2 šoka ārstu / pētnieku vēstules valstī
Veselības zinātņu universitāte / Čikāgas medicīnas skola
Psihiatrijas un uzvedības zinātņu katedra
3333 Green Bay Road
Čikāgas ziemeļdaļa, Ilinoisa 60064-3095
Telefons 708.578.3331
1990. gada 10. oktobris
Dokumentu pārvaldības filiāle
FDA
4-62.telpa
5600 Fishers Lane
Rockville MD 20857
Re: 21 CFR 882. daļa (dok. Nr. 82P-0316): neiroloģiskas ierīces; ierosinātais noteikums elektrokonvulsīvās terapijas ierīces pārklasificēšanai, kas paredzēta smagas depresijas ārstēšanai
Kungi:
Man ir šādi komentāri par iepriekšminētajiem
ierosinātais noteikums, kas parādījās Federālajā reģistrā, Vol. 55,
Nr. 172, lpp. 36578-36590, trešdiena, 1990. gada 5. septembris.
1. Paredzētās lietošanas ierobežošana līdz smagai depresijai, kā noteikts DSM-III-R kritērijos smagas depresijas epizodei ar melanholiju. (IV sadaļa, 1. lpp.) 36580)
a. Nemelanholisko galveno depresiju izslēgšana.
Piecas atsauces, kas minētas šī ierosinātā ierobežojuma atbalstam, lielākoties ir novecojušas - 4 no tām parādījās laikposmā no 1953. līdz 1965. gadam - it īpaši ņemot vērā vairākus gadījuma rakstura piešķīrumus, dubultā aklie, fiktīvie ECT kontrolētie pētījumi, kas pierāda ECT efektivitāti pacientiem ar depresiju, kuri neatbilst DSM-III-R kritērijiem smagas depresijas epizodē ar melanholiju, kā seko.
Freeman, Basson un Crighton (1978) atrada īstu ECT (N = 20), kas ir labāks par fiktīvo ECT (N = 20) pacientiem, kuri cieš no "depresīvas slimības", kuru autori kas definētas tikai kā pastāvīgas garastāvokļa izmaiņas, kas pārsniedz ierastās skumjas, kam pievienots vismaz viens no vainas, bezmiega, aizkavēšanās simptomiem vai uzbudinājums. Šī definīcija ir ievērojami mazāk ierobežojoša nekā DSM-III-R smagas depresijas epizode ar melanholiju, kas nepieciešama vismaz 10 depresijas pazīmes: vismaz 5 nopietnas depresijas epizodes gadījumā un vismaz vēl 5 melanholijas gadījumā.
West (1981) parādīja īstas (N = 11) pārākumu salīdzinājumā ar fiktīvo (N = 11) ECT pacientiem ar "primāro depresīvo slimību", kas diagnosticēta pēc Feighnera kritērijiem, kuri ir ievērojami mazāk ierobežojoši nekā DSM-III-R smagas depresijas epizodē ar melanholiju, jo tām ir vajadzīgas tikai 5 depresīvas pazīmes "noteiktam" vai 4 "varbūtējam" diagnoze.
Brendons un citi (1984) atrada priekšrocības patiesam (N = 38) salīdzinājumā ar fiktīvs (N = 31) ECT pacientiem, kas aprakstīti tikai kā “smaga depresija”, bez specifikācijām par endogenitāti, psihozi, melanholiju vai nepieciešamo simptomu skaitu vai veidu.
Gregorijs un citi (1985) ziņoja par priekšrocību patiesam (N = 40) salīdzinājumā ar fiktīvs (N = 20) ECT pacientiem, kuri atbilda ICD-9 depresijas traucējumu kritērijiem (296,2 / 3), kas ļoti vienkārši un plaši definēti kā “plaši izplatīts nomākts drūmuma un nožēlojama ar zināmu satraukumu ", bieži ar samazinātu aktivitāti vai uzbudinājumu un nemierīgumu, un daudz mazāk ierobežojoši nekā DSM-III-R kritēriji smagas depresijas epizodei ar melanholija.
