gadījumā (Smith et al. 1943; Impastato un Almansi 1943; Kino un Torpe 1946. gadā). Retrospektīvu pētījumu sērija ietvēra vai nu naturālistiskas gadījumu sērijas, vai rezultātu salīdzinājumus ar ECT ar litija karbonātu vai hlorpromazīnu (McCabe 1976; Makbebe un Noriss 1977. gadā; Tomass un Redijs 1982; Melns et al. 1986; Aleksandrs et al. 1988), Stromgren 1988; Mukherjee un Debsikdar 1992). Šī literatūra apstiprināja ECT efektivitāti akūtā mānijā un ieteica līdzvērtīgas vai labākas antimēniskās īpašības salīdzinājumā ar litiju un hlorpromazīnu (sk. Mukherjee et al. 1994 pārskatīšanai). Ir bijuši trīs perspektīvi salīdzinoši pētījumi par ECT klīnisko iznākumu akūtas mānijas gadījumā. Vienā pētījumā ECT galvenokārt tika salīdzināta ar ārstēšanu ar litiju (Small et al. 1988), citā pētījumā salīdzināja ECT ar kombinēto ārstēšanu ar litiju un haloperidolu (Mukherjee et al. 1988. 1994), un pacientiem, kuri saņēma neiroleptisku ārstēšanu, vienā pētījumā salīdzināja reālo un fiktīvo ECT (Sikdar et al. 1994). Lai gan katrā no perspektīvajiem pētījumiem bija mazi paraugi, atklājumi apstiprināja secinājumu, ka ECT ir efektīvas akūtas mānijas gadījumā un, iespējams, radīja labāku īstermiņa iznākumu nekā farmakoloģiskā salīdzināšana nosacījumus. Pārskatā par angļu valodas literatūru Mukherjee et al. (1994) ziņoja, ka 80% no 589 pacientiem ar akūtu māniju ECT bija saistīta ar remisiju vai izteiktu klīnisku uzlabošanos.
Tomēr kopš litija un pretkrampju un antipsihotisko zāļu pieejamības ECT ir parasti ir paredzēts pacientiem ar akūtu māniju, kuri nereaģē uz atbilstošu farmakoloģisko iedarbību ārstēšana. Retrospektīvos un perspektīvos pētījumos ir pierādīts, ka ievērojams skaits pret medikamentiem rezistentiem pacientiem ar māniju gūst labumu no ECT (McCabe 1976; Melns et al. 1986; Mukherjee et al. 1988). Piemēram, vienā no perspektīvajiem pētījumiem tika prasīts, lai pacienti nebūtu izturējuši atbilstošu pētījumu litija un / vai antipsihotiskas zāles pirms nejaušināšanas ECT vai intensīvas farmakoterapija. Klīniskais iznākums bija labāks, salīdzinot ar ECT, salīdzinot ar kombinētu ārstēšanu ar litiju un haloperidolu (Mukherjee et al. 1989). Neskatoties uz to, pierādījumi liecina, ka, tāpat kā ar lielu depresiju, medikamentu rezistence prognozē sliktāku reakciju uz ECT akūtas mānijas gadījumā (Mukherjee et al. 1994). Lai gan vairums no medikamentiem rezistentiem pacientiem ar akūtu māniju reaģē uz ECT, atbildes reakcijas līmenis ir zemāks nekā starp pacientiem, kuriem ECT lieto kā pirmās izvēles terapiju.
Mania delīrija reti sastopamais sindroms ir galvenā ECT lietošanas indikācija, jo tas ir ātri efektīvs ar augstu drošības rezervi (Constant 1972; Heshe and Roeder 1975; Kramps un Bolviga 1981). Turklāt mānijas pacienti, kas ātri pārvietojas, var īpaši nereaģēt uz medikamentiem, un ECT var būt efektīva alternatīva terapija (Berman and Wolpert 1987; Mosolovs un Moshchevitin 1990; Vanelle et al. 1994).
Izņemot rezistenci pret medikamentiem, ir bijuši daži mēģinājumi pārbaudīt klīniskās pazīmes, kas paredz ECT reakciju akūtas mānijas gadījumā. Viens pētījums liecināja, ka dusmu, aizkaitināmības un aizdomīguma simptomi ir saistīti ar sliktāku EKT iznākumu. Kopējā mānijas smaguma pakāpe un depresijas pakāpe (jauktā stāvoklī) preECT sākotnējā līmenī nebija saistīta ar ECT reakciju (Schnur et al. 1992). Šajā sakarā var būt zināma pārklāšanās starp klīniskajām pazīmēm, kas paredz reakciju uz ECT un litiju akūtas mānijas gadījumā (Goodwin and Jamison 1990).