Turklāt pats FDA datu kopsavilkums ierosinātās pārklasificēšanas atbalstam (IV iedaļas 3. punkts) A, lpp. 36580) lielā mērā balstās uz 1976. gada pētījumu par Avery un Winokur (FDA atsauces Nr. 7), lai pamatotu apgalvojumu, ka ECT rada spēcīgāku antidepresantu iedarbību nekā tricikliskie antidepresanti. Avery un Winokur (1976) pētījumā tika izmantota tikai Feighnera "iespējamā" depresijas diagnoze - tas ir, vismaz četri depresijas simptomi - kas ir daudz mazāk ierobežojoši nekā DSM-III-R prasības galvenajai depresijas epizodei ar melanholija.
Tādējādi ierosinātais noteikums ierobežot ECT ierīču lietošanu smagas depresijas ārstēšanā pacientiem, kuri atbilst DSM-III-R smagā depresijas epizode ar melanholiju ir nepamatoti ierobežojoša, un tā jāpaplašina, nometot vārdu “ar melanholiju” kvalifikācijas.
b. Pacientu ar šizofrēniju izslēgšana.
FDA nostāja (1. lpp.) 36582), ka pierādījumi par ECT efektivitāti šizofrēnijas gadījumā nav pārliecinoši, jo tie balstās galvenokārt anekdotiskos un nekontrolētos pētījumos nav ņemti vērā divi svarīgi dubultmaskēti, nejauši sadalīti, fiktīvi-ECT kontrolēti studijas:
Bagadia et al (1983) atklāja, ka 6 īstu ECT kurss plus placebo (N = 20) ir terapeitiski vienāds ar 6 fiktīvu ECT kursu. plus 600 mg hlorpromazīna dienā (N = 18) paraugā no 38 pacientiem, kuri atbilda stingrajiem pētījuma diagnostikas kritērijiem šizofrēnija. Šis pētījums ir ievērojams, lai izslēgtu pacientus ar ievērojamiem afektīviem simptomiem.
Brendons et al (1985) konstatēja, ka 8 īstu ECT (N = 9) kurss ir ievērojami efektīvāks nekā 8 fiktīvs ECT (N = 8), pazeminot Montgomerija-Ašerga šizofrēnijas skalas rādītāji paraugā no 17 pacientiem, kuriem diagnosticēta šizofrēnija saskaņā ar PSE balstītu CATEGO programma.
Kopā ar Taylor un Fleminger (1980) fiktīvo-ECT kontrolēto pētījumu, ko citēja FDA, šie ziņojumi sniedz pārliecinošus zinātniskus pierādījumus par ECT efektivitāti šizofrēnijas gadījumā.
c. Pacientu izslēgšana ar mānijas diagnozi.
Ieņemot pozīciju (5. lpp. 36585), ka ir nepieciešams turpmāks zinātnisks pētījums, lai pierādītu ECT efektivitāti mānijas gadījumā, FDA atzīmē, ka tā jau zina par J.G. "labi izstrādāto perspektīvo pētījumu". Mazs et al (1988). Varbūt tāpēc, ka tas ir vienīgais kontrolētais pētījums par šo tēmu, FDA acīmredzot nolēma tam nepiešķirt lielu nozīmi; tomēr ir nepieciešams šo pētījumu aplūkot perspektīvā, kas ietver faktu, ka praktiski katrā mācību grāmatā ECT un katrs klīniskais ārsts, kam ir pieredze ECT lietošanā, piekrīt, ka ECT mānijā ir ne mazāk efektīva kā melanholijā. Turklāt pētījums Small et al (1988) ir jāaplūko arī rūpīgi veiktas virknes kontekstā retrospektīvi diagrammu pārskata pētījumi, kas iegūti no ļoti lieliem pacientu paraugiem, kuri ārstēti daudzu gadu laikā (McCabe, 1976; Makbebe un Noriss, 1977. gads; Tomass un Redijs, 1982; Black, Winokur un Nasrallah, 1987), kas sniedz pārliecinošus, ja ne galīgus pierādījumus par būtisku ECT antimānisko iedarbību - faktiski nav pretrunīgu datu. Šajā ziņā lietu jau uzskatīja par pierādītu vairums ekspertu, un tai trūka tikai "formalitātes", kas apstiprināta kontrolētā tiesā, piemēram, Small et al (1988)
Vēl ir ievērības cienīgs fakts, ka nesenais Black, Winokur un Nasrallah (1987) diagrammu pārskata pētījums, kas parāda daudz lielāku ECT efektivitāti nekā litijs mānijas ārstēšanā, tika veikts tā pati iestāde un ar tādu pašu metodoloģiju kā Avery un Winokur pētījums (1976), ko tik pamanāmi min FDA, lai atbalstītu ECT lielāku efektivitāti nekā antidepresants narkotikas. Turklāt Avery un Winokur (1976) ziņoja, ka tikai 49% depresiju saņēmušo depresijas pacientu bija "ievērojams uzlabojums", tā kā Melns, Vinokurs un Nasrallahs (1987) atklāja, ka 78% no mānijām, kuras saņēma ECT, sasniedza šo pakāpi uzlabošana.