2.3.3. Šizofrēnija. Konvulsīvā terapija tika ieviesta kā šizofrēnijas ārstēšana (Fink 1979). Jau tā lietošanas sākumā kļuva skaidrs, ka ECT efektivitāte ir augstāka garastāvokļa traucējumos nekā šizofrēnijas gadījumā. Efektīvu antipsihotisko zāļu ieviešana ievērojami samazināja ECT izmantošanu pacientiem ar šizofrēniju. Tomēr ECT joprojām ir nozīmīgs ārstēšanas veids, īpaši pacientiem ar šizofrēniju, kuri nereaģē uz farmakoloģisko ārstēšanu (Fink un Sackeim 1996). Amerikas Savienotajās Valstīs šizofrēnija un ar to saistītie stāvokļi (šizofreniformi un šizoafektīvi traucējumi) ir otrā visbiežāk sastopamā ECT diagnostiskā indikācija (Thompson and Blaine 1987; Thompson et al. 1994).
Agrākie ziņojumi par ECT efektivitāti šizofrēnijas pacientiem lielākoties saturēja nekontrolētas gadījumu sērijas (Guttmann et al. 1939; Ross un Malzbergs 1939; Zeiferts 1941; Kaļinovskis 1943; Kaļinovskis un Vortings 1943. gads; Danzigers un Kindwall 1946; Kino un Torpe 1946. gadā; Kenedijs un Anšels 1948. gadā; Millers et al. 1953), vēsturiski salīdzinājumi (Elisona un Hamiltona 1949; Gottlieb un Huston 1951; Kurjers et al. 1952; Bonds 1954. gadā) un ECT salīdzinājumi ar milijoterapiju vai psihoterapiju (Goldfarb and Kieve 1945; Makkinons 1948. gads; Palmers et al. 1951; Wolff 1955; Račlins et al. 1956). Šajos agrīnajos ziņojumos nebija diagnozes darbības kritēriju, un ir iespējams, ka paraugi tika iekļauti garastāvokļa traucējumi, ņemot vērā šizofrēnijas diagnozes pārāk plašo iekļaušanu tajā laikmetā (Kendell 1971; Pāvests un Lipinski, 1978). Bieži vien pacientu paraugi un rezultātu kritēriji bija vāji raksturoti. Neskatoties uz to, agrīnie ziņojumi bija entuziasma pilni attiecībā uz ECT efektivitāti, atzīmējot, ka liela daļa ECT ir efektīva pacientiem ar šizofrēniju, parasti apmēram 75%, novēroja remisiju vai izteiktu uzlabošanos (skatīt Salzman, 1980; Mazais, 1985. gads; Krueger un Sackeim 1995 pārskatiem). Šajā agrīnajā darbā tika arī atzīmēts, ka ECT bija ievērojami mazāk efektīva šizofrēnijas gadījumā pacienti ar mānīgu slimības sākumu un ilgstošu ilgumu (Čeinijs un Dreijs, 1938. gads: Ross un Malzbergs 1939; Zeiferts 1941; Šafets 1943. gads; Kaļinovskis 1943; Loindžers un Huddlesons 1945; Danzigers un Kindwall 1946; Šors un Adams 1950; Herzbergs 1954). Tika arī ierosināts, ka šizofrēnijas pacientiem parasti nepieciešami īpaši gari ECT kursi, lai sasniegtu pilnīgu labumu (Kalinowsky, 1943; Baker et al. 1960a).