Visi šie apsvērumi stingri norāda, ka FDA ierosinātajā marķēšanas prasībā kā galveno indikāciju ECT jāietver mānija.
2. Ierosinātā marķēšanas prasība, ka ECT izmantošanai vajadzētu virzīties no vienpusējas uz divpusēju izvietošanu, no impulsa uz sinusoidālo viļņu enerģiju un no subkritiskās līdz minimālajam enerģijas daudzumam, kas vajadzīgs krampju izraisīšanai aktivitāte.
Šīs labi paredzētās, bet antiterapeitiskās prasības neveiksmīgais rezultāts ir tāds, ka visiem pacientiem sākotnēji jāsaņem īss impulss pa labi - vienpusējs ECT, ko ievada ar gandrīz sliekšņa dozēšanu, neņemot vērā Sackeim et al (1987) eleganto pētījumu, kas pārliecinoši pierāda, ka nedaudz virs sliekšņa īsa pulsa vienpusēja ECT trūkst būtiska terapeitiskā labuma depresijas gadījumā. Prasībā arī netiek ņemts vērā fakts, ka vienīgais no 6 īstajiem vs. Fiktīvie ECT pētījumi, kas neuzrādīja priekšrocības patiesai ECT (Lambourn & Gill, 1978), izmantoja zemu devu (1OJ enerģijas) īslaicīgu impulsu vienpusēju ECT kā "aktīvo" ārstēšanu.
Visbeidzot, mani kolēģi un es (Abrams, Swartz un Vedak, Arch. Ģen. Psychiat., Presē, kopija pievienota) nesen parādīja, ka lielas devas (izteikti virs sliekšņa) īsa impulsa labais vienpusējais ECT terapeitiskā efektivitāte ir vienāda ar divpusējs ECT, atšķirībā no iepriekšējā pētījuma tajā pašā vietā (Abrams et al, 1983), kurā tradicionālās devas vienpusējais ECT tika atzīts par daudz mazāk efektīvu nekā divpusējs ECT.
Ar cieņu,
Ričards Abrams, M.D.
Psihiatrijas profesors
Ņujorkas štata universitāte akmenī
MEDICĪNAS SKOLA - PSIHIATRIJAS DEPARTAMENTS
P.O. 457. AILE
ST. JAMES, N. Y. 11780
Tālrunis: 516-444-2929
1990. gada 26. oktobris
Dokumentu pārvaldības filiāle (HFA-305)
pārtikas un zāļu pārvalde
5600 Fishers Lane, 4.-62. telpa
Rokvilla, MD 20857
Ref: 21 CFR 882 Particlethe # 82P-0316
Kungi:
FDA ierosinātā ECT (elektrokonvulsīvās terapijas) ierīču pārklasificēšana uz II klasi ir slavējama. Ierobežojums marķēt pacientus ar "smagu depresiju ar melanholiju" nav pretrunā ar pašreizējo praksi, starptautisko pieredzi kopš 1934. gada, un daudzi neseni ekspertu pārskati, īpaši Lielbritānijas Karaliskās psihiatru koledžas 1989. gadā (1) un Amerikas Psihiatru asociācijas 1990. gadā (2) atsauksmes. Tas arī nav savienojams ar mainīgajām diagnostikas shēmām, kuras tagad galvenās garīgās slimības sāk uzskatīt par viena endogēna traucējuma atšķirīgām izpausmēm. Ierosinātajā noteikumā un tā iekšējā darba grupā ECT literatūras pārskats. No 1982. līdz 1988. gadam, kas datēts ar 1988. gada 10. jūniju, FDA neizdevās pilnībā izskatīt zinātnisko literatūru, neizdevās izprast pētījumu nozīmi un ignorēt labi izstrādātus pētījumus, no kuriem dažus viņi citēja un atkāpjas.
Es mudinu FDA atzīt, ka ECT ierīces, ja tās pareizi lieto krampju izraisīšanai, ir efektīvas dažādiem traucējumi, kas ir plašāki par noteikumā minēto: ECT ir efektīvs endogēnām psihiskām slimībām, kurās psihoze ir var rasties. Šajā klasifikācijas shēmā (DSM-IIIR) tie ietver (bet ne tikai) garastāvokļa traucējumus smagas depresijas, bipolāru traucējumu (mānijas vai nomākta vai jaukta fāze) gadījumā ar vai bez psihozes (296.xx); un katatoniska tipa šizofrēnija (295,2x). Tā kā ir ļoti iespējams, ka šie marķējumi tiks mainīti tuvāko gadu laikā (DSM-IV tiek gatavots), ECT piemērotām populācijām, kas definē šo ierīču marķējumu, vajadzētu būt tikpat plašām kā dominējošajiem pierādījumiem par efektivitāti un drošība atļauj.
Bieži vien ir grūti nodalīt šīs diagnozes, un dzīves laikā daudziem pacientiem ir dažādi sindromi. Nav neparasti, ka pacienti tiek nomākti vienā uzņemšanā, psihotiski un nomākti otrajā, bet mānijas - vienā. Un šos stāvokļus var vai nevar saistīt melanholiskas pazīmes un simptomi. Ierobežojot ārstēšanu ar slimības melanholisko fāzi, it kā šāda fāze būtu unikāla, ir kļūda un tā tiks veikta par labu daudziem pacientiem.
Citi pārliecinoši apgalvoja ECT nopelnus plaša depresijas traucējumu klāsta, īpaši psihotiskās depresijas, ārstēšanā (3); bipolāri traucējumi ar māniju (4); un šizofrēnija (5). Viņu argumenti ir pārliecinoši Amerikas Psihiatru asociācijas darba grupai (2) un Karaliskajai psihiatru koledžai (1). Būtu lieki atkārtot viņu pārliecinošos argumentus, kad aģentūras darbinieki tos var izlasīt tieši.
Es vēlos komentēt trīs ieteiktā noteikuma jautājumus: ECT lietošana katatonijas sindromā, mānijā un ieteikumi par ārstēšanas parametru secību.
Katatonija: kad konvulsīvo terapiju izstrādāja prof. Ladislas Meduna Budapeštā 1934. gadā to pirmo reizi (un visveiksmīgāk) lietoja pacientam ar katatoniju. Kad 1938. gadā Romā profesori Ugo Cerletti un Luigi Bini veica pirmās elektriskās indukcijas, tas bija paredzēts pacientam ar katatoniju. Katatonija ir retāk sastopams psihisks sindroms, bet tāds, kas rodas pacientiem ar psihozi (katatoniska šizofrēnija), mānijas un depresijas (6) gadījumā, kā arī sekundāru medicīnisku traucējumu, piemēram, sarkanās vilkēdes un vēdertīfs (7). Katatonija tiek uzskatīta arī par toksiskas reakcijas izpausmēm pret antipsihotiskiem līdzekļiem - sindroms ir pazīstams kā ļaundabīgais neiroleptiskais sindroms. Visbeidzot, katatonijai ir forma, kas pazīstama kā ļaundabīga katatonija - traucējumi, kas ātri kļūst letāli. Katrā no šiem nosacījumiem ECT ir dzīvības glābjošs (8).
Piemēram, mūsu slimnīcā pagājušajā gadā mūs aicināja ārstēt jaunu sievieti ar sarkano vilkēdi, kurai attīstījās katatonija ļaundabīgā formā. Viņa bija kachektiska, nespēja stāvēt vai pabarot sevi, kā arī bija zaudējusi 25% no ķermeņa svara. Visas medicīniskās procedūras nebija izdevušās, pēc piecām nedēļām viņa tika veiksmīgi un ātri ārstēta ar ECT, un viena gada pēcpārbaude bija veiksmīga (9).