Septiņos izmēģinājumos ir izmantots “īsts vs. fiktīvas ECT plāns efektivitātes pārbaudei pacientiem ar šizofrēniju (Millers et al. 1953; Ulett et al. 1954, 1956; Brils et al. 1957., 1959.a, 1959.b, 1959.c; Heath et al. 1964; Teilors un Flemingers 1980; Brendons et al. 1985; Ābrahams un Kulhara 1987; skatīt pārskatu Krueger un Sackeim 1995). Pētījumos pirms 1980. gada neizdevās pierādīt reālas ECT terapeitiskās priekšrocības salīdzinājumā ar fiktīvo ārstēšanu (Millers et al. 1953; Brils et al. 1959.a, 1959.b, 1959.c; Health et al. 1964). Turpretī visi trīs jaunākie pētījumi atklāja ievērojamas priekšrocības reālai ECT īstermiņa terapeitisko iznākumu dēļ (Taylor and Fleminger 1980; Brendons et al. 1985; Ābrahams un Kulhara 1987). Faktori, kas, iespējams, nosaka šo neatbilstību, ir pētīto pacientu hroniskums un vienlaicīgu antipsihotisko zāļu lietošana (Krueger un Sackeim 1995). Agrīnie pētījumi galvenokārt bija vērsti uz pacientiem ar hronisku, nepārejošu gaitu, savukārt jaunākajos pētījumos biežāk tika novēroti pacienti ar akūtiem paasinājumiem. Visos nesenajos pētījumos tika iesaistīti antipsihotiskie medikamenti gan reālajā ECT, gan fiktīvajā grupā. Kā apspriests tālāk, ir pierādījumi, ka ECT un antipsihotisko līdzekļu kombinācija ir efektīvāka šizofrēnijas gadījumā nekā katra no šīm zālēm atsevišķi.
Monoterapijas ar ECT vai antipsihotiskiem medikamentiem lietderība tika salīdzināta dažādos retrospektīvos (DeWet 1957; Borovics 1959; Ayres 1960; Rohde un Sargant 1961) un perspektīvie (Baker et al. 1958. gads, 1960. gads; Langslijs et al. 1959; Karalis 1960; Ray 1962; Childers 1964; Maijs un Tuma 1965, 1968. gada maijs; Maijs et al. 1976,1981; Bagadia et al. 1970; Murrillo un Exner 1973a, 1973b; Eksners un Murrillo 1973, 1977; Bagadia et al. 1983) pacientu ar šizofrēniju pētījumi. Kopumā šizofrēnijas īslaicīgs klīniskais iznākums, lietojot antipsihotiskos medikamentus, tika atzīts par līdzvērtīgu vai labāku nekā ECT, kaut arī bija izņēmumi.
(Murrillo un Exner 1973a). Tomēr konsekventa tēma šajā literatūrā bija ieteikums, ka pacientiem ar šizofrēniju, kuri bija saņēmuši ECT, bija labāks ilgtermiņa rezultāts, salīdzinot ar medikamentu grupām (Baker et al. 1958; Ayres 1960; Maijs et al. 1976, 1981; Eksners un Murrillo 1977). Šis pētījums tika veikts laikmetā, kad ārstēšanas turpināšanas un uzturēšanas nozīmei nebija nozīmes Pēc šizofrēnijas izzušanas neviens no pētījumiem nekontrolēja saņemto ārstēšanu epizode. Neskatoties uz to, uzmanība jāpievērš iespējai, ka ECT var būt ilgtermiņa labvēlīga ietekme šizofrēnijas gadījumā.
Dažādos perspektīvos pētījumos ir salīdzināta kombinētās ārstēšanas efektivitāte, izmantojot ECT un antipsihotiskos medikamentus, ar monoterapiju ar ECT vai antipsihotiskiem medikamentiem (Ray 1962; Childers 1964; Smits et al. 1967; Janakiramaiah et al. 1982; Mazs et al. 1982; Ungvari un Petho 1982; Ābrahams un Kulhara 1987; Das et al. 1991). Salīdzinoši maz no šiem pētījumiem ietvēra izlases veida piešķiršanu un neredzīgo rezultātu novērtēšanu. Tomēr katrā no trim pētījumiem, kuros ECT tika salīdzināts tikai ar ECT un antipsihotiskiem līdzekļiem, tika pierādīts, ka šī kombinācija bija efektīvāka (Ray 1962; Childers 1964; Mazs et al. 1982). Visi pētījumi, kuros salīdzināja kombinēto ārstēšanu, izņemot Janakiramaiah et al (1982) ar antipsihotisko līdzekļu monoterapijas palīdzību kombinētā terapija izrādījās efektīvāka ( 1962; Childers, 1964: Smits et al. 1967; Mazs et al. 1982: Ungvari un Petho 1982; Ābrahams un Kulhara 1987; Das et al. 1991). Šis modelis saglabājās, neskatoties uz antipsihotisko zāļu devu, kas bieži bija zemāks, ja to lieto kopā ar ECT. Daži no atklājumiem par ieguvuma noturību liecināja, ka 2006. Gadā bija samazināts recidīvu līmenis pacienti, kuri bija saņēmuši ECT un antipsihotisko līdzekļu kombināciju kā akūtu fāzi ārstēšana. Jauns pētījums arī atklāja, ka kombinēta ECT un antipsihotisko līdzekļu terapija ir efektīvāka kā turpināšanas terapija nekā viena no tām ārstēšana tikai pacientiem ar medikamentiem izturīgu šizofrēniju, kuri reaģē uz kombinēto ārstēšanu akūtā fāzē (Chanpattana un citi. presē). Šie rezultāti apstiprina ieteikumu, ka, ārstējot pacientus ar šizofrēniju un, iespējams, citus psihotiski stāvokļi, salīdzinot ar ECT, var būt vēlama ECT un antipsihotisko zāļu kombinācija vienatnē.