Es atzīstu, ka APA klasifikācijas shēmas, DSM-III un DSM-IIIR, šo sindromu īpaši neatzīst, izņemot kā šizofrēnijas veidu (295,2x). Neskatoties uz to, šajā sindromā ECT ir glābusi dzīvību, un ir svarīgi, lai šis pieteikums tiktu marķēts (9).
Mānija: mānijas sindroms parādās daudzos veidos, piemēram, uzbudinājuma un hiperaktivitātes, psihozes, psihozes ar melanholiju un delīrija dēļ. To bieži uzskata par depresīva noskaņojuma aversu. Konvulsīvās terapijas vēsturē mānijas stāvokļi tika atzīti par piemērotiem ECT vienlaikus ar depresijas stāvokļiem. Litija attīstība un tā lietošana ar antipsihotiskiem līdzekļiem ilgu laiku aizstāja ECT lietošanu pietiekami, lai noteiktu, ka terapijas rezistenti un ātri ārstējoši mānijas pacienti var nereaģēt medikamenti. Šādos gadījumos ECT ir dzīvības glābšana. Nesenā pieredzē mēs esam ārstējuši divus mānijas delīrija pacientus, kuri nepārtraukti bija hospitalizēti 2 un 3 gadus. Turklāt smagi mānijas sievieti ar sirpjveida šūnu slimību otrajā grūtniecības trimestrī nevarēja ārstēt ar medikamentiem; ECT bija ļoti veiksmīga (10).
Ārstēšanas parametri: FDA ierosinātais noteikums nosaka, ka "ECT lietošanai vajadzētu virzīties no vienpusēja uz divpusēju elektrodu izvietojumu un no īsa impulsa līdz sinusa viļņa stimulēšanai un no subkritisks līdz minimālajam enerģijas daudzumam, kas vajadzīgs krampju izraisīšanai. "Šis ieteikums pilnībā neatbilst pašreizējai praksei un nacionālā uzdevuma ieteikumiem. spēki (1, 2). Sniedzot šādu ieteikumu, FDA iesaistās medicīnas praksē - noteikumā, no kura aģentūra nepārprotami atsaucas.
Elektrodu izvietojuma izvēli nosaka sindroma veids, medicīniskais stāvoklis, steidzamības nepieciešamība reaģējot, kā arī individuālā psiholoģija un nodarbinātība. APA 1990. gada ziņojums neiesaka vienpusēju izvietošanu kā sākotnējo izvēli visiem gadījumiem; tā arī neparedz divpusēju izvietošanu kā sekundāru izmantošanu. Tas nosaka, ka katrs gadījums jāizskata individuāli. Klīniskajā praksē pacientiem, kuriem ir vienlaicīga medicīniska slimība, kad jāapsver katra anestēzijas iedarbība, nepārprotami tiek dota priekšroka divpusējam elektrodu izvietojumam. Pacientiem, kuri cieš no smagas pašnāvības vai mānijas (īpaši gadījumos, kad tiek ņemts vērā savaldība), priekšroka dodama divpusējai ievietošanai. Pacientiem ar smagu katatonisku stāvokli, it īpaši, ja mēms un ja viņiem nepieciešama barošana caurulēs, priekšroka dodama abpusējai ievietošanai. Vienpusēju elektrodu izvietojumu izmantošana ar saistīto 15% atbildes reakcijas neveiksmju līmeni šiem pacientiem ir acīmredzami bīstama (11).
Stimulācijas strāvas pie apakšslāņa enerģijas līmeņiem ir saistītas ar neveiksmīgiem vai nepietiekamiem krampjiem. Krampji, kas izraisīti ar nelielām enerģijas devām, ir acīmredzami mazāk efektīvi nekā tie, kuriem ir virs sliekšņa straumes (12), it īpaši, ja ir īslaicīgu impulsu strāvas un vienpusēji izvietoti elektrodi lietots (13). Jaunākie pētījumi lika abiem valstu pārskatiem (1,2) argumentēt mērenas virs sliekšņa straumes, lai izraisītu krampjus un pārraudzītu krampju ilgumu kā ārstēšanas efektivitātes indeksu. Salīdzinājums ar ASV pieredzi ar fiksētu devu īslaicīgu impulsu strāvu ar Skandināvijas / Vācijas pieredzi ar mainīga deva, modificētas sinusoidālas strāvas fiksētajā devā atklāj lielāku skaitu ārstēšanas neveiksmju metodika.