Pašreizējā praksē ECT reti izmanto kā pirmās izvēles terapiju pacientiem ar šizofrēniju. Visbiežāk ECD tiek uzskatīts pacientiem ar šizofrēniju tikai pēc neveiksmīgas ārstēšanas ar antipsihotiskiem medikamentiem. Tādējādi galvenā klīniskā problēma ir ECT efektivitāte pacientiem ar medikamentiem, kas izturīgi pret šizofrēniju.
Vēl nav jābūt perspektīvam, aklam pētījumam, kurā pacienti ar medikamentiem izturīgu šizofrēniju tiek randomizēti turpināt ārstēšanu ar antipsihotiskiem līdzekļiem vai ECT (atsevišķi vai kombinācijā ar antipsihotiskiem līdzekļiem) medikamenti). Informācija par šo jautājumu nāk no naturālistiskām lietu sērijām (Childers and Therrien 1961; Rahmans 1968; Lūiss 1982; Friedel 1986; Gujavarty et al, 1987; Konigs un Glatters-Goti 1990; Milšteins et al. 1990; Sajatovi un Meltzer 1993; Chanpattana et al. presē). Šis darbs liek domāt, ka ievērojams skaits pacientu ar ārstnieciski rezistentu šizofrēniju ir ieguvēji, ja tos ārstē ar kombinētu ECT un antipsihotiskiem līdzekļiem. Ir ziņots par drošu un efektīvu ECT lietošanu, kad tā ir lietota kopā ar tradicionālajiem antipsihotiskajiem līdzekļiem (Friedel 1986; Gujavarty et al. 1987; Sajatovi un Meltzer 1993) vai tiem, kam ir netipiskas īpašības, jo īpaši klozapīns (Masiar and Johns 1991; Klapheke 1991a. 1993; Landijs 1991; Safferman un Munne 1992; Frankenburga et al. 1992; Kardvela un Nakai, 1995; Farah et al. 1995; Benatovs et al. 1996). Kaut arī daži praktiķi bija nobažījušies, ka klozapīns var palielināt ilgstošu vai pārlieku lēkmju iespējamību, ja to kombinē ar ECT (Bloch et al. 1996), šādi nevēlami notikumi šķiet reti.
Atbildes prognoze. Kopš agrākajiem pētījumiem klīniskā iezīme, kas visciešāk saistīta ar ECT terapeitisko iznākumu pacientiem ar šizofrēniju, ir slimības ilgums. Pacienti ar akūtu simptomu parādīšanos (t.i., psihotiskiem saasinājumiem) un īsāku slimības ilgumu ir visticamāk gūs labumu no ECT nekā pacienti ar pastāvīgu, nemitīgu simptomatoloģiju (Cheney & Drewry 1938; Ross un Malzbergs 1939; Zeiferts 1941; Kaļinovskis 1943; Loingers un Huddelsons 1945; Danzigers un Kindwall 1946; Herzbergs 1954; Orientieris et al. 1987; Dodvels un Goldbergs 1989). Mazāk konsekventi, raizēšanās ar maldiem un halucinācijām (Landmark et al. 1987), mazāk šizoīdu un paranoisku premorbīdu personības iezīmju (Wittman 1941; Dodvels un Goldbergs, 1989), un katatonisko simptomu klātbūtne (Kalinovskis un Vortings 19431; Hamiltons un Wall 1948; Elisons un Hamiltons 1949; Wells, 1973; Pataki et al. 1992) ir bijuši saistīti ar pozitīvu terapeitisko iedarbību. Kopumā pazīmes, kas saistītas ar ECT klīnisko iznākumu pacientiem ar šizofrēnija būtiski pārklājas ar pazīmēm, kas paredz farmaceitiskās terapijas iznākumu (Lefs un Spings 1971; Pasaules veselības organizācija 1979; Vats et al. 1983). Kaut arī pacienti ar neatlaidīgu, hronisku šizofrēniju reaģē vismazāk, tika arī apgalvots, ka šādiem pacientiem nevajadzētu liegt veikt EKT izmēģinājumus (Fink un Sackeim 1996). Šādiem pacientiem nozīmīga ECT uzlabošanās varbūtība var būt maza, bet var būt alternatīvas terapijas iespējas var būt vēl ierobežotāks, un nelielai daļai pacientu ar hronisku šizofrēniju var novērot dramatiskus uzlabojumus ECT.
ECT var apsvērt arī, ārstējot pacientus ar šizoafektīviem vai šizofreniformiem traucējumiem (Tsuang, et al. 1979; Pāvests et al. 1980; Ries et al. 1981; Melns et al. 1987c). Apjukums vai apjukums pacientiem ar šizoafektīviem traucējumiem var liecināt par pozitīvu klīnisko iznākumu (Perris 1974; Dempsija et al. 1975; Dodvels un Goldbergs 1989). Daudzi praktiķi uzskata, ka afektīvo simptomu izpausme pacientiem ar šizofrēniju liecina par pozitīvu klīnisko iznākumu. Tomēr pierādījumi, kas apstiprina šo viedokli, ir pretrunīgi (Folstein et al. 1973; Wells 1973, Dodwell un Goldberg 1989).
2.4. Citas diagnostiskās indikācijas
ECT veiksmīgi tiek izmantots citos apstākļos, lai gan pēdējos gados šāda izmantošana ir bijusi reta (American Psychiatric Association 1978, 1990, Thompson et al. 1994). Liela daļa no šīs lietošanas ir aprakstīta kā lietas materiāls, un tā parasti atspoguļo tikai ECT ievadīšanu pēc tam, kad ir izsmeltas citas ārstēšanas iespējas vai kad pacients ir bīstams dzīvībai simptomatoloģija. Tā kā nav kontrolētu pētījumu, kurus katrā ziņā būtu grūti veikt zems izlietojuma līmenis, jebkurai šādai ECT nodošanai jābūt klīniski labi pamatotai ieraksts. Novērtēšanas procesa noderīga sastāvdaļa var būt psihiatrisko vai medicīnisko konsultāciju izmantošana personām, kurām ir pieredze īpašā stāvokļa pārvaldībā.
2.4.1. Psihiski traucējumi. Papildus galvenajām iepriekš apskatītajām diagnostiskajām indikācijām pierādījumi par ECT efektivitāti citu psihisku traucējumu ārstēšanā ir ierobežoti. Kā minēts iepriekš, galvenās ECT diagnostiskās indikācijas var pastāvēt vienlaikus ar citiem nosacījumiem, un praktizējošos ārstus nevajadzētu atturēt no sekundārās diagnozes no ieteikšanas, ECT, ja tas ir citādi norādīts, piemēram, smaga depresijas epizode pacientam ar iepriekšēju trauksmi traucējumi. Tomēr nav pierādījumu par labvēlīgu iedarbību pacientiem ar II ass traucējumiem vai lielākajai daļai citu I ass traucējumu, kuriem nav arī vienas no galvenajām ECT diagnostiskajām indikācijām. Lai gan ir ziņojumi par labvēlīgiem iznākumiem dažos selektīvos apstākļos, pierādījumi par efektivitāti ir ierobežoti. Piemēram, dažiem pacientiem ar medikamentiem izturīgiem obsesīvi kompulsīviem traucējumiem var novērot uzlabošanos ar ECT (Gruber 1971; Dubois 1984; Mellmans un Gormans 1984; Janike et al. 1987; Khanna et al. 1988; Maletzky et al. 1994). Tomēr par šiem traucējumiem nav veikti kontrolēti pētījumi, un labvēlīgās ietekmes ilgmūžība nav skaidra.