Tā kā tiek aktīvi pētīta adekvātas ārstēšanas definīcija, noteiktas ārstēšanas parametru secības noteikšana ir acīmredzami priekšlaicīga un kaitē medicīnas praksei.
Es izsaku atzinību FDA centieniem precizēt ECT ierīču statusu, un es mudinu aģentūru vienkāršot klasifikācijas un marķēšanas prasības, piešķirot šīs ierīces II klasei. Marķējumam jāatbilst vairāk nekā pusgadsimta pieredzei un pētījumiem, un tajā jāiekļauj plašāks endogēno psihisko slimības, ieskaitot smagas depresijas un mānijas afektīvās slimības, katatonisko šizofrēniju un primārā un sekundārā sindroma īpašo sindromu katatonija.
Bet aģentūrai vajadzētu pretoties iejaukšanās medicīniskajā praksē, cenšoties noteikt tehniskos datus par elektrodu izvietojumu, enerģijas līmeni un pašreizējais veids un deva, atstājot šīs detaļas profesijas pastāvīgās attīstības virzienā un pārejot no dominējošās prakses uz judikatūru.
Kopš 1945. gada esmu licencēts ārsts; sertificēta neiroloģijā 1952. gadā, psihiatrijā 1954. gadā un psihoanalīzē 1953. gadā. Kopš 1952. gada esmu ECT praktiķis; pētnieks ECT kopš 1954. gada ar vairāk nekā 200 publikācijām konvulsīvās terapijas jomā; konvulsīvās terapijas apjoma psihobioloģijas (Winston / Wiley, Ņujorka, 1974) redaktors (kopā ar Seimuuru Keti un Džeimsu Makgavu); konvulsīvās terapijas mācību grāmatas autore: teorija un prakse (Raven Press, Ņujorka, 1979); un konvulsīvās terapijas galvenais redaktors - ceturkšņa zinātniskais žurnāls, ko publicējis Raven Press, kopš tā darbības sākuma 1985. gadā. Kopš 1962. gada esmu psihiatrijas profesors dažādās medicīnas skolās.
Ar cieņu,
Makss Finks, M. D. psihiatrijas profesors
Citāti:
1. Karaliskā psihiatru koledža. Elektrokonvulsīvās terapijas (ECT) praktiskā administrēšana. Gaskella, Londona, 1989. gada 30. lpp.
2. Amerikas Psihiatru asociācija. ECT prakse: ieteikumi ārstēšanai. Apmācība un privilēģijas. American Psychiatric Press, Vašingtona, D.C., 1990.
3. Avery, D un Lubrano, A.: Depresija, kas ārstēta ar imipramīnu un ECT: tika pārskatīts DeCarolis pētījums. Esmu Dž. Psihiatrija 136: 559-62, 1979.
Kantor, S.J. un Glassman, A.H.: maldinošas depresijas: dabas vēsture un reakcija uz ārstēšanu. Br. Dž. Psychiatry 131: 351-60, 1977.
Kroessler, D.: maldinošas depresijas terapijas relatīvie efektivitātes rādītāji. Konvulsīvs ter. 1:173-182,1985.
4. Milšteins, V., Mazais, J. G., Klappers, M. H., Mazais, I. F. un Kellams, J. J.: Vienotība pret divpusēju ECT mānijas ārstēšanā. Konvulsīvs ter. 3: 1-9, 1987.
Mukherjee, S., Sackeim, H. A., Lee, C., Prohovnik, I., and Warmflash, V.: ECT ārstēšanā izturīgā mānijā. In; C. Šagass et al. (Red.): Bioloģiskā psihiatrija 1985. Elsevier, Ņujorka, 732-4, 1986.
Bermans, Ē. un Wolpert, E.A.: Neiztrūkstoša mānijas-depresīvā psihoze ar ātru riteņbraukšanu 18 gadus vecai sievietei, kuru veiksmīgi ārstēja ar elektrokonvulsīvu terapiju. J.N.M.D. 175: 236-239,1987.
Nākamais:Margot Kidder nospiež alternatīvo garīgo veselību
~ visi šokēti! ECT raksti
~ depresijas bibliotēkas raksti
~ visi raksti par depresiju