2.4.2. Psihiski traucējumi medicīnisku apstākļu dēļ. Smagi afektīvi un psihotiski apstākļi, kas rodas sekundāri medicīnisku un neiroloģisku traucējumu rezultātā, kā arī daži delīrijas veidi var reaģēt uz ECT. ECT šādos apstākļos lieto reti, un tas jārezervē pacientiem, kuri ir izturīgi pret standarta standarta ārstēšanu vai to nepanes, vai kuriem nepieciešama steidzama reakcija. Pirms ECT jāpievērš uzmanība medicīnisko traucējumu pamatā esošās etioloģijas novērtēšanai. Lielā mērā vēsturiskas nozīmes dēļ ir ziņots, ka ECT ir noderīga tādos apstākļos kā alkoholisks delīrijs (Dudlijs un Viljamss 1972; Kramps un Bolviga, 1981), toksisks delīrijs, kas ir sekundārs fenciklidīnam (PCP) (Rosen et al. 1984; Dinwiddie et al. 1988), un garīgajos sindromos, kas saistīti ar zarnu traktu (Breakey and Kala 1977; O'Tūls un Diks 1977. gadā; Hafeiz 1987), galvas traumas (Kant et al. 1995), un citi cēloņi (Stromgren 1997). ECT ir bijusi efektīva garīgajos sindromos, kas saistīti ar sarkanās vilkēdes sekundāro attīstību (Guze 1967; Allens un Pitts 1978; Douglas un Schwartz 1982; Mac un Pardo 1983). Katatonija var būt sekundāra dažādiem medicīniskiem stāvokļiem un parasti reaģē uz ECT (Fricchione et al. 1990; Rummans and Bassingthwaighte 1991; Bušs et al. 1996).
Novērtējot iespējamos sekundāros garīgos sindromus, ir svarīgi atzīt, ka kognitīvie traucējumi var būt nopietnu depresīvu traucējumu izpausme. Patiešām, daudziem pacientiem ar smagu depresiju ir izziņas deficīts (Sackeim and Steif 1988). Ir pacientu apakšgrupa ar smagiem kognitīviem traucējumiem, kas izzūd, ārstējot galveno depresiju. Šis stāvoklis tiek saukts par "pseidodēziju" (Kaine, 1981). Dažreiz kognitīvie traucējumi var būt pietiekami smagi, lai maskētu afektīvo simptomu klātbūtni. Kad šādi pacienti tika ārstēti ar ECT, atveseļošanās bieži bija dramatiska (Allens 1982; McAllister un Price 1982: Grunhaus et al. 1983: Burke et al. 1985: Bulbena un Berrios 1986; O'Shea et al. 1987; Fink 1989). Tomēr jāatzīmē, ka jau pastāv neiroloģiski traucējumi vai traucējumi palielina risku, kas saistīts ar ECT izraisītu delīriju un smagāku un ilgstošāku amnestisko iedarbību (Fig un citi. 1990; Krystal and Coffey, 1997). Turklāt pacientiem ar smagu depresiju bez zināmām neiroloģiskām slimībām preECT kognitīvo traucējumu apmērs arī paredz amnēzijas smaguma pakāpi pēcpārbaudes laikā. Tādējādi, kamēr pacienti ar sākotnējiem traucējumiem, domājams, ir sekundāri depresijas epizodei, var parādīties uzlabota globālā izziņas funkcija pēcpārbaudes laikā, viņiem var būt pakļauta arī lielāka retrogrāda amnēzija (Sobins un citi. 1995).
2.4.3. Medicīniski traucējumi. Ar ECT saistītā fizioloģiskā iedarbība var radīt terapeitiskus ieguvumus noteiktiem medicīniskiem traucējumiem, neatkarīgi no antidepresantiem, antimāniskiem līdzekļiem un antipsihotiskiem līdzekļiem. Tā kā šiem medicīniskajiem traucējumiem parasti ir pieejamas efektīvas alternatīvas ārstēšanas metodes. ECT būtu jārezervē sekundārai lietošanai.
Tagad ir ievērojama pieredze ECT lietošanā pacientiem ar Parkinsona slimību (sk. Rasmussen and Abrams 1991; Kellner et al. 1994 recenzijām). Neatkarīgi no ietekmes uz psihiskiem simptomiem, ECT parasti rada vispārēju motorisko funkciju uzlabošanos (Lebensohn un Jenkins 1975; Dysken et al. 1976; Ananta et al. 1979; Atre-Vaidya un Jampala 1988; Roth et al. 1988; Stem 1991; Žannu, 1993; Pridmore un Pollard 1996). Īpaši pacienti ar "ieslēgšanas-izslēgšanas" fenomenu var uzrādīt ievērojamus uzlabojumus (Balldin et al. 1980 198 1; Ward et al. 1980; Andersens et al. 1987). Tomēr ECT labvēlīgā ietekme uz Parkinsona slimības motoriskajiem simptomiem ir ļoti dažāda ilguma. Provizoriski pierādījumi ir īpaši pacientiem, kuri ir izturīgi pret standarta farmakoterapiju vai to nepanes ka ECT turpināšana vai uzturēšana var būt noderīga terapeitiskās iedarbības pagarināšanā (Pridmore un Pollard 1996).
Ļaundabīgais neiroleptiskais sindroms (NMS) ir medicīnisks stāvoklis, kas vairākkārt pierādīts, ka uzlabojas pēc ECT (Pearlman 1986; Hermle un Oepen 1986; Pāvests et al. 1986–1 Kellam 1987; Addonizio un Susman 1987; Keisija 1987; Hermešs et al. 1987; Veiners un Kofijs 1987; Deiviss et al. 1991). Šādiem pacientiem ECT parasti apsver pēc autonomās stabilitātes sasniegšanas, un to nevajadzētu lietot, nepārtraucot neiroleptisko zāļu lietošanu. Tā kā NMS izklāsts ierobežo farmakoloģiskās iespējas psihiatrijas ārstēšanā ECT var būt priekšrocība, ka tā ir efektīva gan NMS izpausmēs, gan psihiatrijā traucējumi.
ECT ir izteiktas pretkrampju īpašības (Sackeim et al. 1983; Post et al. Kopš 1940. gadiem ziņots par tā lietošanu kā pretkrampju līdzekli pacientiem ar krampju traucējumiem (Kalinowsky and Kennedy 1943; Kaprāns 1945, 1946; Sackeim et al. 1983; Schnur et al. 1989). ECT var būt nozīmīga pacientiem ar nekontrolējamu epilepsiju vai status epilepticus, kas nereaģē uz farmakoloģisko ārstēšanu (Dubovsky 1986; Hsiao et al. 1987; Griesener et al. 1997; Krystal and Coffey 1997).
IETEIKUMI
2.1. Vispārīgs paziņojums
ECT nodošana balstās uz dažādu faktoru kombināciju, ieskaitot pacienta diagnozi, simptomu veidu un smagumu, ārstēšanas vēsture, ECT paredzamo risku un ieguvumu un alternatīvo ārstēšanas iespēju, kā arī pacienta apsvēršana priekšroka. Nav tādu diagnožu, kurām automātiski būtu jāārstē ārstēšana ar ECT. Vairumā gadījumu ECT lieto pēc psihotropiem medikamentiem, kas neveiksmīgi ārstēti (skatīt 4.2. Sadaļu) 2.2.2), kaut arī pastāv īpaši kritēriji ECT izmantošanai pirmās izvēles ārstēšanā (sk. 4.2. Sadaļu) 2.2.1).
2.2. Kad jāveic ECT nodošana?
2.2.1. Primārā ECT lietošana
Situācijas, kurās ECT var izmantot pirms psihotropo zāļu izmēģināšanas, ietver, bet ne tikai, šādus:
a) nepieciešamība pēc ātras, galīgas atbildes psihiska vai medicīniska stāvokļa smaguma dēļ
b) citu ārstēšanas veidu riski pārsniedz ECT riskus
c) anamnēzē bijusi slikta reakcija uz medikamentiem vai laba ECT reakcija vienā vai vairākās iepriekšējās slimības epizodēs
d) pacienta vēlmes
2.2.2. ECT sekundārā izmantošana
Citās situācijās pirms ECT nosūtīšanas jāapsver alternatīvas terapijas izmēģinājums. Turpmākajai ECT nodošanai jābalstās vismaz uz vienu no šiem:
a) izturība pret ārstēšanu (ņemot vērā tādus jautājumus kā medikamenta izvēle, deva un izmēģinājuma ilgums, kā arī atbilstība)
b) farmakoterapijas nepanesamība vai nelabvēlīga ietekme, kas tiek uzskatīta par mazāk ticamu vai mazāk smagu ar ECT
c) pacienta psihiskā vai medicīniskā stāvokļa pasliktināšanās, kas rada vajadzību pēc ātras, galīgas atbildes
2.3. Galvenās diagnostiskās indikācijas
Diagnozes, par kurām pārliecinošie dati apstiprina ECT efektivitāti, vai arī jomā, kurā tiek atbalstīta šāda lietošana, pastāv cieša vienprātība:
2.3.1. Galvenā depresija
a) ECT ir efektīva visu unipolārās lielās depresijas apakštipu, arī galvenās, ārstēšana depresijas atsevišķa epizode (296,2x) un liela depresija, atkārtota (296,3x) (American Psychiatric Asociācija 1994).
b) ECT ir efektīva visu bipolārās depresijas apakštipu, tai skaitā bipolāru traucējumu, ārstēšana; nomākts (296,5x); bipolāri traucējumi jaukti (296,6x); un bipolāri traucējumi, kas nav precizēti citur (296.70).
2.3.2. Mānija
ECT ir efektīva terapija visiem mānijas apakštipiem, ieskaitot bipolāros traucējumus, māniju (296,4x); bipolāri traucējumi, jaukti (296,6x) un bipolāri traucējumi, kas nav precizēti citur (296.70).
2.3.3. Šizofrēnija un ar to saistītie traucējumi
a) ECT ir efektīva psihotisko paasinājumu ārstēšana pacientiem ar šizofrēniju kādā no šīm situācijām:
1) kad slimības ilgums no sākotnējās parādīšanās ir īss
2) kad psihozes simptomiem šajā epizodē ir pēkšņa vai nesena parādība
3) katatonija (295,2x) vai
4) kad kādreiz ir bijusi labvēlīga reakcija uz ECT
b) ECT ir efektīva saistītos psihotiskos traucējumos, jo īpaši šizofreniformos traucējumos (295,40) un šizoafektīvos traucējumos (295,70). ECT var būt noderīga arī pacientiem ar psihotiskiem traucējumiem, kas nav citādi norādīti (298–90), ja klīniskās pazīmes ir līdzīgas citu galveno diagnostisko indikāciju pazīmēm.
2.4. Citas diagnostiskās indikācijas
Ir arī citas diagnozes, par kurām ECT efektivitātes dati ir tikai norādoši, vai arī gadījumos, kad tikai daļēji pastāv vienprātība jomā, kas atbalsta tā lietošanu. Šādos gadījumos ECT ieteicams ieteikt tikai pēc standarta ārstēšanas alternatīvu uzskatīšanas par primāro iejaukšanos. Šādu traucējumu esamībai tomēr nevajadzētu kavēt ECT izmantošanu tādu pacientu ārstēšanai, kuriem ir arī vienlaikus nozīmīga diagnostiska indikācija.
2.4.1. Psihiskie traucējumi
Kaut arī ECT dažreiz ir palīdzējusi psihisku traucējumu ārstēšanā, izņemot tos, kas aprakstīti iepriekš ( Indikācijas, 2.3. Sadaļa), šāda lietošana nav pietiekami pamatota, un tā ir rūpīgi jāpamato klīniskajā dokumentācijā katrā atsevišķā gadījumā. pamats.
2.4.2. Psihiski traucējumi medicīnisku apstākļu dēļ
ECT var būt efektīva smagu sekundāru afektīvu un psihotisku stāvokļu ārstēšanā, ja simptomatoloģija ir līdzīga primārajām psihiatriskajām diagnozēm, ieskaitot katatoniskos stāvokļus.
Ir daži pierādījumi, ka ECT var būt efektīvs dažādu etioloģiju deliriju ārstēšanā, ieskaitot toksiskus un metaboliskus.
2.4.3. Medicīniskie traucējumi
ECT neirobioloģiskā iedarbība var būt noderīga nelielā skaitā medicīnisku traucējumu.
Pie šādiem nosacījumiem pieder:
a) Parkinsona slimība (īpaši ar “ieslēgšanas-izslēgšanas” fenomenu b) ļaundabīgais neiroleptiskais sindroms
c) nekontrolējami krampju traucējumi
Nākamais:5. nodaļa. Nelabvēlīgas sekas
~ visi šokēti! EKL raksti
~ depresijas bibliotēkas raksti
~ visi raksti par depresiju
